Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Введение

Высокая частота диафизарных переломов костей голени, достигающая 17 % от всех переломов опорно-двигательного аппарата [1], требует применения эффективных способов лечения, обеспечивающих максимально возможное восстановление функции поврежденной конечности. В настоящее время, согласно данным публикаций, при внесуставных переломах костей голени применяются различные варианты внутреннего и наружного чрескостного остеосинтеза (ЧКО) [1, 2, 4]. При этом в отношении критериев выбора вида остеосинтеза сохраняются определенные противоречия. В частности, считается, что преимущества ЧКО наиболее полно проявляются при лечении открытых переломов, политравмы, сочетании переломов с повреждениями мягких тканей. Однако есть также сообщения об успешном применении ЧКО именно при «простых» переломах костей голени, причем среди преимуществ, определивших выбор, отмечаются минимальная травматичность, возможность ранней функции и нагрузки [5].

В настоящее время в Украине общие рекомендации для практического здравоохранения по дифференцированному подходу к выбору способа остео­синтеза находятся в стадии разработки. В связи с этим представляет интерес анализ тенденций в отношении такого выбора, отмечающихся в практической работе при оказании специализированной травматологической помощи. Это определило цель настоящей работы — анализ критериев выбора способа остеосинтеза внесуставных переломов костей голени по материалам НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО) Донецкого национального медицинского университета (ДонНМУ) им. М. Горького.

Материалы и методы

Для выполнения поставленной цели проанализированы материалы историй болезни 101 пострадавшего со 102 внесуставными переломами костей голени, лечившихся в период 2005–2009 гг. в клиниках для взрослых НИИТО ДонНМУ им. М. Горького. Критерий включения в исследование — хирургическое лечение по поводу переломов указанной локализации. Критерий исключения — отсутствие данных о результате лечения. Среди пострадавших мужчин было 70 (69,3 %), женщин — 31 (30,7 %). Распределение по возрасту: до 21 года — 6 чел. (5,9 %), от 21 года до 40 лет — 48 чел. (47,5 %), от 41 года до 60 лет — 40 чел. (39,6 %), старше 60 лет — 7 чел. (7,0 %). Среди примененных вариантов остеосинтеза были выделены: наружный чрескостный остеосинтез (применен у 67 пациентов (66,7 %) с 68 переломами), интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (БИОС) (18 чел., 17,6 %), накостный остеосинтез (16 пациентов, 15,7 %). Учитывая существующее классификационное подразделение остео­синтеза на наружный и внутренний, последние 2 способа для наглядности сравнения рассматривались не только по отдельности, но и суммарно, объединенные понятием внутреннего остеосинтеза (34 чел., 33,3 %).

В каждой из групп пациентов, согласно примененному варианту остеосинтеза, изучались: характер перелома (открытый, закрытый), механизм травмы (прямой, непрямой), тип перелома в соответствии с классификацией АО, локализация перелома большеберцовой кости (проксимальный метафиз, диафиз, дистальный метафиз), наличие иных повреждений (политравмы). Достоверность различий определялась с применением общепринятых методов вариационной статистики (различия считали достоверными при p < 0,05).

Результаты и их обсуждение

Сравнительный анализ выделенных групп пациентов по перечисленным выше показателям позволил выявить ряд различий, существенных, по нашему мнению, для понимания причин выбора того или иного варианта остеосинтеза с учетом конкретных условий клинической ситуации. В табл. 1 приведен ряд показателей, в известной степени характеризующих тяжесть полученного повреждения.

При анализе данных табл. 1 обращает на себя внимание достоверное превышение процента пострадавших с политравмой и с прямым механизмом травмы в группе пациентов, леченных методом ЧКО, по сравнению с группой внутреннего остеосинтеза. Аналогичное соотношение наблюдается и при сравнении ЧКО с каждым из отдельно взятых видов внутреннего остеосинтеза. Выбор ЧКО при политравме можно объяснить его минимальной инвазивностью в сравнении с другими вариантами, что позволяло выполнять ЧКО даже при тяжелом состоянии пострадавших (в том числе двухэтапно, в виде стабилизационной схемы в экстренном порядке с последующим доведением аппарата до полной схемы). Что касается механизма травмы, то здесь можно предположить, что выбор ЧКО был обусловлен наличием механической травмы и быстрым развитием трофических расстройств со стороны мягких тканей (инфицированные ссадины, эпидермальные пузыри и др.), что делало небезопасным осуществление открытого хирургического доступа. Предпочтительной становилась внеочаговая фиксация с проведением элементов связи аппарата с костью через неповрежденные мягкие ткани.

