Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

Продолжение.

Начало в № 1–2 (442–443), 2013

6.2.2.3. Опыт хирурга

Успешный исход и более низкая частота осложнений при любой процедуре значительным образом определяются опытом хирурга и учреждения, в котором он работает, в том числе количеством проведенных процедур. Что касается ГКМП, заболевание это достаточно неоднородное по своей природе и относительно нечасто встречается в общей кардиологической практике, что составляет основную проблему. Как и для «Обновленных объединенных рекомендаций Американского общества кардиологии (American College of Cardiology Foundation, ACCF) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) по ведению пациентов с пороками клапанов сердца 2008 г.» касательно ожидаемых исходов оперативного вмешательства для отдельно взятых центров, хирургов и кардиохирургов, рассматривающих возможность применения процедур по восстановлению митрального клапана [304], будет обоснованным продемонстрировать успешные результаты и безопасность выполнения подобных процедур. Несмотря на трудность определения точного объема случаев или совокупного опыта выполнения таких процедур, позволяющих, собственно, выполнять данные процедуры специалисту, по крайней мере одно исследование предполагает, что кривая изучения инвазивной терапии при ГКМП может потребовать выполнения не менее 40 процедур [272]. Согласно общему мнению Комитета авторов, подготовивших данное руководство, рекомендовано, чтобы опыт хирурга составлял не менее 20 выполненных процедур или же хирург принимал участие в программе ведения пациентов с ГКМП, в рамках которой было выполнено не менее 50 процедур. Кроме того, учитывая данные, полученные из специализированных центров, хирурги и учреждения должны стремиться достигать уровня смертности < 1 % и уровня значительных осложнений < 3 %, при этом эффективность процедур должна определяться улучшением гемодинамических показателей и симптоматического статуса пациента. Наилучшим образом это достигается в рамках систематических программ, посвященных многопрофильному и долгосрочному ведению пациентов с ГКМП.

6.2.2.4. Хирургическое вмешательство

В настоящее время наиболее приемлемым методом лечения большинства пациентов с ГКМП, сопровождающейся тяжелой симптоматикой и отсутствием ответа на медикаментозную терапию, считается транс­аортальная септальная миэктомия (рис. 3) [276, 291, 305–313]. Достижения хирургии, значительно улучшившиеся за последние годы, ограничиваются относительно малым количеством центров, имеющих обширный опыт и специализацию в лечении пациентов с ГКМП [288, 314]. В настоящее время используются обе традиционные процедуры миэктомии: процедура по Морроу с разрезом приблизительно 3 см в длину [309] и расширенная миэктомия (разрез составляет приблизительно 7 см) [288, 314].

Трансаортальный подход остается основным вариантом выполнения процедуры. Искусственное устранение градиентов выносящего тракта ЛЖ и митральной регургитации обычно достигается иссечением мышцы, что приводит к физическому расширению выносящего тракта и прерыванию ПСД митрального клапана, с которым связан градиент давления выносящего тракта [315]. Миэктомия межжелудочковой перегородки в настоящее время называется расширенной миэктомией. Данный термин объясняется тем, что разрез мышцы более широкий, он распространяется и на желудочек (в сторону верхушки), эффективно расширяя углубление в среднем отделе желудочка. В результате разрез при миэктомии осуществляется напротив боковой части передней створки (во избежание нарушения проводимости), хорды и обеих папиллярных мышц. Кроме того, еще выполняется и разрез мышцы вдоль левой боковой свободной стенки (также являющейся частью ВТЛЖ), что значительно расширяет процедуру миэктомии, первоначально описанную Морроу и др. около 50 лет назад [309].

Трансаортальный подход остается основным вариантом выполнения процедуры. Искусственное устранение градиентов выносящего тракта ЛЖ и митральной регургитации обычно достигается иссечением мышцы, что приводит к физическому расширению выносящего тракта и прерыванию ПСД митрального клапана, с которым связан градиент давления выносящего тракта [315]. В некоторых случаях хирурги также одновременно выполняли восстановление митрального клапана (особенно при удлинении передней створки). Данная процедура по восстановлению клапана обычно включает уменьшение высоты передней створки клапана. Однако остаточная митральная регургитация клапана после адекватной септальной миэктомии почти всегда вызвана внутренней патологией митрального клапана (разрыв хорды, миксоматозная дегенерация с пролапсом или кольцевое расширение), которая может быть откорректирована прямым восстановлением клапана. Наконец, гипертрофированные и неправильно расположенные папиллярные мышцы также могут способствовать остаточной обструкции. Данная патология эффективно лечится иссечением гипертрофированных папиллярных мышц (при этом срезаются сосочковые мышцы со свободной стенки желудочка) и, в определенных случаях, корректировкой положения одних папиллярных мышц путем сближающего шва к смежной папиллярный мышце.

Тканевой образец, полученный во время миэктомии, необходимо отправлять на патологоанатомическое исследование не только с целью гистопатологического подтверждения наличия ГКМП, но и для специального окрашивания с целью исключения болезней депонирования, которые могут имитировать ГКМП [31].

6.2.2.4.1. Выбор пациентов

Необходимо подчеркнуть, что субъективная оценка клиницистами риска операции часто приводит к его переоценке, что ведет к отказу от эффективных методов лечения у пациентов, соответствующих определенным критериям, позволяющим провести вмешательство, в пользу менее эффективных методов лечения или методов лечения, доказательная база эффективности которых недостаточна [316]. У пациентов с предельно высоким риском оперативного вмешательства, обусловленного тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также возрастом, использование объективных инструментов для оценки риска с учетом опыта конкретного учреждения позволяет осуществить пере­оценку риска предстоящего вмешательства, который на самом деле может оказаться ниже исходного.

