Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Введение

Лечение процессов нарушения регенерации костей остается актуальным и по сей день. Одними из наиболее частых и представляющих серьезную проблему в лечении являются ложные суставы и несросшиеся переломы длинных костей [4, 5, 11]. Частота возникновения указанных ослож­нений при переломах костей голени достигает 23,2 %, а при открытых переломах — 27,0 % [4]. Известно достаточно много методов консервативного и хирургического лечения расстройств репаративного остеогенеза, каждый из которых может быть выбором практикующего врача, но общепринятого, признанного на международном уровне подхода к решению этой проблемы не существует [13–15]. В последние годы отмечен повышенный интерес к данной проблеме в связи с появлением новых современных методов лечения ортопедо-травматологических больных. К их числу относится и блокируемый интрамедуллярный остеосинтез длинных костей [3, 4, 11, 12, 15]. Несмотря на множество вариантов металлоконструкций и способов их применения, к сожалению, и в этих случаях наблюдаются осложнения в виде замедленной консолидации и образования ложных суставов [3, 13].

Цель исследования. Целью настоящего исследования является обобщение и анализ результатов применения блокируемых фиксаторов системы Блискунова при лечении ложных суставов и несросшихся переломов большеберцовой кости в клиниках г. Симферополя (АР Крым, Украина) в период с 2002 по 2011 год, а также комплекса мер по нормализации процесса сращения переломов.

Материалы и методы

За указанный период времени под нашим наблюдением находилось 96 пациентов с расстройствами репаративного остеогенеза при переломах костей голени, у 72 из них прослежены отдаленные результаты лечения. Разделение по полу: 61 мужчина и 11 женщин, по возрасту: от 18 до 69 лет. Все оперативные вмешательства проводились с применением блокируемых фиксаторов Блискунова, изготовленных из титанового сплава ВТ-16 [1, 2, 8, 16]. Хирургическая технология имплантации после индивидуального подбора фиксаторов заключалась в подготовке костномозгового канала (рассверливание гибкими риммерами), введении стержня при помощи специального кондукторного устройства, дистальном и проксимальном его блокировании без использования рентген-навигационного оборудования. Причем дистальное блокирование осуществлялось через резьбовые отверстия в стержне винтами М5, что предотвращало их миграцию и способствовало прочности фиксации на весь период лечения до наступления консолидации. По поводу ложного сустава оперированы 48 (66,6 %) больных, несросшихся переломов — 24 (33,3 %). Из общего числа пациентов 12 (16,6 %) оперированы после констатации несостоятельности фиксаторов, примененных ранее (пластины, винты, интрамедуллярные стержни). В качестве мер, призванных стимулировать процессы остеорепарации, нами применялась свободная костная аутопластика — у 32 (44,4 %) пациентов, декортикация области ложного сустава по Ситенко и тоннелизация по Беку — Феербаху — в 51 (70,8 %) случае. Динамизация системы путем удаления дистальных или проксимального винтов произведена в 2 (2,7 %) случаях. Четыре пациента (5,5 %) оперированы нами повторно в связи с отсутствием признаков консолидации в сроки от 3 до 9 месяцев.

Комплекс предоперационного обследования включал: исследование венозного и артериального кровообращения поврежденной конечности (методом ультразвуковой допплерографии), анализ в динамике рентгенограмм высокого разрешения, выполненных на цифровом рентгеновском аппарате Symphonia Vision (Италия), остеосцинтиграфию, биохимическое исследование крови пациентов (маркеры метаболизма коллагена и минерального обмена костной ткани). В процессе исследования у 65 (90,2 %) пациентов выявлены признаки нарушения кровообращения в поврежденном сегменте конечности: затруднения венозного оттока, несостоятельность клапанного аппарата — у 55 (76,3 %), изменения артерий голени (сужение просвета, окклюзия артерий нижней трети голени и стопы) — у 19 (26,3 %). Аномалия развития артериального русла голеней обнаружена у 2 пациентов (23 и 18 лет). Облитерирующие заболевания нижних конечностей выявлены у 12 пациентов (11 мужчин в возрасте от 38 до 69 лет и 1 женщина 65 лет). Остеопороз отмечен у 58 (80,5 %) больных: локальный — в 32 (55,1 %) случаях, системный — в 26 (44,8 %). Системным остеопорозом страдали пациенты пожилого возраста (старше 55 лет), у 1 больной (51 года) диагностирован глюкокортикоидиндуцированный остеопороз. При выявлении патологических изменений в процессе обследования на первом, подготовительном этапе производилось медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, после чего выполнялись оперативные вмешательства.

Результаты и их обсуждение

Таким образом, при лечении пациентов с расстройствами репаративного остеогенеза при переломах костей голени методом блокируемого интрамедуллярного остео­синтеза фиксаторами системы Блискунова получены результаты, оцениваемые нами как хорошие — в случае консолидации с полным восстановлением функции конечности; как удовлетворительные — в случае наличия последствий в виде незначительного (1–2 см) укорочения голени, контрактур смежных суставов, не препятствующих передвижению и социальной адаптации, преходящих явлений венозной недостаточности; как неудовлетворительные — в случае развития костно-гнойных осложнений, излома фиксаторов, несращения и необходимости повторного оперативного вмешательства. Внешняя иммобилизация на срок до 1 мес. после остеосинтеза применялась у 4 (5,5 %) пациентов с костной аутопластикой. Лечебная физкультура, изометрическая гимнастика начинались через сутки после операции, ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную конечность разрешали через 5–8 дней, полная нагрузка осуществлялась на 20–30-й день. Результаты лечения представлены в табл. 1.

Сращение после вмешательства по поводу ложных суставов и несросшихся переломов с полным восстановлением функции конечности достигнуто в 59 (81,9 %) случаях (хорошие результаты). Удовлетворительные — в 7 (9,7 %). Неудовлетворительные результаты выявлены у 6 (8,3 %) больных, из них 4 пациентам выполнена повторная операция в виде декортикации большеберцовой кости по Ситенко (2 случая) и дополненная костной аутопластикой (2 случая). В итоге во всех 4 случаях получено сращение. В 2 случаях наблюдался излом фиксатора в области дистальных блокирующих винтов, связанный с нарушением пациентами ортопедического режима (из них в одном случае сращение наступило после иммобилизации сегмента, в другом — произведена замена фиксатора с костной аутопластикой). Инфекционные осложнения в виде поверхностного нагноения и краевого некроза послеоперационной раны в области повреждения отмечены у 3 пациентов, заживление происходило вторичным натяжением без тяжелых последствий. Во всех случаях применялся статический вариант фиксации, динамизация в сроки 6–8 недель произведена в 2 случаях.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали препараты, улучшающие микроциркуляцию и тканевый обмен (трентал, актовегин, вазапростан), противоотечные препараты и венотоники (L-лизина эсцинат, детралекс, троксевазин), препараты, обладающие антиоксидантной активностью (диалипон), сбалансированные минерально-витаминные комплексы. Пациентам старше 50 лет или с выраженным локальным остеопорозом через 2 недели после операции назначали антирезорбтивную терапию (миакальцик, фасомакс, бивалос, акласта). Двум пациентам (62 и 69 лет) применяли анаболические стероиды (ретаболил). Всем пациентам в сроки от 3 до 6 мес. рекомендовалось санаторно-курортное лечение в условиях крымских специализированных физиотерапевтических учреждений.

Комплекс мероприятий, в основе которого лежит оперативное лечение пациентов с расстройствами остеорепарации, позволил нам достичь преимущественно хороших клинических результатов. Мы продолжаем совершенствовать блокируемые фиксаторы Блискунова. На их основе разработан и внедряется в практику фиксатор для большеберцовой кости с возможностью коррекции вальгусной или варусной деформации голени [7, 10], предложен реверсивный фиксатор с возможностью режима использования как для компрессии, так и для дистракции, совершенствуются кондукторные устройства. Расширение сферы применения фиксаторов, разработка новых хирургических технологий их имплантации позволит значительно улучшить уровень оказания помощи больным с расстройствами репаративного остеогенеза [6–10].

Выводы

1. Фиксаторы Блискунова отвечают всем современным требованиям, которые предъявляются к металлоконструкциям, применяемым при оперативном лечении переломов, ложных суставов и несросшихся переломов большеберцовой кости, и позволяют достичь хороших клинических результатов. Относительная простота конструкции, отсутствие необходимости использования рентген-навигационного оборудования во время операции позволяют рекомендовать блокируемые фиксаторы системы Блискунова к широкому клиническому применению.

2. Комплексный подход к проблеме лечения пациентов с расстройствами репаративного остеогенеза, предоперационное планирование вмешательства, коррекция расстройств кровообращения в травмированной конечности перед операцией, рациональная медикаментозная терапия, возможность ранней функциональной нагрузки значительно увеличивают процент положительных результатов лечения.