Процент пострадавших с открытыми переломами также выше в группе ЧКО, что было ожидаемым и в целом соответствует существующим в отечественной травматологии взглядам на выбор способа лечения открытых переломов.

Достаточно характерные моменты были выявлены и в использовании вариантов остеосинтеза при различных типах переломов по классификации АО (табл. 2).

Данные табл. 2 довольно четко определяют тенденцию к применению преимущественно ЧКО при более тяжелых типах переломов. Так, при лечении 16 переломов типа С ЧКО был применен в 15 случаях (93,8 %). Если в группе ЧКО переломы типа С составили 22,1 % наблюдений, переломы типа В — 28,0 %, а типа А — 49,9 %, то интрамедуллярный блокируемый остеосинтез применялся в основном при переломах типа А (88,8 %). Накостный остеосинтез также применялся преимущественно при переломах типа А (около 75 %), причем при переломах типа В и С он, как правило, использовался при небольшой длине одного из фрагментов (в верхней или нижней трети голени).

Определенные тенденции выявлены и в отношении выбора вида остеосинтеза при различной локализации перелома на протяжении большеберцовой кости. Так, в изученный период все 18 наблюдений применения БИОС относятся к переломам большеберцовой кости в средней трети. Из 16 случаев применения накостного остеосинтеза в 9 наблюдениях (56,2 %) он был использован при переломах проксимального или дистального метадиафизарных отделов.

Выявленные факты могут иметь следующее объяснение. Стандартный блокируемый интрамедуллярный остеосинтез в наибольшей степени адаптирован к переломам, близким к поперечным. Наличие короткого фрагмента (особенно дистального) несколько усложняет подбор размера конструкции. Это способствовало тому, что при переломах в метафизарной области из вариантов внутреннего остеосинтеза предпочтение отдавалось современным накостным фиксаторам.

Выбор ЧКО при тяжелых классификационных типах переломов определялся как тем, что эти переломы чаще вызывались высокоэнергетичной травмой и сопровождались повреждениями и трофическими расстройствами мягких тканей, так и тем, что стабильность связи аппарата с костью была обусловлена прежде всего прочностью связи аппарата с костью стандартных метафизарных «баз», которая мало зависит от типа перелома и его локализации на протяжении диафиза. Последний фактор определял также возможность более равномерного распределения применения ЧКО при различных уровнях внесуставных переломов большеберцовой кости.

Наконец, следует обратить внимание и на сроки, прошедшие от момента травмы до выполнения вмешательства (табл. 3).

Из изученных вариантов остеосинтеза именно чрескостный наиболее часто применялся в течение первых суток после травмы (67,7 %), то есть собственно в ургентном порядке. Это было обусловлено, во-первых, минимальной травматичностью, что не требовало продолжительной подготовки пострадавшего к остеосинтезу даже в условиях политравмы. Кроме того, следует принять во внимание, что комплект стандартного аппарата внешней фиксации допускает коррекцию компоновки модуля даже в ходе остеосинтеза. В отличие от этого при выполнении внутреннего остеосинтеза требования к состоянию пациента и его подготовке к вмешательству, как правило, выше, а сама погружная конструкция требует точного подбора по размерам еще на стадии предоперационного планирования. Вследствие этого большинство вмешательств по внутреннему остеосинтезу (табл. 3) выполнялись начиная со 2-х суток после травмы в плановом порядке. Таким образом, при наличии показаний к остеосинтезу в ургентном порядке (открытые переломы, политравма и т.п.) наиболее частой операцией был именно ЧКО.

Выводы

Полученные результаты проведенного ретроспективного анализа позволили сделать следующие выводы относительно критериев выбора варианта остеосинтеза при переломах костей голени.

1. Тенденция к преимущественному применению ЧКО отмечается в случае необходимости ургентного вмешательства, при открытых переломах и политравме. Данный метод в изученной группе пострадавших был основным при переломах типа В и С по классификации АО (93,8 % переломов типа С и 79,2 % переломов типа В были оперированы методом ЧКО).

2. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез применялся при закрытых переломах средней трети большеберцовой кости, преимущественно при изолированной травме (83,3 % наблюдений), наиболее часто — при переломах типа А (88,8 %).

3. Накостный остеосинтез использовался при изолированных, как правило, закрытых переломах, преимущественно (56,2 %) при повреждении метафизарных отделов, в 93,7 % наблюдений — при переломах типа А и В по классификации АО.

4. Считаем, что выявленные тенденции к выбору варианта остеосинтеза при внесуставных переломах костей голени целесообразно учитывать при разработке дифференцированного подхода к определению тактики лечения переломов костей данной локализации.