6.2.2.4.2. Результаты

Ранние результаты. На основании опыта и данных, полученных из многочисленных центров во всем мире за последние четыре десятилетия [276, 291, 305, 307, 308, 310, 311], септальная миэктомия считается самым эффективным методом, имеющим достаточную доказательную базу и позволяющим предотвратить развитие сердечной недостаточности путем устранения обструкции (и улучшения митральной регургитации) в покое с восстановлением функциональных возможностей и приемлемого качества жизни в любом возрасте, превышая эффективность длительного применения кардиостимулирующих препаратов [10, 175]. Данный положительный эффект был продемонстрирован при субъективной оценке собственного анамнеза болезни пациентами и объективной оценки пациентов, определившей увеличение времени нахождения пациента на беговой дорожке, максимальной рабочей нагрузки, максимального потребления кислорода и увеличения потребности миокарда в кислороде, увеличения метаболизма и коронарного кровотока [10, 273, 294].

Снижение градиента выносящего тракта ЛЖ при миэктомии приводит к уменьшению толщины базальной части перегородки с последующим расширением области ВТЛЖ (и перенаправлением прямого кровотока с потерей сопротивления и эффектом Вентури (Venturi) на митральный клапан) [317] и впоследствии устранением ПСД и контакта митрального клапана с межжелудочковой перегородкой [314, 318, 319]. Митральная регургитация также, как правило, может быть устранена без необходимости дополнительного вмешательства на митральном клапане [148]. После миэктомии размер ЛП и, возможно, долгосрочный риск ФП уменьшаются [155], а также нормализуется давление ЛЖ (и напряжение стенок) [10, 61, 148, 317, 320]. Таким образом, обструктивная ГКМП является механически обратимой формой сердечной недостаточности при условии применения хирургических методов лечения. В настоящее время в специализированных центрах риск оперативного вмеша­тельства достаточно низкий и составляет < 1 % [175].

Поздние результаты. Уменьшение обструкции выносящего тракта с помощью септальной миэктомии также позволяет увеличивать продолжительность жизни пациентов с ГКМП [61]. Несмотря на отсутствие данных РКИ, в которых бы исследовалась эффективность миэктомии, в нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что в результате миэктомии значительно увеличивалась долгосрочная выживаемость, подобная таковой в общей популяции. После септальной миэктомии долгосрочная актуриальная выжива­емость пациентов составила 99, 98 и 95 % в течение 1, 5 и 10 лет соответственно (с учетом смертности, связанной с ГКМП). Данные показатели выживаемости не отличались от ожидаемых в отобранной общей американской популяции и превышали таковые, достигнутые пациентами с обструктивной ГКМП, которым проводилась хирургическая миэктомия [61]. Таким же образом частота возникновения ВСС или требуемого разряда ИКД после миэктомии очень низкая (< 0,9 %) [61, 321, 322]. Тем не менее необходимо помнить о том, что хирургическая миэктомия не избавляет от необходимости оценки риска ВСС и рассмотрения вопроса об установке ИКД индивидуально для каждого пациента со значительным риском.

6.2.2.4.3. Осложнения

Осложнения после миэктомии возникают редко при условии, что процедуру выполняют в специализированном центре [315]. Риск полной атриовентрикулярной блокады при миэктомии составляет приблизительно 2 % (выше у пациентов с ранее существовавшей блокадой правой ножки пучка Гиса), однако риск намного выше при миэктомии у пациентов с ранее выполненной этаноловой абляцией межжелудочковой перегородки (50–85 %) [323]. Ятрогенный дефект межжелудочковой перегородки возникает у < 1 % пациентов. Наконец, риск повреждения аортального клапана или митрального клапана также низкий (< 1 %), особенно при условии, что миэктомия выполняется опытным хирургом.

6.2.2.4.4. Патология митрального клапана и другие анатомические изменения

Патологию митрального клапана и подклапанного аппарата (включая патологическое движение передне­боковых папиллярных мышц в переднюю створку митрального клапана и удлинение створок митрального клапана) [80, 324] можно выявить до оперативного вмешательства с помощью ТТЭ или ЧПЭ, а во время операции — откорректировать с помощью модифицированного восстановления митрального клапана или методом расширенной миэктомии без необходимости замены митрального клапана. Действительно, превосходные ранние и поздние результаты расширенной миэктомии при лечении обструктивной ГКМП привели к тому, что необходимость в замене митрального клапана возникает чрезвычайно редко [315]. Ассоциированное дегенеративное заболевание митрального клапана (имеются в виду пролапс, разрыв хорды) может быть откорректировано восстановлением митрального клапана одновременно с выполнением миэктомии. По­видимому, с целью предотвращения последующего развития ПСД следует пересмотреть методику восстановления митрального клапана при ГКМП [325].

В случаях, если терапия, направленная на уменьшение толщины септальной перегородки, считается небезопасной или неэффективной, протезирование митрального клапана у пациентов с обструкцией выполняется редко. Для увеличения риска ятрогенного дефекта межжелудочковой перегородки, обусловленного чрезмерной резекцией мышц или остаточной обструкцией выносящего тракта после оперативного вмешательства при недостаточной резекции довольно незначительного утолщения базального участка перегородки (< 16 мм). У некоторых пациентов эффективным методом лечения может быть протезирование митрального клапана [326, 327].

6.2.2.5. Этаноловая септальная абляция

Впервые проведенная в 1995 г. [282] этаноловая септальная абляция представляет собой чрескожное транскоронарное введение чистого этанола с целью провоцирования локализованного инфаркта в базальных отделах межжелудочковой перегородки в месте контакта передней створки митрального клапана, таким образом уменьшая градиент давления в выносящем тракте и связанную с ним митральную регургитацию, а также улучшая исходы миэктомии. Метод был разработан в качестве альтернативы хирургической септальной миэктомии, он особенно эффективен при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства, а также у пациентов, которые не соответствуют критериям их зачисления в кандидаты на хирургическое вмешательство [279]. С момента разработки этаноловая септальная абляция была успешно проведена большому числу пациентов [153].

