Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Ішемічна хвороба серця (ІХС), однією з форм якої є інфаркт міокарда — одне із найбільш поширених серцево­судинних захворювань, на частку яких випадає приблизно третина всіх смертей у світі. У Європі ІХС займає перше місце серед причин смертності. Інфаркт міокарда — це загрозливий для життя стан. Смертність від гострого інфаркту міокарда становить 30 %; половина смертей відбувається до прибуття в лікарню. Ще 5–10 % хворих помирають протягом першого року після інфаркту міокарда. Лікування інфаркту міокарда досить дороге. Значна кількість хворих після нього стає інвалідами, тобто не можуть повернутися до роботи, або навіть потребує стороннього догляду. Приблизно половину всіх пацієнтів повторно госпіталізують протягом першого року. Таким чином, інфаркт міокарда потребує значних фінансових витрат. Кількість хворих з інфарктом міокарда в Україні швидко зростає, головним чином внаслідок старіння населення та специфіки сучасного загальноприйнятого способу життя.

Як довели численні дослідження в країнах Заходу, загальнонаціональні програми пропаганди здорового способу життя, правильне лікування, у тому числі за допомогою методів фізичної реабілітації (ФР), сприяють суттєвому зниженню захворюваності та смертності від інфаркту міокарда.

ФР є обов’язковою складовою програм реабілітації хворих після інфаркту міокарда. Вона покращує фізичний та психічний стан здоров’я, а довготривалі програми зменшують частоту госпіталізацій та смертність. Для України дуже актуальним є створення програми, яку б можна було широко впроваджувати в наших умовах. Вона має бути недорогою, ефективною, орієнтованою на довгострокове продовження в домашніх умовах. Проте інформація щодо широкомасштабних рандомізованих досліджень у вітчизняній літературі відсутня.

Результати зарубіжних рандомізованих клінічних досліджень неодноразово свідчили, що завдяки тренуванню поліпшується функціональна здатність і коли її вимірювати безпосередньо (максимальне споживання кисню), і коли її вимірювати опосередковано (номограми, що ґрунтуються на даних тесту на біговій доріжці або велоергометрі) [1]. Поліпшення толерантності до фізичного навантаження триває до 8–12 тижнів, можливо, і в подальшому. Більшість рандомізованих досліджень фізичних вправ у кардіологічних хворих були засновані на тренуваннях при частоті серцевих скорочень (ЧСС) від 70 до 85 % від максимальної ЧСС, визначеній при симптом­обмежуючому тестуванні на тредмілі або велоергометрі. Більшість випробувань були обмежені включенням тільки пацієнтів груп низького або помірного ризику. Виключалися пацієнти так званого високого ризику (хворі із серцевою недостатністю, значним погіршенням функції лівого шлуночка або аритмією). Пацієнти із залишковою ішемією, зокрема й хворі із стенокардією або депресією сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ), при виконанні фізичного тесту або при 24­годинному моніторингу ЕКГ також зазвичай виключалися з цих випробувань. Пацієнти з останньої групи були класифіковані як хворі групи помірного або високого ризику. Цим пацієнтам, швидше за все, необхідна реваскуляризація, тому що вони мають значно більшу ймовірність смерті або повторного інфаркту міокарда [2].

Існує кілька досліджень, у тому числі рандомізованих [3, 4] та обсерваційних [5], стосовно пацієнтів із порушеною функцією лівого шлуночка або серцевою недостатністю, які пройшли програму тренувань, направлену на збільшення сили декількох груп м’язів зі згинанням та розгинанням проти опору. Усі дослідження продемонстрували збільшення м’язової сили хворих. Ці результати важливі тому, що більшість повсякденної діяльності людини пов’язана з рухом проти опору або пересуванням речей, що вимагає деякої сили. Активність деяких хворих може бути обмежена задишкою або стенокардією. Було показано, що пацієнти з лівошлуночковою недостатністю, які брали участь у програмі тренувань, відчували меншу задишку на тому ж рівні фізичних вправ, ніж пацієнти, які не тренувалися [6].

У рандомізованих дослідженнях у пацієнтів зі стенокардією, які тренувалися, також було продемонстровано підвищення порогу активності, при якому з’являлися симптоми. Поліпшення було пов’язане з меншою роботою серця, необхідною для доставки крові й кисню до м’язів за будь­якого рівня діяльності. Тим не менше жодне істотне скорочення стенокардії не спостерігали в чотирьох інших рандомізованих клінічних дослідженнях [7].

