Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

В последние годы внимание акушеров-гинекологов все чаще привлекают инфекции мочевых путей, которые впервые выявляются во время беременности. В первую очередь это связано с частотой встречаемости данной патологии (среди заболеваний, не касающихся половой сферы, у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы), а также с осложнениями, возникающими во время беременности, родов и послеродового периода.

Согласно МКБ-Х болезни мочеполовой системы классифицированы № 00-№08 – гломерулярные болезни; № 09-№ 99 – другие нарушения мочеполовой системы.

Почка человека представляет собой сложную трубчатую железу, трубочки которой называют мочевыми или почечными канальцами, парный железистый орган, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночника на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени) ниже левой. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, под ней находится неполный слой гладких мышечных волокон, к наружи от фиброзной оболочки находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки. У верхних полюсов почек, охватывая также надпочечные железы, оба листка соединительной ткани соединяются, тем самым ограничивают подвижность почки. На продольном разрезе: почка слагается из sinus renalis, в котором расположены частички и верхняя часть лоханки из собственного вещества. В почке различают корковое вещество и мозговое вещество (почечные пирамидки). Структурная единица почки – нефрон. Кровоснабжение его происходит через почечную артерию (от аорты), венозная система во многом совпадает с артериальной, иннервация – за счет ветвей солнечного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва, ветвей чревных нервов.

Объем работы, выполняемой почками, поистине колоссален. Кровеносная система человека содержит около 5,5 л крови. При этом через почки взрослого человека ежесуточно проходит около 1700 л крови (примерно четвертая часть крови, проходящей через сердце)! Получается, что каждая капля крови проходит через почки почти 500 раз за сутки, причем всякий раз ее состав контролируется и изменяется.

Ежесуточно в почках образуется 1-1,5 л мочи. Моча примерно на 96% состоит из воды; остальные 4% – это разные (в большинстве своем токсичные) соли и продукты обмена. Здоровые почки – главный щит организма против токсинов.

Почки активно участвуют в регуляции кровяного давления, вырабатывая особое вещество – ренин, которое, попадая в кровь, запускает цепь реакций, в конечном итоге повышающих артериальное давление.

Дистрофические процессы в почках включают в себя изменения в почках при различных нарушениях общего обмена или нарушении отдельных разновидностей обмена, а именно: белкового, жирового, углеводного, солевого, пигментного и водного.

Нарушения кровообращения в почках может привести к:

• активной гиперемии при расстройствах циркуляции, связанных с усиленной работой левого желудочка;
• пассивной гиперемии – венозному застою (заболеваниям сердца);
• инфарктам почек (артериальным, венозным, ангиоспазмам, тромбам, эмболии);
• малокровию (анемии или местной ишемии).

Во время беременности задача почек многократно усложняется: прибавляется необходимость переработки и вывода из материнского организма продуктов жизнедеятельности плода, поступающих в кровь матери через плаценту.

Невозможность выносить и родить здорового ребенка – один из самых страшных медицинских “приговоров” для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (не всех!) болезнях почек столь грозны, что по зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не перестраховка. Знание, даже горькое, всегда лучше неведения. Пережив первый шок, семья может коренным образом перестроить свою жизнь. Многие супруги решаются на усыновление – и, если решение было принято с полным сознанием ответственности этого шага, сполна обретают радость материнства и отцовства, а на земле одним несчастным ребенком становится меньше.

К наиболее распространенным инфекционно-воспалительным заболеваниям органов мочевыделительной системы относятся бессимптомная бактериурия (обнаружение значительного количества бактерий в моче), цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря), пиелонефрит.

Сегодня медицина располагает средствами лечения многих заболеваний почек у беременных. В основе лечения – антибактериальная терапия, индивидуально назначаемая врачом. Именно врач должен решить, что в каждом отдельном случае может помочь женщине и не навредить ребенку.