После измерения градиента давления в выносящем тракте в покое и после провокации в правый желудочек помещается временный стимулятор, при этом учитывается риск полной атриовентрикулярной блокады сердца во время операции [328–330]. Используя инструменты для стандартной ангиопластики на фоне антикоагулянтной терапии, проводник и баллон для коронарной ангиопластики вводят в септальную артерию, снабжающую интересующий участок миокарда. С помощью контрастной ангиографии септальной артерии, осуществляемой через центральную полость баллона с одновременным эхокардиографическим контролем [331, 332] подтверждается достижение исключительно интересуемого участка миокарда. Контролированно вводится около 1–3 мл этанола [151, 333–335]. Одновременное выполнение контрастной эхокардиографии миокарда позволяет ограничить число ветвей миокарда, в которые вводится этанол, а также повысить процент успешных исходов, снизить высвобождение сердечных биомаркеров и необходимость в кардиостимуляции [331–333, 336]. Важно, чтобы баллон раздулся, а введение контраста продемонстрировало отсутствие экстравазации контрастного вещества в ни­сходящую левую дистальную переднюю коронарную артерию. Контрастирование других областей (папиллярных мышц, свободной стенки) указывает на коллатеральную циркуляцию из септальной артерии — в таких случаях этанол вводить нельзя. Снижение градиентов в покое и при провокации обычно наблюдается сразу же после процедуры (в результате «оглушения»), а коррекция может определяться как продолжительное или переменное снижение градиента в течение первых 3 месяцев после процедуры. Контроль пациентов на предмет аритмии и нарушений проводимости осуществляется в палате интенсивной терапии в течение 24–48 часов; при полной атриовентрикулярной блокаде или блокаде высокой степени на 3–4 дня может потребоваться имплантация постоянного кардиостимулятора.

6.2.2.5.1. Отбор пациентов

Проведение этаноловой септальной абляции является более предпочтительным для пациентов, поскольку не требуется выполнение хирургического разреза и общая анестезия, пациент испытывает меньший дискомфорт, короче период восстановления. Эффективность этаноловой септальной абляции у пожилых пациентов сходна с эффективностью у других пациентов [277, 337]. Поскольку послеоперационный риск и риск осложнений оперативных вмешательств на серд­це с возрастом увеличиваются, абляция может быть предпочтительной для пожилых пациентов, у которых операционный риск повышен в связи с осложнениями. Этаноловая септальная абляция не рекомендуется к проведению у детей.

С другой стороны, данных, касающихся длительного последующего наблюдения, больше имеется для септальной миэктомии, чем для септальной абляции, что свидетельствует в пользу отбора пациентов для проведения любой из процедур по иссечению межжелудочковой перегородки. Вероятность необходимости имплантации постоянного кардиостимулятора в 4–5 раз выше после проведения септальной абляции в сравнении с септальной миэктомией. Клиническое улучшение, а также улучшение гемодинамических показателей достигается сразу после реабилитации, следующей за проведением септальной миэктомии, а в случае септальной абляции на это требуется около 3 месяцев, несмотря на то что все же у многих пациентов после процедуры наблюдается выраженное уменьшение симптомов. Более того, септальная абляция является малоэффективной или неэффективной у пациентов со значительной степенью гипертрофии перегородки (30 мм и более). Во время миэктомии имеется возможность коррекции отдельных анатомических нарушений ВТЛЖ и аппарата митрального клапана под контролем непосредственной визуализации, тогда как процедура этаноловой абляции косвенно (и ограниченно) касается участков распространения септальной ветви артерии.

Септальная миэктомия является предпочтительным методом лечения для большинства пациентов с обструктивной ГКМП, у которых наблюдаются тяжелые клинические проявления заболевания, особенно это касается молодых здоровых взрослых пациентов, тогда как септальная абляция является более предпочтительной для пациентов, у которых имеются противопоказания к хирургическому вмешательству, или его проведение связано с высоким риском (особенно для пожилых пациентов) (рис. 3). В определенных случаях для принятия рационального решения относительно тактики лечения данных, сравнивающих этаноловую септальную абляцию и септальную миэктомию, объективно недостаточно. В таких случаях решение о выборе между двумя процедурами может быть принято лишь достаточно информированным пациентом.

6.2.2.5.2. Результаты

Некроз базальных отделов межжелудочковой перегородки [338] вызывает немедленное снижение градиента в результате уменьшения сокращения перегородки у > 90 % пациентов [156, 300, 339–341]. Данный эффект сопровождается изменением ЛЖ в течение 6–12 месяцев: процесс включает ретракцию рубцов и последующее расширение выносящего тракта, связанные с дальнейшим снижением градиента и степени митральной регургитации, регрессированием гипертрофии и улучшением диастолической функции [154, 300, 342–344]. Снижается давление в ЛП, что способствует снижению частоты эпизодов ФП и ослаблению легочной гипертензии [345]. В ходе двух исследований было продемонстрировано, что, как и в случае септальной миэктомии, эффективность септальной абляции у пациентов с градиентами при провокационной пробе сходна с эффективностью септальной абляции у пациентов с градиентами в покое [346, 347]. Имеются сообщения о положительных результатах (снижение функциональных классов сердечной недостаточности и стенокардии, улучшение переносимости физических нагрузок и качества жизни) септальной абляции почти через 5 лет после проведения процедуры [153, 300, 348–351]. Однако, несмотря на все вышесказанное, эффективность процедуры в плане улучшения показателей гемодинамики и уменьшения симптомов заболевания зависит от возможности катетеризировать и иссечь септальную артерию, которая обеспечивает кровообращение в области контакта ПСД и перегородки.