В одному дослідженні всеосяжної програми серцевої реабілітації, що включала в тому числі і фізичні вправи, половина пацієнтів зі стенокардією була виключена з листа очікування коронарного шунтування після ослаблення в них проявів стенокардії [8].

Отже, не існує жодних сумнівів, що динамічні (аеробні) тренування поліпшують функціональну здатність. Хоча наступне питання і менш вивчене, але також відомо, що силові тренування завдяки резистивним вправам збільшують м’язову силу. Обидва типи тренувань, як видно, призводять до зменшення симптомів задишки і стенокардії.

Фізичні тренування рекомендують також для поліпшення психологічного стану (зменшення тривоги, депресії, збільшення відчуття благополуччя). Два рандомізовані клінічні дослідження продемонстрували поліпшення психологічного стану (тривога, депресія тощо) після тренувань порівняно з групою нетренованих хворих [9]. Докази користі тренувань, отримані в рандомізованих дослідженнях, підтверджуються даними нерандомізованих досліджень [10].

Крім того, тренування рекомендують і для поліпшення соціальної адаптації та функціонування. Вплив тренувань на соціальне функціонування вивчений не так добре, ніж інші аспекти відновлення. Результати досліджень включають оцінку соціальної адаптації, сімейного регулювання, сексуальної реабілітації та професійної адаптації. Позитивні результати були зареєстровані у двох рандомізованих клінічних дослідженнях [11]. Три обсерваційних дослідження показали статистично значуще поліпшення соціального функціонування [10].

Сприятливий вплив на рівні ліпідів не було чітко продемонстровано в рандомізованих дослідженнях, де застосовували тільки тренування. Одне дослідження показало статистично значуще зниження загального холестерину [12], а три інших — ні [13]. Це можна пояснити, зокрема, відносно коротким періодом тренувань. Сприятливий вплив на ліпідний профіль був продемонстрований у кількох багатофакторних рандомізованих дослідженнях, у яких вправи були лише одним із компонентів програми реабілітації і увага також приділялася харчуванню та рекомендаціям щодо змін способу життя.

У двох обсерваційних дослідженнях, що тривали 6 місяців та 5 років відповідно, показано зростання холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) [14]. У короткострокових рандомізованих клінічних випробуваннях не зареєстровано підвищення рівня холестерину ЛПВЩ. У рандомізованому дослідженні чоловіків і жінок віком 50–65 років, які вели сидячий спосіб життя, рівень холестерину ЛПВЩ збільшився в групі, що займалася тренуваннями помірної інтенсивності протягом двох років.

За даними літератури, три рандомізованих контрольованих дослідження их, у яких хворі лише виконували програми фізичних вправ, не виявили користі в скороченні частоти паління. А в тих рандомізовані их дослідження, що показали скорочення кількості курців в експериментальній групі, крім вправ, були застосовані й інші методи (освіта, підтримка пацієнтів). Обсерваційні дослідження показали зменшення куріння в кінці програм серцевої реабілітації [15].

В одному рандомізованому контрольованому дослідженні щодо впливу фізичних вправ доведено зниження маси тіла в експериментальній групі [16], але в іншому не було продемонстровано значущої міжгрупової різниці [17]. У рандомізованих багатофакторних програмах кардіологічної реабілітації в п’яти дослідженнях повідомлялося про статистично значущі зміни в зниженні ваги, а в чотирьох інших не було знайдено різниці. Обсерваційні дослідження мають приблизно такий же розподіл. Хоча можна було б припустити, що аеробні тренування без збільшення споживання калорій повинні привести до зниження маси тіла, вищенаведені дослідження не змогли показати, що одне тільки тренування є ефективним щодо цього. Можливо, ті, хто збільшив рівень активності, також збільшили споживання калорій.

Два рандомізованих випробування фізичних вправ не виявили істотної різниці між групами [18]. Три рандомізованих контрольованих дослідження показали кращий контроль артеріального тиску при застосуванні комплексних програм серцевої реабілітації, включаючи вправи, у той час як три інші дослідження не показали різниці між групами [7, 16]. Деякі нерандомізовані дослідження програм кардіологічної реабілітації, що включали вправи, свідчили про зниження артеріального тиску в експериментальній групі, хоча в одному з них різниці результатів не було.

