Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Идея использования кишечной петли для замещения мочевого пузыря и ее экспериментальное воплощение принадлежит Tizzoni et Foggi (1888) [1, 2]. Сложность методики операции и связанные с ней опасности сдержали хирургов от широкого ее применения [3, 4]. В силу особых условий, возникающих при соединении двух выделительных систем – мочевыделительной и желудочно-кишечного тракта, при выполнении операций были осложнения, которые явились непосредственной причиной летальных исходов, а развитию пиелонефрита способствовало наличие кишечной флоры, атония мочеточников, сужение мочеточников в месте анастамозирования [5-7].

В пластической хирургии мочевого пузыря, выделяют три вида оперативных вмешательств:

• применение отрезков тонкой и толстой кишки с целью восстановления частично потерянной поверхности мочевого пузыря;
• полное замещение мочевого пузыря отрезками тонкой и толстой кишки с наложением анастомоза между трансплантантом и начальной частью уретры;
• формирование искусственного мочевого пузыря или мочеприемника из различных отделов тонкой и толстой кишки с выделением мочи, минуя естественный мочеиспускательный канал [8, 9].

Целью настоящего сообщения было описание случая из практики.

Больная М., 24 лет, весной 2004 г. с целью «повышения комфорта половой жизни» во влагалище ввела инородное тело – колпачок от флакона с дезодорантом, который находился там с течение года. В мае 2005 г. поступила в гинекологическое отделение ДОКТМО в септическом состоянии, с наличием калового отделяемого и мочи из влагалища. После извлечения инородного тела констатирован циркулярный пролежень влагалища, прямокишечно-влагалищный и пузырно-влагалищный дефекты. После выведения из сепсиса в проктологическом отделении с целью закрытия прямокишечно-влагалищного свища, наложена двуствольная трансверзостома. Получала санирующую терапию, переведена в урологическое отделение ДОКТМО для закрытия пузырно-влагалищного свища. Дообследована.

Объективно: на фоне подтекания мочи из влагалища сохранен позыв к мочеиспусканию и сохранены элементы акта мочеиспускания. Почки не пальпируются, область их безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Клинические и биохимические анализы крови – в пределах нормы.

При сонографии, радиоренографии, динамической сцинтиграфии, обзорной и экскреторной пиелоррафии – секреторно-экскреторная функция правой почки сохранена, слева – уретрогидронефроз. На «нисходящей цистограмме» – контрастом закрашено влагалище, емкость которого около 150 мл.

При цистоскопии  и вагинальном осмотре под общим обезболиванием выявлено следующее: емкость влагалища достаточная, по задней стенке влагалища свищевые дефекты не определяются. Правая стенка влагалища обычна. По левой стенке влагалища пролабирует конгломерат рубцовой ткани с эпителиальной выстилкой ткани размером примерно 4х4 см, напоминающее по форме остатки шейки мочевого пузыря с уретрой и «остатками» мочевого пузыря. Уретра сохранена на протяжении 1 см, далее открывается во влагалище на весь просвет. По передней стенке влагалища – дефект до 4 см в диаметре, «задним» краем прилежащий к рубцово измененной губе шейки матки; передний свод влагалища практически отсутствует. В 3-4 мм от него определяется щелевидное устье правого мочеточника. Устье левого мочеточника не определяется, создается впечатление вовлечения его в конгломерат тканей по левой стенке влагалища. Передний край свищевого отверстия тесно прилежит к внутренней поверхности лобкового сочленения, пальпаторно – малоподвижный. «Остатки» мочевого пузыря смещаемы, слизистая их обычна, стенка умеренно поддается пальпаторному растяжению.

Для определения тактики лечения и характера реконструктивной операции направлена на консультацию к заведующему кафедрой урологии Харьковской медицинской академии последимпломного образования врачей, профессору Переверзеву А.С. Диагноз: вагинальный пролежень, обусловленный инородным телом влагалища, пузырно-уретральный, уретро-вагинальный свищи, терминальный уретрогидронефроз слева, функционирующая трансверзостома.

9.03.2006 г. при ренографии и сцинтиграфии : функция левой почки отсутствует. В верхней трети влагалища рецидив ректо-вагинального свища. При компьютерной томографии – диффузные изменения печени. Мультикистозная левая почка, паренхима отсутствует. Функция правой почки сохранена. Рентген органов грудной от 21.02.2007 г.: патологии не выявлено.

Осмотрена акад. Бондарем Г.В., доц. Куприенко Н.В., доц. Кудряшовым А Г : вход во влагалище свободный. В полости влагалища фибрин и гной. По задней поверхности влагалища определяется свищ, размером 3х3 см. По передней поверхности дефект 4х4 см, через который пальпируется передняя стенка мочевого пузыря. При введении катетера в наружное отверстие уретры длина последней 1 см. Решено выполнить повторное оперативное лечение. После предоперационной подготовки 14.03.2007 операция: нефрэктомия слева, формирование илиоцекального мочеприемника (по Брикеру) с пересадкой единственного мочеточника в кондуит, низведение ободочной кишки через анальный канал, закрытие трансверзостомы.

Патогистологическое заключение №10216-25/2007: в препарате хроническое гнойное воспаление. В почке хронический гнойный пиелонефрит, паренхима отсутствует. В мочеточнике хроническое воспаление.

В настоящее время функция анального сфинктера удовлетворительная, больная удерживает кал и газы. Через 4 часа мочеиспускание осуществляется по «сухой стоме» в правой подвздошной области через подтекания мочи нет. При вагинальном осмотре передняя стенка влагалиша представлена передней стенкой мочевого пузыря, шейка матки деформирована.

26.10.2011 консультирована акад. Бондарем Г.В. Учитывая, что больная обратилась с беременностью в 12 недель и категорически настаивает на ее сохранении, показано ведение беременности в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (ДРЦОМД), при необходимости – повторные консультации в Донецкий областной противоопухолевый центр (ДОПЦ) для выработки тактики дальнейшего лечения и возможного участия в лечении.

На момент консультативного осмотра в ДРЦОМД чл-корр., профессором Чайкой В.К. (31.10.2011 г.) жалоб не предъявляет. Срок беременности 12-13 недель. Стома в правой подвздошной области функционирует нормально. Признаков обострения хронического пиелонефрита нет. Учитывая категорический отказ пациентки от предложенного ей прерывания беременности, рекомендовано:

1. Постановка на учет беременной в женскую консультацию ДРЦОМД, ведение ее совместно со специалистами ДОПЦ.
2. Строгое соблюдение пациенткой правил ухода за стомой, своевременное ее опорожнение и поддержание асептических условий в ране.
3. Тщательный динамический контроль за функцией единственной правой почки, регулярный контроль лечащим врачом общего анализа мочи пациентки.
4. При появлении признаков декомпенсации функции единственной правой почки – немедленное прерывание беременности в любом сроке по жизненным показаниям.
5. Родоразрешение в сроке 36-37 недель путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

При поступлении в акушерское отделение № 2: Беременность 1, 37 нед. Отеки беременных. Хронический вторичный пиелонефрит единственной правой почки (нефрэктомия слева в 2007г по поводу терминального гидронефроза), ХПН 1 ст на фоне реконструктивной операции по Брикеру.

Результаты обследования: RW № взят 09.04.12. ВИЧ от 02.02.12 №625 отр. Группа крови В (3) Rh-фактор (+) положительный. Общий анализ крови (10.04.12): Нb 91г/л, Э/ц 3,18Т/л, Тр/ц 220 Г/л. Дл.вр. свертывания 2 мин 00 сек. Л/ц 8,0 Г/л : э 1% б -% п32% с 36% лф 24% м 4 %. СОЭ 40 мм/ч, аномалия Пельгера? Биохимический анализ крови (09.04.12): общ. белок 66 г/л, билирубин 8,3 мкмоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, AJIT 37,9 E/JI (до 36), ACT 27,2 Е/Л (до 36), креатинин 167,9 ммоль/л (44-97), мочевина 8,1 ммоль/л (2,5-8,3). Коагулограмма (09.04.12): фибрин 4,8 г/л, АЧТВ 42", протромбин.время. 16", тромбин. вр. 15", РФМК 3,0 мг %. Общий анализ мочи (09.04.12): плотность, белок -0,45 г/л, л/ц до 10-15 в п/зр, эр/ц -1/4 в п/зр, эпит 4-5 в п/зр. Бак. посев мочи, выделений (10.04.12): протей вульгарис сливной рост, чувствителен к амикацину, тиенаму, цефтриаксону, цефтазидиму, сульперазону. Анализ выделений (15.04.12.): флора – смеш., лейкоциты – 4-6 в п/зр,эпителий – 5-8 в п/зр., трихом. – не обн., гонок. – не обн.