Несмотря на то что РКИ, сравнивавшие бы эффективность миэктомии с этаноловой септальной абляцией, не проводились и их проведение в будущем маловероятно, имеются данные метаанализа (в котором изучались обобщенные итоговые данные, касающиеся исходов процедур), отмечающего сходные гемодинамические и функциональные улучшения в течение 3–5 лет [352–354]. Недостатком данного метаанализа считается отсутствие указания подгрупп пациентов, у которых этаноловая септальная абляция не могла быть расценена как надежная вследствие невозможности иссечения области контакта ПСД­перегородки [355]. Пожилым пациентам, особенно с высоким риском хирургических вмешательств, может быть достаточно выполнения септальной абляции, тогда как молодым пациентам наиболее эффективным считается выполнение миэктомии [62, 279]. Несмотря на различия возрастных групп, которым выполняется миэктомия и септальная абляция (пациенты, которым выполняется септальная абляция, как правило, в среднем на 10 лет старше) [352, 353], уровень 4­летней выживаемости сходен для обеих процедур [62, 278]. Большинство исследований, в которых сравнивались процедуры миэктомии и этаноловой септальной абляции, ограничивались данными одного центра, в котором рандомизация лечебных групп не проводилась.

6.2.2.5.3. Осложнения

Примерно у половины пациентов, которым выполняется этаноловая септальная абляция, во время процедуры наблюдается временная полная атриовентрикулярная блокада [328–330]. На основании имеющихся данных у 10–20 % пациентов наблюдается длительная полная атриовентрикулярная блокада, требующая имплантации постоянного кардиостимулятора [36]. Примерно у 5 % госпитализированных пациентов наблюдаются устойчивые желудочковые тахиаритмии. Частота внутрибольничной смертности достигает 2 % [62, 153, 279, 353]. Учитывая риск повреждения межжелудочковой перегородки, септальную абляцию не следует проводить при толщине перегородки ≤ 15 мм.

Этаноловая септальная абляция, вызывающая трансмуральный инфаркт межжелудочковой перегородки, охватывающий около 10 % общей площади стенки ЛЖ, у определенных пациентов представляет собой альтернативу процедуре миэктомии [53, 296, 356]. Имели место опасения по поводу того, что потенциальная вентрикулярная аритмогенная активность рубца, обусловленного этаноловой абляцией, может повышать риск у пациентов с ГКМП. В нескольких исследованиях у 3–10 % пациентов, имеющих факторы риска ВСС и не имеющих таковых, были зафиксированы эпизоды возникновения устойчивых желудочковых аритмий [332, 349, 357–363] и ВСС после этаноловой абляции [322]. В одноцентровом исследовании (n = 91) у 21 % пациентов наблюдались смертельные исходы внезапного или иного рода, обусловленные заболеванием сердца, удачная реанимация после ВСС и/или регистрировался требуемый разряд ИКД, что составило 4,4 % ежегодных осложнений после проведения абляции [322]. В другом одноцентровом исследовании (n = 89) в течение 5,0 ± 2,3 года последующего наблюдения смертельных исходов, связанных с ВСС, не наблюдалось. Однако в отдельной подгруппе, состоявшей из 42 пациентов с ИКД или постоянным кардиостимулятором с возможностью записи электрокардиограммы, ежегодная частота осложнений (ЖТ, фибрилляции желудочков и/или требуемый разряд ИКД, включая внутрипроцедурные аритмии) составляла 4,9 % в год [362]. Согласно данным другого центра, частота в потребности имплантации ИКД после абляции составила около 2,8 % в год [364]; аналогичные данные представлены в многоцентровом регистре ИКД у пациентов с ГКМП (n = 506) — частота применения ИКД у пациентов после абляции в качестве первичных профилактических мер в 3–4 раза выше в сравнении с остальными пациентами данного регистра (10,3 против 2,6 % в год) [55]. У пациентов с ГКМП и предположительно высоким риском, оправдывающим установку ИКД, ежегодная частота вмешательств по поводу ЖТ/фибрилляции желудочков составляет от 3 до 10 % [55, 360, 364]. Насколько часто данные осложнения связаны с вмешательством или основным заболеванием, остается неясным, однако частота развития устойчивых желудочковых аритмий после процедуры миэктомии крайне низка (0,2–0,9 % в год) [61, 321, 322].

В ходе метаанализа различий в среднесрочной частоте ВСС и общей смертности после септальной абляции и миэктомии выявлено не было [352, 365]. Поскольку достоверные доказательства того, что рубец, обусловленный абляцией, способен или не способен повышать долгосрочный риск ВСС в целом в данной популяции пациентов, отсутствуют, ответ на этот вопрос требует обширных исследований последующего наблюдения с включением более крупных когорт пациентов [53, 357].

6.2.2.6. Рекомендации: кардиостимуляция

Класс IIа

1. Для пациентов с ГКМП, которым двухкамерные аппараты были установлены по иным показаниям, с целью ослабления симптомов обструкции ВТЛЖ целесообразно рассмотреть возможность пробной двухкамерной предсердно­желудочковой стимуляции (начиная с верхушки правого желудочка) [292, 294, 295, 366] (уровень достоверности В).

Класс IIb

1. У пациентов с обструктивной формой ГКМП (которые условно являются оптимальными кандидатами на процедуру иссечения межжелудочковой перегородки) и выраженной симптоматикой, не поддающейся лечению, следует рассматривать возможность постоянной кардиостимуляции [283, 292, 294, 366] (уровень достоверности В).

Класс III: отсутствие эффективности

1. У пациентов с ГКМП при отсутствии симптомов заболевания или при контроле симптомов с помощью лекарственных средств имплантацию постоянного кардиостимулятора с целью снижения градиента проводить не следует [283, 284, 367] (уровень достоверности С).

2. У пациентов с ГКМП (которые являются кандидатами на иссечение межжелудочковой перегородки), признаками обструкции ВТЛЖ и выраженной симптоматикой, не поддающейся лечению медикаментозными средствами, имплантацию постоянного кардиостимулятора в качестве терапии первой линии с целью купирования симптомов проводить не следует [283, 284, 367] (уровень достоверности С).

Имплантация двухкамерных кардиостимуляторов была предложена в качестве альтернативного метода лечения пациентов с тяжелой обструктивной ГКМП и выраженной симптоматикой заболевания [369–371]. У ряда пациентов стимуляция верхушки правого желудочка с сохранением атриовентрикулярного ритма приводит к снижению градиента ВТЛЖ и уменьшению симптомов. Точный механизм, который лежит в основе улучшений при стимуляции, остается неясным: снижение градиента может быть связано с синхронизацией сокращения перегородки, но также может отражать длительную коррекцию [369]. Несмотря на энтузиазм, который вызвала двухкамерная кардиостимуляция в качестве первичного метода лечения пациентов с обструктивной ГКМП, последующие РКИ продемонстрировали длительные положительные результаты только у небольшой части пациентов, тогда как наиболее очевидные улучшения были расценены как эффект плацебо [283, 284, 367]. Возможность пробной двухкамерной стимуляции может быть рассмотрена у пациентов с обструкцией и выраженной симптоматикой заболевания, которым ИКД уже был имплантирован вследствие высокого риска.

6.2.2.6.1. Результаты двухкамерной предсердно­желудочковой биоуправляемой стимуляции

Первичные когортные исследования результатов двухкамерной стимуляции у пациентов с обструктивной ГКМП и ограниченной симптоматикой продемонстрировали уменьшение симптомов почти у 90 % пациентов с параллельным улучшением переносимости нагрузки и снижением градиента [368–371]. Было проведено три рандомизированных перекрестных исследования, в которых пациентам проводилась постоянная двухкамерная предсердно­желудочковая биоуправляемая стимуляция в течение 2–3 месяцев, а пациентам контрольной группы проводился дублиру­ющий режим однокамерной предсердной стимуляции по требованию (Р­запрещаемая стимуляция предсердия, AAI­режим) (отсутствие стимуляции) [283, 284, 367]. Двухкамерная предсердно­желудочковая биоуправляемая стимуляция обеспечивает постоянное считывание частоты сокращения предсердия и стимуляцию предсердия и верхушки правого желудочка. Согласно полученным данным, общий показатель снижения градиента давления в выносящем тракте оказался незначительным (25–40 %); при этом наблюдались значительные колебания показателя у различных пациентов. Во время двухкамерной предсердно­желудочковой биоуправляемой стимуляции наблюдалось улучшение объективных показателей переносимости физической нагрузки в сравнении с исходными показателями, однако значительных различий между постоянной двухкамерной предсердно­желудочковой биоуправляемой стимуляцией и дублирующим режимом однокамерной предсердной стимуляции по требованию (Р­запрещаемая стимуляция предсердия, AAI­режим) отмечено не было. Несмотря на то что большинству пациентов, которым проводилась двухкамерная предсердно­желудочковая биоуправляемая стимуляция, сообщили об уменьшении симптомов, сходная частота улучшений отмечалась и у пациентов, которым проводился дублирующий режим однокамерной предсердной стимуляции по требованию (Р­запрещаемая стимуляция предсердия, AAI­режим) (контрольный режим без стимуляции). Данные результаты свидетельствуют об эффекте плацебо, а также об «эффекте тренированности», которые способствовали первичному уменьшению симптоматики у пациентов при двухкамерной стимуляции [283, 284, 372].

В целом процент пациентов с длительным улучшением симптоматического статуса, обусловленного постоянной двухкамерной стимуляцией, колебался от 30 до 80 % [292, 294, 295, 366]. Соответствующее уменьшение симптоматики со снижением градиента наблюдалось у < 50 % пациентов. Общий процент улучшения в симптоматическом плане и плане снижения градиента значительно ниже в сравнении с пациентами, которым была выполнена септальная миэктомия. Средний остаточный градиент после септальной миэктомии составляет < 10 мм рт.ст. в сравнении с градиентом в 40–50 мм рт.ст., характерным после двухкамерной стимуляции [283, 284, 295, 369]. Надежный прогностический фактор, который бы указывал на возможный благоприятный исход для пациентов, которым выполняется двухкамерная стимуляция, отсутствует, как и результаты исследований непосредственного влияния двухкамерной стимуляции на показатели гемодинамики и морфологические аспекты, определяемые при эхокардио­графическом исследовании [295, 367, 373]. Возможно, пациенты старше 65 лет являются подгруппой пациентов, у которых может иметь место максимальная эффективность двухкамерной стимуляции [283]. Данные, указывающие на то, что двухкамерная стимуляция снижает риск ВСС у пациентов с ГКМП или влияет на течение основного заболевания, отсутствуют [283, 369]. У пациентов с необструктивной формой ГКМП эффективности от применения двухкамерной стимуляции выявлено не было [374].

6.2.2.6.2. Двухкамерная предсердно­желудочковая биоуправляемая стимуляция: предостережения

Для получения возможных положительных результатов данного метода лечения требуется полное понимание сложных механизмов взаимодействия между программой стимулятора и особенностями гемодинамики, обусловленных ГКМП. Поскольку слишком короткий интервал ведет к ухудшению состояния гемодинамики, а слишком длинный атриовентрикулярный интервал без полного предвозбуждения желудочков ведет к отсутствию адекватного ответа, требуется оптимизация атриовентрикулярной задержки [375]. Большое значение имеет положение электрода кардиостимулятора, которое для достижения оптимального гемодинамического эффекта требует захвата дистальной части верхушки [376]. Для достижения полного предвозбуждения желудочков во время физической нагрузки также требуется программирование стимуляции, адаптированной к частоте сердечных сокращений.

6.2.2.6.3. Стимуляция и ИКД

У пациентов с ГКМП отмечается повышенный риск желудочковых тахиаритмий и ВСС. Всем пациентам с ГКМП следует проводить тщательную стратификацию риска ВСС (раздел 6.3.1). Однако существующая стратегия стратификации риска ВСС не позволяет определить всех пациентов, у которых имеется риск развития желудочковых аритмий и ВСС [377]. Эффективность ИКД в предотвращении ВСС была продемонстрирована у всех пациентов с ГКМП [55]. Возможность применения ИКД при имеющихся показаниях к кардиостимуляции как ввиду нарушения состояния гемодинамики, так и нарушений ритма является неоднозначной (в отличие от ситуаций, когда у пациентов имеются установленные факторы риска ВСС).