Можливо, кращий контроль за рівнем артеріального тиску обумовлений не стільки вправами або іншими компонентами програми реабілітації (якщо вона була багатокомпонентною), скільки тим, що медперсонал намагався більш уважно контролювати прийом ліків та міняти терапію групам пацієнтів, які виконували вправи.

Дані програм, у яких вправи були складовою частиною, свідчать про їх сприятливий вплив на зниження захворюваності та смертності від інфаркту міокарда. Це були або довгострокові дослідження [7], або метааналізи [19]. Вплив міг бути зумовлений не стільки вправами, скільки всеосяжним характером втручань.

Мета дослідження — теоретично розробити та практично перевірити ефективність програми фізичної реабiлiтацiї жінок віком 50–55 років на поліклінічному етапі лікування інфаркту міокарда.

Матеріали і методи

Нами обстежені 20 жінок віком від 50 до 55 років, які перебували на диспансерному обліку в обласній клінічній лікарні профзахворювань міста Донецька з приводу різних видів профпатології. Дослідження проводилося упродовж п’яти місяців. Критеріями включення були інфаркт міокарда в анамнезі (за 3–4 місяці до початку програми), відсутність ознак ішемічної хвороби серця до інфаркту. Критерії виключення — значна гіпертензія або гіпотензія, тяжкий аортальний стеноз, неконтрольована аритмія, неконтрольована серцева недостатність, неконтрольований діабет, атріовентрикулярна блокада високого ступеня, перикардит або міокардит, недавня емболія (легенева або інша), недавній інсульт або транзиторна ішемічна атака, недавнє серйозне хірургічне втручання, остання стадія супутньої загрожуючої життю хвороби, лихоманка, системне захворювання. Також ми не включали хворих із супутньою кардіальною патологією, дихальною недостатністю.

Усі хворі були розподілені на дві групи. Першу (експериментальну) групу (n = 10) становили хворі, які займалися за запропонованою нами програмою фізичної реабілітації, дотримувалися дієти, рекомендованої лікарем­дієтологом, та вживали ліки для лікування інфаркту міокарда та супутніх захворювань, рекомендовані їм терапевтом та, за необхідності, відповідними спеціалістами. Друга група (контрольна) (n = 10) відрізнялася тим, що хворі не займалися фізичною реабілітацією. Пацієнти обох груп також дотримувалися певного рухового режиму: проходили 1000–5000 кроків за добу, поступово збільшуючи цей показник. Кількість кроків визначали за допомогою крокоміра Omron HJ­720ITC.

Під час виконання роботи використовувалися такі методи дослідження: антропометрія, визначення ліпідів крові, оцінка ступеня стенокардії, визначення артеріального тиску та частоти пульсу, ЕКГ, велоергометрія, шестихвилинний тест ходьби, визначення 1­RM для вправ із гантелями, анкетування за опитувальником якості життя після інфаркту міокарда (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire­2 — QLMI­2), математико­статистичний метод обробки даних, отриманих у процесі експерименту, за Стьюдентом.

Хворим першої групи була додатково запропонована програма тренувань, що полягала у використанні аеробних та силових вправ, а також вправ на розігрів та розтягування. Заняття проводилися п’ять разів на тиждень і включали всі типи вправ, крім силових, які хворі робили лише три рази на тиждень (через день — по понеділках, середах та п’ятницях). Типове заняття включало у себе 5 хвилин на розігрів, 5 хвилин на розтягування, аеробні вправи — ходьба протягом 20–40 хвилин з інтенсивністю 60–80 % від максимальної ЧСС, а потім 5 хвилин повільної ходьби, закінчувалося заняття вправами на розтягування протягом 5 хвилин. Силові вправи хворі виконували з зусиллями 30–40 % 1­RM для м’язів верхньої частини тіла і 50–60 % 1­RM — для м’язів нижньої частини.

Результати дослідження

Дослідження показників індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії та відношення окружності талії до окружності таза показало в частини хворих передожиріння, в інших — ожиріння першого ступеня. У кінці дослідження покращилися всі показники з вірогідною різницею між ними (Р < 0,01). ІМТ у контрольній групі знизився на 5 % (із 28,20 ± 0,48 до 26,80 ± 0,32), а в експериментальній групі — на 11,5 % (із 27,90 ± 0,43 до 24,70 ± 0,32). Окружність талії зменшилась у контрольній групі з 95,60 ± 2,38 см до 91,40 ± 2,16 см, а в експериментальній — із 97,10 ± 1,95 см до 84,70 ± 0,86 см. Відношення окружності талії до окружності таза зменшилось у контрольній групі із 0,90 ± 0,01 до 0,890 ±  0,009, а в експериментальній — із 0,89 ± 0,01 до 0,830 ± 0,002. В експериментальній групі всі показники знизилися до норми. Ми очікували, що вони стануть нормальними і в контрольній групі за рахунок дієти та прогулянок. Оскільки за калоріями та нутрієнтами дієта була підібрана правильно, то, на наш погляд, отримані результати можна пояснити тим, що хворі без постійного контролю не дотримувалися повною мірою всіх рекомендацій стосовно дієти та рухового режиму.