Женщина консультирована проф. Деминой Т.Н., проф. Яковлевой Э.Б., проф. Батманом Ю.А., и.о. зав. отд. Латышевой И.В. В отделении получала антибактериальную, иммуномодулирующую, антианемическую терапию. 09.04.12 консультирована терапевтом: Диагноз – отеки беременных, хр. вторичный пиелонефрит правой почки, ХПН 1 ст.

11.04.12. для дальнейшего наблюдения и лечения переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом:. Беременность 1, 37 нед. Отеки беременных. Хронический вторичный пиелонефрит единственной правой почки в стадии обострения (нефрэктомия слева в 2007 г. по поводу терминального гидронефроза), ХПН 1 ст. на фоне реконструктивной операции по Брикеру. Консультирована проф. Чайкой В.К., проф. Деминой Т.Н., нач. мед. Кузнецовой Л.M., зав. отд. Домахиной А.М.

12.04.2012 консультирована офтальмологом: диагноз – Астигматизм миопический сложный прямого типа ОИ. Флебопатия всех отделов слизистой ОИ, сочетающаяся с симптомами гипоталамического синдрома.

18.04.12 выполнена операция: Лапаротомия выполнялась чл.-корр. профессором Чайкой В.К., доцентом Кудряшовым А.Г. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Дренирование брюшной полости. Иссечение старого п/о рубца. После обработки операционного поля дважды бетадином, и иссечение старого послеоперационного рубца, нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка, оттесненная влево, поперечным разрезом вскрыта pl. vesicouterina и нижний сегмент матки. За головку извлечен живой плод женского пола массой 2550,0 гр, оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Плацента и послед отделились и выделились самостоятельно. Матка ушита непрерывным 2х рядным викриловым швом, сократилась, плотная. Придатки с 2х сторон без особенностей. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс Разъединены спайки. Справа по передней брюшной стенке ранее сформированный из кишки мочевой пузырь. Контраппертурное дренирование. После подсчет салфеток и инструментария (все) брюшная стенка ушита послойно наглухо На кожу наложен косметический шов. Асептическая повязка. Кровопотеря 400 мл. Мочи 100 мл., светлая.

Диагноз после операции: Роды 1 срочные, патологические. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте.18.04.12. в 9 ч 45 мин родилась живая доношенная девочка, массой-2550,0 гр, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Произведена трансфузия 220,0 мл свежезамороженной плазмы, 219,0 мл индивидуально подобранных эритроцитов. В дальнейшем женщина находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Получала: тиенам, канефрон, нистатин, глюконат кальция, метрогил, метоклопрамид, прозерин, фуросемид, фленокс, иммуноглобулин.

20.04.12. для дальнейшего наблюдения и лечения переведена акушерское отделение № 2. В отделении получала: метоклопрамид, прозерин, синерпен, метрогил, фленокс, фуросемид, глюконат кальция, АУ ФОК, метронидазол, гинотардиферон. Течение послеоперационного периода – без особенностей. 25.04.12. снят косметический шов.

Диагноз заключительный: Роды I срочные, патологические. Состояние после хирургического лечения пузырно-влагалищного, ректовагинального свищей. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте.

Таким образом, после множества реконструктивных операций на органах малого таза, у пациентки наступила желанная беременность. На протяжении беременности пациентке проводился мониторинг состояния матери и плода, коррекция выявленных изменений акушерами-гинекологами ДРЦОМД совместно со специалистами Донецкого противоопухолевого центра. С 36 недель проводилась подготовка беременной к родоразрешению в условиях отделения интенсивной терапии ДРЦОМД.

Родоразрешение выполнено на фоне стабильного состояния пациентки при доношенной беременности в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Счастливая мама и ребенок выписаны из родильного дома.

Описанный клинический случай еще раз свидетельствует о том, что правильный мультидисциплинарный подход к ведению беременности, подготовки и родоразрешении для пациентов с осложненной соматической патологией играет решающую роль в успешном подходе.