6.2.3. Рекомендации: пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ

Класс I

1. Пациентам с необструктивной формой ГКМП, у которых развилась систолическая дисфункция с ФВ, меньшей или равной 50 %, следует назначать лечение согласно имеющимся доказательным данным по медикаментозной терапии для взрослых с другими формами сердечной недостаточности, сопровождающимися сниженной ФВ, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета­блокаторы, а также другие препараты по показаниям [39, 378] (уровень достоверности В).

Класс IIb

1. У взрослых пациентов на поздних стадиях (в соответствии с определением функционального класса III и IV по шкале NYHA) необструктивной ГКМП на фоне максимальной медикаментозной терапии и ФВ, меньшей или равной 50 %, которые не имеют других показаний для имплантации ИКД, следует рассматривать возможность терапии с использованием ИКД [39] (уровень достоверности С).

2. Пациентам с ГКМП, у которых развилась систолическая дисфункция, целесообразным считается проведение повторной оценки возможности применения лекарственных средств, обладающих отрицательным инотропным эффектом, назначавшихся ранее (например, верапамила, дилтиазема или дизопирамида) или их отмены (уровень достоверности С).

Несмотря на то что пациенты с диагностированной ГКМП обычно исключались из РКИ сердечной недостаточности, очевидных оснований утверждать, что этиология сердечной недостаточности со сниженной ФВ может быть настолько разнообразна, что позволило бы исключить применение большого количества рекомендованных высокоэффективных методов лечения, имеющихся в арсенале доказательной медицины для лечения сердечной недостаточности со сниженной ФВ, нет [379]. Пациентам с ГКМП при ФВ ≤ 50 %, у которых имеются признаки ИБС, рекомендуется применение стандартных схем лечения сердечной недостаточности [39].

Снижение ФВ не противоречит естественному развитию ГКМП, однако встречается редко (около 3 % случаев) и указывает на необходимость в поиске других возможных причин, способствующих развитию дисфункции ЛЖ [39]. Эти причины представлены (но не ограничены) ИБС, заболеваниями сердечных клапанов, а также метаболическими расстройствами.

Пациенты с ГКМП не включались в исследования первичной профилактики с применением ИКД, проводившиеся среди пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС или дилатационной кардиомиопатии (и сниженной ФВ). Несмотря на это, профилактическая установка ИКД является общепринятой в клинической практике для пациентов с ГКМП, сопровождающейся систолической дисфункцией. Более того, несмотря на отсутствие данных клинических исследований и обсервационных данных, у пациентов с ГКМП возможно использование лекарственных средств, обладающих отрицательным инотропным эффектом, применение которых в иных стандартных случаях сердечной недостаточности со снижением ФВ не рекомендуется.

6.2.4. Рекомендации: отбор пациентов для трансплантации сердца

Класс I

1. Возможность трансплантации сердца следует рассматривать у пациентов с поздними стадиями сердечной недостаточности (конечная стадия1) с ФВ менее или равной 50 % (в некоторых случаях с сохраненной ФВ) на фоне необструктивной ГКМП в случае, если отсутствует положительный ответ на другие методы лечения [39, 381] (уровень достоверности В).

Класс III: вред

1. Возможность проведения трансплантации сердца не следует рассмат­ривать у пациентов любого возраста со слабо выраженными клиническими проявлениями ГКМП (уровень достоверности С).

В целом показания к трансплантации сердца представлены поздними стадиями заболеваний сердца, как правило, с признаками сердечной недостаточности функционального класса III и IV по шкале NYHA, которые плохо поддаются другим рациональным методам лечения. Необходимость в проведении трансплантации сердца не обязательно связана с наличием симптомов, которые плохо поддаются лечению, и снижением ФВ, хотя данный метод лечения редко рекомендуется и проводится при сохраненной ФВ. Исход вмешательства у пациентов с ГКМП не отличается от такового у пациентов с другими заболеваниями сердца [39, 384, 385].

6.3. Профилактика ВСС

6.3.1. Рекомендации: стратификация риска ВСС

Класс I

1. Всем пациентам с ГКМП при первичном обследовании требуется тщательное проведение стратификации риска ВСС с целью определения наличия следующих факторов [50, 53, 55, 127, 128, 386–392] (уровень достоверности В):

a) индивидуальный анамнез эпизодов фибрилляций желудочков, устойчивых ЖТ или случаев ВСС, в том числе использование ИКД² для купирования желудочковых тахиаритмий;

б) семейный анамнез случаев ВСС, включая терапию желудочковых тахиаритмий с использованием ИКД;

в) обморок неясного генеза;

Класс IIа

1. У пациентов с ГКМП в рамках стратификации риска целесообразной считается оценка ответа на физическую нагрузку в виде реакции артериального давления [89, 127, 390] (уровень достоверности В).

Класс IIb

1. Роль определения возможных модификаторов риска ВСС неясна, однако у некоторых пациентов с ГКМП, у которых сохраняется пограничный риск при определении традиционных факторов риска, их следует принимать во внимание:

a) МРТ с ПНГ (поздним накоплением гадолиния) [184, 188] (уровень достоверности С);

б) двойные и сочетанные мутации (> 1) (уровень достоверности С);

Класс III: вред

1. Пациентам с ГКМП не следует проводить инвазивное электрофизиологическое обследование в качестве рутинного метода стратификации риска ВСС (уровень достоверности С).

Повышенный риск ВСС наблюдается у небольшой части пациентов с клинически подтвержденным диагнозом ГКМП с частотой около 1 % в год [53, 55, 386–389]. ИКД является единственным эффективным способом профилактики ВСС и продления жизни пациентов с ГКМП [55]. Подбор пациентов, которым целесообразно проведение первичной профилактики, очень сложен в отличие от подбора пациентов, которым показана вторичная профилактика, поскольку зависит от индивидуальных факторов каждого пациента и его семьи, неоднозначных критериев определения маркеров риска, недостатка клинических данных, относительно редкой встречаемости ГКМП и ВСС в клинической практике, а также общих осложнений у пациентов с ИКД.