Аналіз біохімічних показників в обох групах засвідчив нормальний показник холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і на початку, і в кінці дослідження; між групами не було вірогідної різниці (Р > 0,05). Це пояснюється тим, що хворим ще в стаціонарі дібрали адекватні дози ліпідознижуючих ліків і постійно контролювали рівень ХС ЛПНЩ.

Частота серцевих скорочень  знизилася в контрольній групі на 22 % (із 81,70 ± 1,62 уд/хв до 63,7 ± 0,85 уд/хв), в експериментальній — на 22 % (із 83,10 ± 1,73 уд/хв до 65,00 ± 1,08 уд/хв) без вірогідної різниці між групами, Р > 0,05. Це пояснюється тим, що на початку дослідження у хворих обох груп ЧСС хоч і була в межах норми, але все ж була досить високою, коливаючись від 77 до 90 уд/хв. Тому всім хворим призначили бета­адреноблокатори — препарати, що зменшують ЧСС, — у такій дозі, щоб артеріальний тиск не зменшився нижче за норму, а ЧСС була не вищою від 68 уд/хв. Тобто у хворих ЧСС за рахунок прийому ліків була і так досить низькою, а фізичні вправи певним чином додатково позитивно впливали на неї.

Систолічний та діастолічний тиск був і залишився в нормі. Між групами не було вірогідної різниці ні на початку експерименту, ні в кінці. Це обумовлено тим, що у хворих ще до початку програми були правильно підібрані препарати, а також проводився постійний контроль цифр тиску.

Дані шестихвилинного тесту ходьби свідчать про зростання пройденої дистанції на 9,7 % (із 273,4 ± 10,8 м до 300,00 ± 9,74 м) у контрольній групі та на 19,8 % (із 281,40 ± 7,57 м до 337,00 ± 6,49 м) в експериментальній групі, що є дуже добрим показником для хворих після інфаркту міокарда, які до того вели малорухомий спосіб життя. Це свідчить про те, що програма тренувань була підібрана правильно, а також про сприятливий вплив щоденних прогулянок.

При вивченні показника якості життя він значно збільшився — на 58 % (із 2,90 ± 0,21 бала до 4,60 ± 0,43 бала) у контрольній групі та на 64 % (із 3,10 ± 0,21 бала до 5,10 ± 0,32 бала) в експериментальній групі без вірогідної різниці між ними. На наш погляд, збільшення цього показника відбулося не стільки через виконання передбачених програмою фізичних вправ, скільки завдяки участі хворих у програмі ФР як такій. Тобто той факт, що хворому приділяють увагу, надають поради щодо дієти та способу життя, сам по собі сприяв значному підвищенню якості життя пацієнтів у нашому дослідженні.

Висновки

Після завершення роботи за запропонованою програмою ФР проведений повторний аналіз досліджуваних показників дозволив зробити такі висновки:

1. Виконання фізичних вправ програми дало можливість хворим знизити до норми масу тіла, окружність талії, відношення окружності талії до окружності таза, стабілізувати ЧСС, збільшити толерантність до фізичного навантаження та покращити якість життя.

2. Отримані дані серед досліджуваних, у яких медикаментозно були нормалізовані показники ліпідів та артеріального тиску, не можна екстраполювати на хворих, у яких ці показники не знаходяться в межах норми.

3. Запропонована реабілітаційна програма може з успіхом впроваджуватися на поліклінічному етапі лікування жінок віком 50–55 років через 3–4 місяці після інфаркту міокарда та пізніше.

4. Необхідні подальші довгострокові дослідження, щоб зрозуміти, чи зберігається сприятливий вплив на досліджувані показники при подальшому виконанні запропонованої програми, а також чи впливає програма на захворюваність, частоту госпіталізацій та серцево­судинну й загальну смертність.