Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

Нейрокомпрессионные синдромы (НКС) пояснично­крестцового отдела позвоночника занимают первое место в структуре неврологических заболеваний и второе место среди заболеваний опорно­двигательного аппарата у взрослого населения экономически развитых стран. Частым и наиболее угрожающим проявлением остеохондроза является дискорадикулярный конфликт (ДРК), который приводит к развитию нейрокомпрессионного синдрома. Медицинская и социальная значимость этой патологии определяется большими экономическими затратами, инвалидизацией и снижением качества жизни трудоспособного населения. Частота только боли в поясничном отделе позвоночника составляет 40 % [1–5]. Дегенеративные изменения в позвоночнике в возрасте 20–25 лет имеют 57 % людей в общей популяции Земли. В возрастной группе от 18 до 40 лет нетрудоспособность по поводу заболеваний позвоночника составляет 10–14,7 % всех случаев нетрудоспособности, а в возрасте 40–60 лет достигает 14,5–25,7 %. Частота быстро повышается с возрастом и составляет у лиц 40–49 лет — 97 %, а у людей старше 60 лет — 100 % [3–5]. Каждый год в лечебно­профилактические учреждения Украины обращаются 900 000–950 000 пациентов. В структуре заболеваемости населения России НКС поясничного отдела позвоночника составляет 48–52 % и занимает 1­е место по количеству дней временной нетрудоспособности [6–9]. В США распространенность грыж межпозвоночных дисков (МПД) на поясничном уровне составляет 1,6 %, в Англии и Финляндии — 2,2 и 1,2 % соответственно [5, 6, 8].

Известно, что каждый пациент требует индивидуального похода к выбору метода лечения. На практике мы видим, что врач, кем бы он ни был по специальности, при лечении больных с дискогенной патологией отдает преимущество тому методу, которым он лучше владеет. При этом неизменно расширяются показания к использованию того или другого метода лечения и не учитываются особенности патологического процесса у каждого пациента. При таком подходе наряду с удовлетворительными результатами всегда встречаются и неудовлетворительные, а в конечном счете страдает пациент [10–12, 14]. За более чем 20­летний период были разработаны показания и противопоказания к пункционной лазерной микродискэктомии (ПЛМ) при НКС. Однако, по данным разных авторов, в 20 % случаев ПЛМ является неэффективной [6, 7, 13, 15]. Основными факторами, отрицательно сказывающимися на эффективности ПЛМ, считаются: длительный анамнез, более 6 месяцев; давность последнего обос­трения; пожилой возраст пациента; большой размер грыжи; фораминальное расположение грыжи; нестабильность позвоночно­двигательного сегмента (ПДС) [12, 13, 16]. Но, как правило, в клинической практике чаще встречаются пациенты, у которых имеет место один или более из перечисленных неблагоприятных факторов, что существенно снижает эффективность метода и ограничивает показания к его применению. В то же время среди таких больных имеется большая группа пациентов, имеющих достаточно высокие шансы на хороший исход малоинвазивного вмешательства, каким является ПЛМ. Определение степени влияния каждого из неблагоприятных факторов на конечный результат ПЛМ позволит, с одной стороны, расширить показания к ее применению, а с другой — более дифференцированно подходить к отбору больных для проведения данного метода лечения.

Цель работы: повысить эффективность ПЛМ и улучшить качество жизни пациентов с дискогенным НКС благодаря уточнению показаний к ее проведению и прогнозированию результатов и последствий лечения.

Материал и методы

В днепропетровском медицинском центре «Эндоскопическая нейрохирургия» с 2006 по 2010 год обследовано и пролечено 780 больных с НКС, ­обусловленными дискогенной патологией. Из них для исследования отобрано 283 пациента, катамнез которых удалось проследить, проведя объективный и неврологический осмотры в разные периоды после операции. Однако в исследование взяты только 180 человек, которые полностью соответствовали абсолютным показаниям к проведению ПЛМ или не соответствовали только по одному из перечисленных признаков: возраст старше 50 лет, размер грыжи более 6 мм, функциональная нестабильность ПДС, фораминальное расположение грыжи.

Возраст пациентов был от 16 до 79 лет. Средний возраст составил 40,5 ± 1,0 года. Мужчин было 100 (55,6 ± 3,7 %), женщин — 80 (44,4 ± 3,7 %). Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

У 167 (92,8 ± 1,9 %) больных давность заболевания не превышала 12 месяцев и лишь у 13 (7,2 ± 1,9 %) была более 1 года. Средняя продолжительность анамнеза в общей группе пациентов составила 6,06 ± 0,27 месяца. Длительность последнего обострения — в среднем 1,98 ± 0,11 месяца. Длительность курса консервативной терапии — 5,9 ± 2,7 недели.