Бессимптомная бактериурия наблюдается по данным различных авторов от 10 до 45% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи. Наиболее часто – это кишечная палочка, кпебсиелла, энтеробактерии, протей.

Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.

Пиелонефрит – воспаление почки и почечной лоханки. При неблагоприятных условиях и отсутствии врачебного наблюдения пиелонефрит может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, гипоксии (нехватки кислорода) и гипотрофии (отставания массы тела от роста) плода, его гибели во время беременности и в родах.

Увеличивающаяся во время беременности матка сдавливает мочевые пути, затрудняя отток жидкости из почечных лоханок. Меняется естественное направление движения мочи, происходит ее забрасывание из нижележащих отделов мочевого тракта в вышележащие (так называемые рефлюксы). Все это способствует обострению заболевания и даже может вызвать пиелонефрит у ранее неболевшей женщины.

Беременность при пиелонефрите, как правило, может быть сохранена. Однако если пиелонефрит сопровождается повышенным артериальным давлением (артериальной гипертензией или гипертонией) или почечной недостаточностью (уремией), беременность противопоказана.

В связи с нарушением функции почек при почечной недостаточности в организме накапливаются токсичные продукты обмена, смертельно опасные как для матери, так и для плода. Лечение острого пиелонефрита обязательно, т.к. инфицирование для плода значительно опаснее, чем лекарства. Больным – особенно в период обострения болезни – нужно побольше пить (воду, морсы, соки, молоко, чай, компоты – не менее двух литров жидкости в сутки). Жидкость способствует выведению из организма микробов, гнойных выделений и солей.

Если лекарственная терапия гнойного пиелонефрита оказывается неэффективной, применяется хирургическое лечение. Беременность при этом стараются сохранить. Важно знать, что прерывание беременности не ликвидирует воспалительный процесс в почке и не может заменить операцию.

Самые опасные осложнения вызывает гломерулонефрит, хотя им болеют значительно реже, чем пиелонефритом. Гломерулонефрит – воспалительное заболевание так называемого “клубочкового аппарата” почек, вызываемое одним из видов патогенных бактерий – стрептококков.

Острый гломерулонефрит, так же как и обострение хронического, считается противопоказанием для беременности из-за того, что в этих случаях требуется длительное лечение с применением препаратов, пагубно влияющих на плод.

Хронический гломерулонефрит может протекать в разных формах. Самые тяжелые и опасные для жизни женщины и плода осложнения возникают при тех формах болезни, которые сопровождаются повышенным артериальным давлением, и при любой форме, приведшей к уремии. В этих случаях беременность безоговорочно противопоказана, ее следует прервать на любом сроке, поскольку она чревата самыми трагическими последствиями.

Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что грозные осложнения возникают не у всех больных гломерулонефритом. При так называемой нефротической форме гломерулонефрита, например, беременность и роды возможны, если есть условия для длительного лечения и наблюдения больной в стационаре. Следует, однако, помнить, что беременность может протекать тяжело, а у ребенка возможна гипотрофия.

Допустима беременность и при латентной (т.е. скрытой) форме хронического гломерулонефрита. Отеков, повышенного артериального давления у таких больных обычно не наблюдается. Отмечаются только изменения в моче. И хотя осложнения при беременности встречаются все-таки чаще, чем у здоровых женщин, однако в большинстве случаев беременность заканчивается благополучно и для матери, и для плода. 65% случаев гломерулонефрита у беременных женщин приходится на латентную форму. Для больных гломерулонефритом важно соблюдение диеты. Она различна при разных формах этой болезни. И только при латентной форме диета ничем не отличается от той, которую рекомендуют здоровым беременным.

Мочекаменная болезнь, как правило, у беременных не возникает, однако возможно обострение скрыто протекающего заболевания. Сама мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и развитие плода, но, к сожалению, приблизительно у трети больных она осложняется пиелонефритом, поэтому беременным с мочекаменной болезнью необходим очень пристальный врачебный контроль.