6.3.1.1. Доказанные маркеры риска

6.3.1.1.1. Индивидуальный анамнез эпизодов фибрилляции желудочков, ВСС и устойчивой ЖТ. Как и ожидалось, у пациентов с ГКМП, перенесших ВСС или эпизоды устойчивых ЖТ, наблюдается самый высокий уровень риска развития последующих аритмогенных нарушений. Ежегодная частота последующих аритмогенных нарушений составляет около 10 % в год, однако имеются данные о том, что рецидивы могут отсутствовать, а между эпизодами могут быть десятилетние интервалы [55, 387–389, 390].

6.3.1.1.2. Семейный анамнез ВСС. Установлено, что в семьях случаи ВСС могут накапливаться. Следует отметить, что в некоторых исследованиях независимая связь между семейным анамнезом ВСС и риском для отдельных пациентов при многофакторном анализе продемонстрирована не была [50, 390, 394], тогда как в других исследованиях семейный анамнез определяется как независимый фактор [394]. Эти различия частично объясняются относительной редкостью явлений, но также, вероятно, отражают неоднозначность определения семейного анамнеза ВСС. В некоторых исследованиях использовалось определение ВСС как случай, произошедший у родственников ≥ 2­й степени родства [50], тогда как в других исследованиях ВСС считался единичным случаем [127, 390]. Данные ни одного из исследований не отражают точное общее число пациентов с клиническими проявлениями ГКМП в каждой семье и не включают случаи ВСС у дальних родственников (например, двоюродных братьев и сестер, дядей, теть, дедушек и бабушек).

6.3.1.1.3. Потеря сознания. Потеря сознания является сложным симптомом с многофакторной этиологией и требует тщательного собирания клинического анамнеза, прежде чем его можно будет отнести к потенциальным маркерам ВСС [50, 392]. В одном исследовании была продемонстрирована значительная независимая связь между потерей сознания, причины которой не были выявлены либо в качестве причины рассматривалась аритмия (имеется в виду механизм, отличный от нейромедиаторного), и ВСС при условии, что данные явления имели место < 6 месяцев назад от начала исследования в отличие от эпизодов потери сознания, наблюдавшихся более 5 лет назад до начала клинического исследования [392]. Данные еще одного крупного исследования демонстрируют сходную независимую связь между недавним эпизодом потери сознания, причина которого не была определена, и ВСС [127]. В еще одном исследовании было продемонстрировано, что важным прогностическим маркером является взаимосвязь между эпизодом потери сознания и семейным анамнезом [50].

6.3.1.1.4. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Несмотря на то, что устойчивая желудочковая аритмия, очевидно, связана с риском ВСС, данных относительно НУЖТ на сегодня немного. Только в одном из пяти исследований была установлена однозначная связь между НУЖТ и риском ВСС при 24­часовом амбулаторном мониторинге [50, 128, 389, 395–397], тогда как в одном недавнем и более крупном исследовании при многофакторном анализе была продемонстрирована независимая связь между НУЖТ и риском ВСС [127], а также тот факт, что данная связь чаще встречается у пациентов молодого возраста (< 30 лет) [129]. Более того, была продемонстрирована независимая связь между НУЖТ, вызванной физической нагрузкой, и ВСС [398]. Вероятнее всего, НУЖТ не стоит оценивать в бинарном противопоставлении (то есть либо положительно, либо отрицательно); возможно, целесообразным будет проведение долгосрочного 24­часового амбулаторного мониторинга. Возможно, больше внимания следует уделять частым, длительным и/или краткосрочным эпизодам НУЖТ; однако систематических исследований влияния числа эпизодов и продолжительности, а также частоты сокращений желудочков при НУЖТ на риск ВСС не проводилось.

6.3.1.1.5. Максимальная толщина стенки ЛЖ. Связь между степенью гипертрофии ЛЖ и риском ВСС ­изучалась в нескольких исследованиях, основанных на предположении о том, что чем тяжелее проявления заболевания у пациента, тем больше вероятность развития нежелательных явлений у данного пациента. В ходе большинства, однако не всех, исследований [51, 399] была продемонстрирована по крайней мере одно­значная связь между максимальной толщиной стенки и риском ВСС [389, 396, 399], тогда как в других крупных исследованиях было продемонстрировано, что, если величина гипертрофии составляет ≥ 30 мм, имеет место независимая связь с риском ВСС [50, 161, 391]. Следует отметить, что три сообщения взяты из перекрестной выборки пациентов [50, 127, 391] и продемонстрировали различную степень связи между толщиной стенки и риском ВСС, что может отражать незначительную разницу в критериях исключения, определении других маркеров риска и числе маркеров риска, включаемых в многофакторный анализ. Необходимо признать, что показатели риска у пациентов с толщиной стенки ≥ 30 мм не имеют свойства повышаться резко, а скорее возрастают в виде линейной зависимости [161] и обладают большей прогностической значимостью у пациентов молодого возраста [400]. Учитывая вышесказанное, у пациента молодого возраста с гипертрофией около 30 мм риск ВСС выше, чем у пожилого пациента с максимальной толщиной стенки ≥ 30 мм.

6.3.1.1.6. Неадекватная реакция артериального давления в ответ на физическую нагрузку. Приблизительно у трети пациентов с ГКМП отмечается неадекватная реакция со стороны артериального давления во время тестов с физической нагрузкой (неадекватная реакция определяется как отсутствие увеличения давления минимум на 20 мм рт.ст. или снижение минимум на 20 мм рт.ст. во время нагрузки) [89, 90]. Предполагается, что данные показатели являются факторами риска ВСС. В двух исследованиях была продемонстрирована одно­значная связь между этим показателем и последующей ВСС [50, 89, 127, 390]. Пока что остается неясным, каким образом данные результаты связаны с увеличением легко обнаруживаемой динамической обструкции ВТЛЖ во время нагрузки (нарушение гемодинамики, которое поддается коррекции с помощью лекарственных средств и механических процедур). Целесо­образным будет проведение повторной оценки данного маркера риска ВСС, сопровождающего инвазивные методы лечения с целью устранения сужения выносящего тракта, однако подобные данные отсутствуют.