Ближайшие результаты оценивали в течение 1­й недели после операции, затем через 6 месяцев. Отдаленные результаты оценивались в период от 3 до 5 лет после операции. При опросе и объективном осмотре определяли интенсивность болевого синдрома по шкале VAS, локализацию боли, степень нарушения статико­динамической функции позвоночника. Более точным методом определения степени ограничения движений в позвоночнике является измерение расстояния между остистыми отростками седьмого шейного позвонка и первого крестцового. Неврологический осмотр позволял нам определить выраженность чувствительных и двигательных расстройств. Уровень качества жизни пациентов до и после операции определяли по соответствующим общепризнанным шкалам: OSWESTRY, Roland — Morris, McNab [17].

В общей группе больных отсутствовали признаки дисцита, секвестрированной грыжи, спондилолистеза, стеноза позвоночного канала, сколиотической деформации, грубого неврологического дефицита (парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов).

На проведенных спондилограммах с функциональными нагрузками оценивали величину смещения позвонков относительно друг друга, высоту межпозвоночной щели (индекс высоты диска).

По данным СКТ и МРТ измеряли размер протрузии или грыжи, форму, локализацию, расположение относительно средней линии. Размер грыжи составил 5,60 ± 0,05 мм. Локализация грыжи МПД в общей группе была следующей: L3­L4 — 13,9 %; L4­L5 — 43,9 % и L5­S1 — 41,7 %.

Анализируя предоперационные МРТ­снимки, определяли степень дегидратации межпозвоночного диска. Для этого использовали классификацию L.B. Benneker (2005), и классификацию K. Lam (2000). Данные классификации основаны на принципе: чем менее интенсивный сигнал в Т2­режиме от пораженного диска, тем больше степень его дегидратации. Соответственно: 0 — норма; 1 — легкая степень дегидратации; 2 — средняя; 3 — тяжелая степень дегидратации.

Операции проводились в положении пациента лежа на животе. Использовали местное обезболивание 2% раствором лидокаина с дополнительной внутривенной аналгоседацией. Для пункции МПД использовали иглу с дистально срезанным под углом 45° концом. При заднебоковом доступе прокол кожи производился с отступом на 10–12 см от задней средней линии. Пациентам, которым применялся заднебоковой доступ, в 23 (12,8 ± 2,5 %) случаев использовалась КТ­ассистенция на мультисрезовом спиральном томографе (Toshiba Asteion Super4). Пациент при этом лежит на животе. Предварительно проводится сканирование необходимого уровня. Затем происходит выбор нужного скана с его числовыми данными положения стола относительно рабочего гентри. Эти данные вводят в программу, которая называется КТ­флюороскопия. После этого каждое сканирование будет проходить на одном и том же уровне под одним и тем же углом наклона рабочего гентри. Длительность каждого последующего сканирования составляет 2 мс и остается неизменной в процессе всей операции. Как в первом, так и во втором случае рентген­нагрузка не превышала допустимую норму.

Наряду с неодимовым лазером с длиной волны 1,06 нм (Dornier Fibertom Medilas 4060) применялся и диодный лазер с длиной волны 970 нм. Одноразовая минимальная лазерная нагрузка была 1200 Дж, максимальная нагрузка 1800 Дж, мощностью 15 Вт, в импульсном режиме 1 с. При этом мы ссылались на кондуктометрические данные М.В. Хижняк [5, 22].

Результаты и их обсуждение

Первую группу с абсолютными показаниями для ПЛМ составили 62 пациента, возраст которых был от 17 до 45 лет, средний возраст 33,6 ± 1,1 года. Мужчин было 36 (58,1 ± 6,3 %), женщин — 26 (41,9 ± 6,3 %). Давность заболевания 4,39 ± 0,29, длительность последнего обострения 1,30 ± 0,11 месяца. Длительность курса консервативной терапии 3,8 ± 5,9 недели с положительным эффектом в течение 2–3 недель. По истечении данного срока болевой синдром возобновлялся до начального уровня. В данной группе ПЛМ проводили, используя неодимовый лазер с длиной волны 1,06 нм, 42 пациентам и диодный лазер — 20 пациентам. Среднее значение интенсивности болевого синдрома в группе составило 6,58 ± 0,08 балла по VAS. Качество жизни пациентов данной группы до проведения ПЛМ согласно опросникам OSWESTRY, Roland — Morris составило 67,4 ± 1,4 % и 57,9 ± 1,6 % соответственно. По данным СКТ, размер протрузии в среднем был равен 5,50 ± 0,03 мм и не превышал границы 6 мм.

Вторую группу составили 38 пациентов в возрасте от 51 до 79 лет. Средний возраст 60,10 ± 6,04 года. Мужчин 17 (44,7 ± 8,1 %), женщин 21 (55,3 ± 8,1 %). Давность заболевания 9,63 ± 0,69 месяца, длительность последнего обострения 3,18 ± 0,30 месяца. Длительность курса консервативной терапии 8,3 ± 2,3 недели с положительным эффектом не более 5 дней. Интенсивность боли в группе равна 7,18 ± 0,10 балла. Уровень качества жизни пациентов по OSWESTRY — 71,1 ± 2,0 % и по Roland — Morris — 64,7 ± 2,0 % . По СКТ средний размер протрузии был 5,61 ± 0,05 мм.

Третью группу составили 34 пациента, у которых, по данным СКТ, размер грыжи был от 6 до 8 мм. Возраст от 19 до 49 лет. Средний возраст 35,9 ± 1,5 года. Мужчин 16 (47,1 ± 8,6 %), женщин 18 (52,9 ± 8,6 %). Давность заболевания 5,53 ± 0,44 месяца с длительностью последнего обострения 1,87 ± 0,21 месяца. Продолжительность консервативной терапии 4,6 ± 2,1 недели. При первичном опросе у всех пациентов боль в поясничном отделе позвоночника была интенсивной и составляла 7,26 ± 0,14 балла. Уровень качества жизни пациентов в этой группе соответствовал 85,4 ± 2,1 % по OSWESTRY и 81,2 ± 2,7 % — по Roland — Morris. Размер грыжи в среднем составил 7,17 ± 0,14 мм.

Четвертую клиническую группу составили 25 пациентов с функциональной нестабильностью ПДС. В данную группу были включены пациенты, у которых определялась нестабильность только при выполнении функциональных спондилограмм. Возраст пациентов — от 18 до 48 лет. Средний возраст — 36,8 ± 1,8 года. Мужчин 17 (68,0 ± 9,3 %), женщин 8 (32,0 ± 9,3 %). Давность заболевания 7,48 ± 0,51 и длительность последнего обос­трения 2,66 ± 0,33 месяца. Средняя продолжительность консервативной терапии составила 4,4 ± 1,8 недели. Интенсивность боли по VAS была 6,84 ± 0,12 балла. Уровень качества жизни до операции по OSWESTRY в данной группе составил 72,6 ± 2,0 % и 62,4 ± 2,6 % по Roland — Morris. На СКТ поясничного отдела позвоночника размер протрузии на фоне нестабильности составил 5,52 ± 0,05 мм.

Последнюю, пятую группу составил 21 пациент с фораминальными грыжами. Возраст пациентов — от 20 до 49 лет. Средний возраст составил 36,1 ± 2,0 года. Мужчин 13 (61,9 ± 10,6 %), женщин 8 (38,1 ± 10,6 %). Давность заболевания была 3,74 ± 0,48 месяца. Длительность последнего обострения 1,17 ± 0,23 месяца, средняя длительность курса консервативной терапии 2,5 ± 1,3 недели без положительного эффекта. Интенсивность боли по VAS была равна 7,95 ± 0,16 балла. Качество жизни пациентов было низким по сравнению с предыдущими клиническими группами и составило 84,1 ± 2,6 % по OSWESTRY и 77,1 ± 3,0 % — по Roland — Morris. Размер протрузии, по данным СКТ, был 5,59 ± 0,05 мм.

Следовательно, пациенты всех перечисленных групп по исходному клиническому состоянию фактически были идентичными, а некоторые различия, имевшие место, были статистически недостоверны.

Ближайшие результаты оценивали через 1 неделю и 6 месяцев после ПЛМ. Через неделю определяли только интенсивность болевого синдрома (рис. 1).

Таким образом, в первую неделю после ПЛМ провели анализ изменения только одного параметра — интенсивности болевого синдрома, поскольку оценка изменения других количественных и качественных показателей необъективна в столь ранний срок после операции.

