Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

Антиальдостероновый эффект торасемида интересен как с позиции достижения более строгого контроля артериального давления (АД), так и в отношении торможения прогрессирования поражения органов­мишеней, во многом опосредуемого именно избытком альдостерона. У здоровых людей альдостерон не является ведущим регулятором задержки натрия: его действие определяет не более 10 % реабсорбции натрия. Тем не менее в условиях стойкой гиперактивации ренин­ангиотензин­альдостероновой системы, например, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек на стадии стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), нефротическом синдроме значение альдостерона как фактора, обусловливающего задержку натрия, драматически возрастает.

Избыточная продукция альдостерона всегда обусловливает значительное увеличение темпа ремоделирования органов­мишеней.

Стойкое повышение сывороточной концентрации альдостерона сопряжено не только с более выраженным ремоделированием органов­мишеней, но и с заметным ухудшением прогноза пациентов за счет увеличения вероятности осложнений, прежде всего сердечно­сосудистых.

Кроме того, альдостерон индуцирует нарушения функции эндотелия, в первую очередь эндотелийзависимую вазодилатацию, за счет блокады эндотелиальной NO­синтазы и снижения сродства эндотелиоцитов к образовавшемуся NO. Альдостерон также потенцирует нежелательные последствия гиперактивации симпатической нервной системы, увеличивая захват катехоламинов клетками­мишенями, например кардиомиоцитами, и одновременно угнетая функцию парасимпатической нервной системы, в частности, ее участие в реализации барорефлекса.

В настоящее время способность проявлять антагонизм к альдо­стероновым рецепторам подтверждена у одного из петлевых диуретиков — торасемида.

Наличие свойств антагониста альдостерона у торасемида удалось продемонстрировать в ряде клинических работ. Так, M. Yamato и соавт. (2003) показали достоверное увеличение концентрации альдостерона в сыворотке крови больных с ХСН II–III функционального класса (NYHA), регистрируемое под действием торасемида, но не фуросемида.

По данным K. Harada и соавт. (2009), 3­месячное лечение торасемидом больных с ХСН приводило в отличие от азосемида (который получали представители контрольной группы) к достоверному уменьшению систолической нагрузки на левый желудочек. Кроме того, торасемид не обусловливал рост плазменной концентрации норадреналина — одного из главных медиаторов симпатической нервной системы, в то время как при применении азосемида наблюдалось достоверное увеличение этого показателя. Таким образом, торасемид в отличие от большинства других петлевых диуретиков не усугубляет нежелательную у пациентов с ХСН и/или стойким снижением СКФ гиперактивацию симпатической нервной системы.

B. Lopez с соавт. (2004) выявили достоверное уменьшение экспрессии проколлагена I типа и коллагена I типа в группе, принимавшей торасемид при ХСН II–IV функционального класса (NYHA). При этом прием фуросемида не влиял на синтез коллагена.

Устранение тканевых эффектов альдостерона, очевидно, во многом позволяет объяснить положительное влияние торасемида на долгосрочный прогноз больных с ХСН и его способность уменьшать выраженность миокардиального ремоделирования.

Имеющиеся у торасемида свойства антагониста альдостерона могут дополнительно обосновать его включение в состав комбинаций антигипертензивных препаратов, содержащих ингибиторы АПФ. Доказано, что на фоне постоянного приема ингибиторов АПФ у половины больных с артериальной гипертензией (АГ) может наблюдаться явление «ускользания» альдостерона, при котором концентрация альдостерона в условиях блокады АПФ не снижается, а остается стабильной, и, следовательно, альдостерон может реализовывать свои негативные тканевые эффекты. Более того, этот феномен удается обнаружить почти у 50 % тех пациентов с АГ, у которых устранение действия альдостерона на ткани­мишени играет особую роль (например, при гипертрофии левого желудочка — ГЛЖ). В связи с этим добавление торасемида к ингибиторам АПФ может способствовать более эффективному предупреждению реализации фиброгенных и пролиферативных эффектов альдостерона.

Антиальдостероновым эффектом, по­видимому, не в меньшей степени, чем натрийуретическим действием, можно объяснить большую по сравнению с другими диуретиками способность торасемида уменьшать выраженность гипертрофии левого желудочка у больных с АГ. Достижение стабилизации и, по возможности, регресса гипертрофии левого желудочка у больных с АГ принципиально важно с точки зрения улучшения долгосрочного прогноза. Включение в схемы комбинированной антигипертензивной терапии торасемида может способствовать регрессу ГЛЖ.

Следует специально подчеркнуть, что, ориентируясь на данные проспективных эпидемиологических исследований, например исследования Framingham Offspring, важно установить, что прирост сывороточной концентрации альдостерона уже на одно стандартное отклонение представляет собой независимую детерминанту стойкого повышения АД. Наличие гиперальдостеронизма, особенно гипокалиемического, при АГ всегда сопряжено с более выраженным поражением органов­мишеней и большей частотой ассоциированных клинических состояний — цереброваскулярных заболеваний, ХСН, ишемической болезни сердца (E. Born­Frontsberg et al., 2009). Неконтролируемая и истинно резистентная АГ нередко бывают связаны с гиперпродукцией альдостерона. В связи с этим включение в схемы комбинированной антигипертензивной терапии, применяемой у этой категории пациентов, спиронолактона, как правило, позволяет добиться достоверного снижения АД. Вместе с тем применение спиронолактона в достаточных дозах опасно с точки зрения нежелательных побочных реакций. Поэтому назначение торасемида можно рассматривать как альтернативу применению спиронолактона в ситуациях, когда предполагают связь АГ с гиперпродукцией альдостерона, но первичного гиперальдостеронизма диагностировать не удалось, а также у всех больных, у которых АД не отвечает на полнодозовые комбинации из двух и тем более трех антигипертензивных препаратов. Назначение торасемида этим больным полностью согласуется с общепринятыми сегодня представлениями, предполагающими максимально активное применение диуретиков при резистентной и неконтролируемой АГ. При этом, как показало исследование PULPRES (A. Сосa, 2002), торасемид уже в небольших (5–10 мг/сут), так называемых «недиуретических» дозах может контролировать ключевые параметры риска у больных с АГ, в частности пульсовое АД.

В отличие от других петлевых диуретиков торасемид не обусловливает заметного прироста числа микций, что делает его удобным для постоянного приема пациентами. Продемонстрировано, что торасемид позволяет добиться достоверного снижения АД, и этот его эффект сохраняется в течение 24 ч, что подтверждается результатами амбулаторного мониторирования АД (A. Roca­Cusachs et al., 2008).

Таким образом, антиальдостероновое действие позволяет рассматривать именно торасемид как самостоятельный антигипертензивный препарат, который может быть использован в комбинациях, в первую очередь у пациентов с тенденцией к гиперпродукции альдостерона. К таковым относятся больные с АГ высокого и очень высокого риска, а также те, у кого АГ не поддается лечению стандартными терапевтическими схемами.

Подготовила Наталия Куприненко

по материалам статьи: Фомин В.В. Антиальдостероновое

действие торасемида: случайность или необходимость? 

РМЖ, 2012, № 14, с. 693­697