6.3.1.2. Другие возможные модификаторы риска ВСС

6.3.1.2.1. Обструкция ВТЛЖ. Несмотря на то что в некоторых исследованиях значимая связь между обструкцией ВТЛЖ и ВСС установлена не была [45, 47, 161], в других исследованиях была продемонстрирована более высокая частота ВСС среди пациентов с градиентами давления в покое ≥ 30 мм рт.ст. [127, 390], а риск пропорционально связан с тяжестью обструкции ВТЛЖ [127]. Устранение обструкции выносящего тракта путем проведения миэктомии сопровождается очень низкой частотой ВСС [61, 321]. Использование характеристик обструкции ВТЛЖ в качестве независимого маркера риска ограничено тем, что обструкция ВТЛЖ по природе своей динамична и имеет свойство изменяться во времени таким образом, что градиент может не определяться в течение одного обследования, а уже на следующий день (или даже через короткий промежуток времени в один и тот же день обследования) может наблюдаться умеренный или высокий градиент [81, 401]. Подобная динамичность показателя не только затрудняет проведение оценки риска у конкретного пациента, но и, вероятно, объясняет трудности демонстрации статистической значимости в небольших исследованиях. Недостаточно изучен вопрос и о том, является ли повышение градиента, вызванного нагрузкой, одним из механизмов развития потери сознания
и/или неадекватной реакции артериального давления.

6.3.1.2.2. ПНГ (позднее накопление гадолиния) при МРТ. ПНГ при выполнении МРТ вызывает большой интерес в качестве возможного маркера риска ВСС у пациентов с ГКМП. Поскольку считается, что ПНГ позволяет выявлять участки фиброза и рубцевания миокарда, было предположено, что ПНГ может помочь в определении риска развития желудочковых тахиаритмий при оценке состояния миокарда [188]. Действительно, согласно опубликованным исследованиям, была обнаружена связь ПНГ с риском развития НУЖТ и эктопического желудочкового ритма; однако связь ПНГ с риском ВСС или требуемых разрядов ИКД выявлена не была [184, 185, 188]. В последних исследованиях была выявлена связь между ПНГ, риском ВСС и сердечной недостаточностью, однако с низкой положительной прогностической точностью [186, 187]. ПНГ часто наблюдается у пациентов с ГКМП: консенсус об утверждении протокола выполнения сканирования и порога для определения ПНГ достигнут не был. В настоящее время оба параметра ограничивают роль ПНГ как независимого маркера риска.

6.3.1.2.3. Аневризма верхушки ЛЖ. У части пациентов с ГКМП (приблизительно у 2 %) развивается тонкостенная аневризма верхушки ЛЖ, связанная с регионарным рубцеванием [182] и высокой частотой развития нежелательных явлений при последующем наблюдении, включая прогрессирующую сердечную недостаточность, трансформацию заболевания в конечную стадию, а также ВСС. Хотя количество данных, касающихся аневризмы ЛЖ, ограничено, данная патология может быть критерием для оценки риска ВСС.

6.3.1.2.4. Генетические мутации. Количество случаев ВСС в определенных семьях с ГКМП может накапливаться, в связи с чем было высказано предположение о том, что риск ВСС может быть связан со специфическими мутациями саркомера. Действительно, несколько ранних исследований, в которых принимали участие поколения пациентов с ГКМП, помогли установить «злокачественность» определенных мутаций [107, 114, 402, 403]. Однако последующие исследования с меньшей избирательностью поколений пациентов с ГКМП продемонстрировали, что делать выводы о вероятности ВСС на основании анализа предполагаемых мутаций проблематично, поскольку в некоторых случаях частота нежелательных явлений (частота маркеров риска, связанных с ВСС) оказывалась ниже у пациентов со «злокачественными» мутациями в сравнении с пациентами, у которых мутации расценивались как «доброкачественные» [95, 404–406]. Данные, полученные при обследовании амбулаторных пациентов, указывают на то, что большинство мутаций являются новыми и ограничиваются отдельными семьями (индивидуальные мутации). Поэтому рутинный скрининг с целью выявления мутаций обладает незначительной прогностической значимостью у пациентов с ГКМП.

6.3.1.3. Применение маркеров риска ВСС в клинической практике. За исключением факторов, позволя­ющих оценить риск остановки сердца, факторы риска у пациентов с ГКМП обладают незначительной положительной прогностической значимостью (около 10–20 %) и отрицательной прогностической значимостью (85–95 %). Множество маркеров риска могут привести к тому, что на интуитивном уровне риск ВСС будет расценен как высокий; однако у подавляющего большинства пациентов с наличием ≥ 1 маркера риска ВСС не наблюдается, а простое арифметическое сложение маркеров риска не позволяет точно определить риск, поскольку упускается интерпретация важности конкретных маркеров [50, 51, 407]. Следует отметить, что в международном регистре ГКМП­ИКД [55] число факторов риска не соответствует частоте последующего разряда ИКД по требованию среди пациентов с предположительно высоким риском, отобранных для установки ИКД. Эти данные свидетельствуют о том, что у многих пациентов наличия одного маркера риска может быть достаточно для подтверждения целесо­образности установки ИКД, однако решение следует принимать индивидуально с учетом возраста, степени фактора риска и соотношения «польза — риск» пожизненной терапии с использованием ИКД [55, 408].

Окончание в следующем номере

_________________________________________________________________________________

² Адекватные разряды ИКД (разряды по требованию) — терапия с использованием ИКД, инициируемая эпизодами тахиаритмий желудочков или фибрилляциями, фиксируемыми с помощью интракардиальной ЭКГ или данных длины цикла параллельно с симптомами непосредственно перед разрядом устройства и после него.