Через 6 месяцев наблюдения после ПЛМ средняя интенсивность болевого синдрома составила 1,60 ± 0,20 балла в группе с абсолютными показаниями. Качество жизни по OSWESTRY и Roland — Morris составило 23,5 ± 1,7 % и 17,7 ± 2,6 % соответственно. По СКТ размер протрузии составил 5,30 ± 0,04 мм. Во 2­й клинической группе выраженность боли была 2,74 ± 0,28 балла. Качество жизни по OSWESTRY и Roland — Morris составило 26,6 ± 2,6 % и 18,5 ± 3,8 % соответственно. По СКТ размер протрузии изменился незначительно и составил 5,51 ± 0,06 мм (разница по сравнению до ПЛМ — 0,6 мм). В 3­й клинической группе интенсивность болевого синдрома составила в среднем 1,71 ± 0,28 балла. Качество жизни по OSWESTRY — 27,8 ± 3,0 % и по Roland — Morris — 19,7 ± 7,6 %. Размер грыжи в среднем составил 6,94 ± 0,13 мм. В группе с функциональной нестабильностью интенсивность боли была 1,76 ± 0,34 балла. Качество жизни по OSWESTRY составило 28,4 ± 3,6 % и по Roland — Morris — 10,0 ± 4,2 %. По данным СКТ и МРТ, размер протрузии был 5,29 ± 0,05 мм. Интенсивность боли в группе с фораминальными протрузиями составила 2,85 ± 1,87 балла. Качество жизни по OSWESTRY составило — 31,0 ± 4,6 % и по Roland — Morris — 11,4 ± 4,9 %. Размер грыжи, по данным СКТ, составил 5,42 ± 0,07 мм.

Уровень эффективности ПЛМ в каждой группе в ближайший период наблюдений отражен на рис. 2.

Пациенты, у которых динамика отсутствовала, были оперированы микрохирургически.

Таким образом, индивидуальный подход к каждому пациенту с НКС позволил увеличить эффективность ПЛМ, что, в свою очередь, повысило качество жизни пациентов с НКС, сократило сроки реабилитации и позволило отсрочить открытое хирургическое вмешательство или избежать его.

Количество пациентов, у которых смогли проследить отдаленные результаты в период от 3 до 5 лет, составило 155 человек (табл. 2). Пациенты, которые были оперированы в 2010 году, — 22 (12,2 ± 0,01 %) человека — нами не рассматривались, поскольку сроки послеоперационного периода не превышали 1 года.

После того как провели анализ динамики всех вышеперечисленных показателей, в отдаленном периоде эффективность ПЛМ в динамике была следующей (рис. 3).

Процент эффективности ПЛМ в данные сроки наблюдения определяли не только по снижению интенсивности болевого синдрома, но и по повышению качества жизни (рис. 4).

Неудовлетворительные результаты в первой группе были немногочисленными и объяснялись чаще техническими погрешностями в ходе выполнения ПЛМ. Некоторое снижение эффективности ПЛМ в отдаленном периоде можно объяснить прогрессированием дегенеративно­дистрофических процессов как в оперированном ПДС, так и на смежных уровнях. Это подтверждается тем, что в группе больных старше 50 лет отдаленные результаты существенно хуже, чем в других группах. Относительно большое количество неудовлетворительных результатов в группе больных с большими грыжами, как правило, объясняется тем, что большая грыжа после ПЛМ полностью не исчезает, а чаще оссифицируется с развитием перидурального фиброза. Этим и объясняется рецидив боли. Но даже в таких случаях болевой синдром нерезко выражен и незначительно сказывается на уровне качества жизни.

Выводы

1. Эффективность ПЛМ в группе с абсолютными показаниями составила 93 %. Ближайшие результаты лучше у больных, у которых использовался диодный лазер.

2. Пожилой возраст пациента не может быть абсолютным противопоказанием к проведению ПЛМ, если отсутствуют другие отрицательные факторы. Хорошие результаты в группе больных от 50 до 76 лет получены в 80 % случаев.

3. Грыжи размером от 6 до 8 мм без признаков секвестрации и миграции фрагмента могут лечиться методом ПЛМ. Эффективность составляет 75 % за счет максимального приближения конца пункционной иглы к основанию и центру грыжи. Хуже результаты у пациентов с парамедианным расположением грыжи.

4. ПЛМ не влияет на стабильность ПДС у пациентов с функциональной нестабильностью и эффективна в 81 % случаев.

5. Наши исследования позволяют расширить относительные показания к проведению ПЛМ, особенно у больных с повышенным риском проведения микрохирургической дискэктомии, и увеличить уровень качества жизни оперированных больных.