Мочекаменная болезнь – не причина для прерывания беременности. Пациенткам назначают диету в зависимости от индивидуального типа нарушения минерального обмена. Когда прекращается выделение мочи, начинается сепсис как результат пиелонефрита или часто повторяются приступы почечной колики.

У некоторых женщин обнаруживаются врожденные нарушения строения мочевыводящих органов. Чаще всего это удвоение почек, лоханок и мочеточников, нередко – поликистоз почек, их опущение или сращение.

Аномалии развития мочевых путей могут спровоцировать во время беременности появление пиелонефрита, повышенного артериального давления, ухудшить функцию почек. Поэтому вопрос о том, рожать или не рожать, решается после тщательного обследования женщины. Обследование позволяет также заранее выявить факторы риска: инфекцию, повышенное артериальное давление, снижение функции почек.

Многим женщинам с аномалиями строения почек и мочевыводящих путей приходится делать кесарево сечение. Хирургическую коррекцию аномалии развития органов мочевыделения у беременных обычно не производят, ограничиваясь симптоматической лекарственной терапией. Необходимость в кесаревом сечении возникает при опущении почки в область таза, при сращениях почек (“подковообразная почка”), после пластической операции по восстановлению отсутствующей стенки мочевого пузыря, при отслойке плаценты из-за высокого артериального давления, гипоксии плода и в некоторых других случаях.

Гидронефроз (водянка почек) может быть врожденным или приобретенным в результате нарушения оттока мочи из почки, когда мочеточник сдавлен камнем, опухолью, имеет перегиб. Во время беременности нарушение оттока мочи нередко усиливается и гидронефроз прогрессирует. На этом фоне практически у всех беременных развивается пиелонефрит. Возможна хроническая почечная недостаточность. В таких случаях беременность противопоказана. Об этом врач обязательно предупреждает пациентку. Почечная недостаточность неизбежно угрожает женщинам с двухсторонним гидронефрозом, возникшим до беременности, и с односторонним гидронефрозом, осложненным хроническим пиелонефритом.

Отсутствие одной почки может  быть врожденным (аплазия) и следствием хирургического удаления почки (нефрэктомии). При врожденном отсутствии одной почки акушерский прогноз хуже, чем в случаях, когда вторая почка удалена хирургическим путем. Ведь единственная почка может быть инфицированной или функционально неполноценной даже в случае, если до беременности никаких отклонений не наблюдалось. Поэтому женщин с аплазией почки обследуют так же тщательно, как при других аномалиях развития органов мочевыделения.

Оставшаяся в результате хирургического удаления почка может полностью компенсировать функцию утраченного органа. Но на это уходит 1,5-2 года после операции. Беременность, наступившая раньше этого срока, может закончиться выкидышем. Если необходимость удаления почки была обусловлена опухолью, беременность допустима лишь в тех случаях, когда после операции прошло более 5 лет – и не было рецидива опухоли. Сужение почечной артерии вызывает стабильно высокое артериальное давление – так называемую реноваскулярную гипертензию. Беременность при этом заболевании сопряжена с серьезной опасностью для плода. Стать матерью такая женщина может только если за год и более до беременности ей была удалена больная почка.

Все женщины с одной почкой должны пройти тщательное медицинское обследование, прежде чем будет решен вопрос о допустимости у них беременности. Обследование включает изучение функциональных особенностей почки, определение наличия артериальной гипертензии и инфицирования органов мочевыделения.

Таким образом, в связи с громадным ростом нагрузки на почки беременность сама по себе серьезно увеличивает риск развития заболеваний этого органа. И конечно, эта опасность увеличивается во много раз, если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы мочевыводящих органов. Поэтому перед тем, как запланировать ребенка, важно с помощью врача оценить состояние почек.

Существуют заболевания почек, при которых рождение ребенка возможно при соответствующем лечении и ведении беременности. Однако встречаются, к сожалению, и столь серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой.