Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Легче находятся люди, 

которые добровольно идут на смерть,

 чем те, которые терпеливо переносят боль.

Юлий Цезарь

В рамках VI Международной школы­семинара «Заболевания костно­мышечной системы и возраст», о которой уже шла речь на страницах этого номера, был проведен сателлитный симпозиум, посвященный лечению болевого синдрома у пациентов с заболеваниями костно­мышечной системы.

Доклад профессора В.В. Поворознюка был посвящен вопросам терапии болевого синдрома при остеоартрите, подагре, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите.

Потенциальным участком формирования болевого синдрома при остеоартрите является хрящ, синовиальная мембрана, периартикулярные ткани, субхондральная кость. Выделяют следующие варианты болевого синдрома при остеоартрите:

— механическая боль — возникает в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном;

— стартовая боль — появляется в начале движения и свидетельствует о наличии реактивного синовиита;

— ночная боль — связана с венозным стазом; при этом виде боли противопоказаны тепловые процедуры, т.к. это приведет к ее усилению;

— периартрит, или синдром «гусиной лапки», — у пациентов с избыточным весом при физической нагрузке появляется боль в медиальной части коленного сустава на два поперечных пальца ниже суставной щели (место прикрепления mm.semimembranosus, semitendinosus, gracilis, sartorius к большеберцовой кости), при этом сустав не поражен, но пациент описывает боль как локализованную в суставе;

— блокадная боль — обусловлена ущемлением секвестра между суставными поверхностями.

Препаратами первой линии терапии у пациентов с остеоартрозом являются нестероидные противовоспалительные препараты (­НПВП) — они уменьшают выраженность болевого синдрома и воспалительного процесса. Золотым стандартом НПВП является диклофенак, но доказано, что производное фенилуксусной кислоты ацеклофенак (Аэртал) биоэквивалентен диклофенаку и напроксену. Отличительной особенностью ацеклофенака (Аэртала) в сравнении с другими НПВП является способность подавлять образование ПГЕ­2 в синовии и стимулировать синтез хрящевого матрикса, нейтрализовать ИЛ­1, подавлять активность продукции металлопротеиназ и способствовать выделению протеогликанов, то есть в определенной степени ацеклофенак (Аэртал) оказывает симптом­модифицирующее действие. Препарат принимается в дозе 100–200 мг/сут, быстро всасывается, создает высокие концентрации в синовиальной жидкости.

Эффективность и безопасность ацеклофенака (Аэртала) подтверждена клиническими исследованиями. В 2000 году было проведено исследование SAMM (Huskisson E. et al.), в котором оценивалась эффективность лекарственных препаратов, имеющихся в продаже. Период исследования — 12 месяцев, контрольные визиты к врачу — через 1, 6 и 12 месяцев после начала лечения. Всем пациентам, принимавшим участие в данном исследовании, за 30 дней до его начала отменяли предшествующую терапию (за исключением ибупрофена). 7890 пациентам был назначен ацеклофенак по 100 мг дважды в день, 2252 пациентам — диклофенак. Исследование закончили 27,9 % пациентов, принимавших ацеклофенак, и 27 % пациентов, принимавших диклофенак. Оба препарата переносились хорошо, а возникавшие побочные реакции были слабо или умеренно выраженными. Побочные эффекты зарегистрированы у 22,4 % больных, получавших ацеклофенак, и у 27,1 % получавших диклофенак. При этом наиболее часто отмечались расстройства со стороны ЖКТ (у 10, 6 % пациентов в группе ацеклофенака и у 15,2 % в группе диклофенака). В результате исследования установлено, что применение ацеклофенака сопровождается меньшим числом побочных эффектов, хотя в этой группе было больше больных с предшествующей патологией ЖКТ. Вероятно, это связано с тем, что при терапии ацеклофенаком содержание гексозамина в слизистой оболочке желудка повышалось и локальный кровоток не изменялся, в то время как при лечении диклофенаком нарушается уровень гексозамина и изменяется локальный кровоток. Таким образом, ацеклофенак (Аэртал) можно рассматривать как препарат выбора для лечения остеоартрита.

Боль в спине встречается у 70 % населения и является основным поводом для обращения пациентов к семейному врачу. Причинами боли в спине являются симптомы натяжения или напряжения мышц поясничного отдела позвоночника (70 %), дегенеративные изменения (10 %), пролапс (4 %), остеопоротические деформации тел позвонков (4 %), стеноз позвоночного канала (3 %), спондилолистез (2 %), спондилолиз (2 %), травматические переломы (1 %), врожденные заболевания (1 %), рак (0,7 %), воспалительные артриты (0,3 %), инфекции (0,01 %). «Красными флажками», или тревожными признаками, предполагающими в качестве причин боли в спине перелом, опухоль, инфекции, синдром конского хвоста, являются возраст старше 50 или младше 18 лет, лихорадка, необъяснимая потеря веса, высокоэнергетическая травма, низкоэнергетическая травма у пожилых людей, подтвержденный диагноз рака, внутривенное введение препаратов, супрессия иммунитета, локальная выраженная боль, потеря чувствительности в области «седла», тазовые нарушения, тяжелый прогрессирующий неврологический дефицит.

Недавно на конгрессе в Лос­Анджелесе были развеяны устоявшиеся мифы относительно боли в нижней части спины (БНС).

Миф 1: БНС является исключительно доброкачественным состоянием. На самом деле высока частота онкологических заболеваний позвоночника, органов малого таза, проявляющихся БНС.

Миф 2: причины БНС могут быть выявлены с помощью рентгенологических и других визуализационных методов обследования. Примером опровержения данного мифа может служить исследование с участием практически здоровых пациентов, не страдающих БНС (S.J. Bigos et al.), в котором показано, что у 15 % подростков в возрасте 15 лет имеется пролапс межпозвоночных дисков, в возрастной группе 30 лет эта цифра возрастает до 30 %, и доля людей, имеющих пролапс дисков, не проявляющийся клинически, увеличивается с возрастом.

Миф 3: о неспецифичности БНС. В действительности БНС может быть нейропатической, ноцицептивной или смешанной (чаще всего), что нужно учитывать при назначении лекарственных препаратов.

Для лечения боли в спине уровень доказательности А имеют НПВП, ацетаминофен и скелетные миорелаксанты. В мультицентровом исследовании E. Lemmel et al. (2002), проведенном в Германии, Австрии, Бельгии, Греции, изучалась эффективность ацеклофенака (Аэртала) у 23 402 пациентов с болевым синдромом, связанным с воспалительным и дегенеративным поражением суставов и позвоночника (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилоартрит), а также с БНС, послеоперационными и посттравматическими болями, при этом специально уделяли основное внимание степени удовлетворенности лечением пациентов и врачей. По интенсивности боли выделяли 3 градации — сильная боль, умеренная боль, легкая (незначительная) боль. Эффективность ацеклофенака (Аэртала) оценивали по следующим критериям: исчезновение боли, выраженное улучшение, без изменений и/или ухудшение. Пациенты осуществляли 3 визита к врачу (перед началом лечения, в процессе и по окончании исследования), длительность исследования 1 месяц — 5 лет. При первом визите к врачу интенсивность боли как сильную оценили 41 % пациентов, умеренную — 51 %, остальные охарактеризовали боль как незначительную. При втором посещении врача сильные боли сохранялись только у 5 %, при третьем — только у 2 % пациентов. Уже ко второму посещению врача 87 % пациентов были довольны лечением. В целом 90 % пациентов и 84 % врачей были удовлетворены результатами лечения ацеклофенаком.

M. Schattenkirchner, K. Milachowski (2003) проводили сравнительное исследование ацеклофенака (100 мг 2 раза в сутки) и диклофенака (75 мг 2 раза в сутки). Анальгезирующий эффект на 3–10­й день лечения и профиль безопасности у ацеклофенака были выше, чем у диклофенака.

В первом в Украине исследовании эффективности и безопасности оригинального ацеклофенака (препарат Аэртал), проведенном В.В. Поворознюком и соавт., интенсивность болевого синдрома за 20 дней лечения Аэрталом (по ранговой шкале Мелзака) уменьшалась в 2 раза. По данным ВАШ, интенсивность боли у пациентов, получающих Аэртал, снижалась на 2 балла, у пациентов, принимающих диклофенак, — на 1 балл.

Помимо вышеуказанных показаний к применению ацеклофенака (Аэртала), согласно рекомендациям ASAS/EULAR, он является наиболее эффективным НПВП в лечении анкилозирующего спондилоартрита у пациентов с жалобами на боль и скованность и у больных ревматоидным артритом.

Как упоминалось выше, препаратами первой линии терапии наряду с НПВП являются миорелаксанты. В Украине используются бензодиазепиновый миорелаксант тизанидин и небензодиазепиновый миорелаксант толперизон (Мидокалм). Согласно данным литературы (J. Mens), небензодиазепиновые миорелаксанты эффективны в лечении острой БНС, особенно при наличии мышечного спазма, бензодиазепиновые миорелаксанты не следует рекомендовать для лечения БНС, так как риск физической и психологической зависимости значительно превышает положительный эффект даже после короткого курса лечения.

Доклад к.м.н. Н.И. Дзерович был посвящен значению алендроновой кислоты в лечении остеопороза — одной из причин болей в спине. Два года назад были опубликованы новые рекомендации Американской коллегии ревматологов по ведению пациентов с глюкокортикоид­индуцированным остеопорозом. Ключевым моментом в них является рекомендация о выявлении групп риска среди пациентов с использованием алгоритма FRAX и решении вопроса о назначении терапии. Указано, что даже при низком риске остеопороза и применении при этом глюкокортикоидов в дозе выше 7,5 мг/сут необходимо назначить бисфосфонаты (алендроновую, ризедроновую или золедроновую кислоту).

Эффективность и безопасность алендроновой кислоты доказана во многих клинических исследованиях. Одним из них является исследование FLEX с участием 648 женщин с постменопаузальным остеопорозом, в течение 5 лет принимавших алендроновую кислоту. По окончании этого срока пациенток разделили на две группы: в основной группе лечение алендроновой кислотой продолжалось, пациентки конт­рольной группы были переведены на прием плацебо. У женщин, прекративших терапию алендроновой кислотой, была отмечена незначительная динамика минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (увеличение в поясничном отделе позвоночника на 1,5 %, в шейке бедренной кости — на 2 %), повышение биохимических маркеров резорбции костной ткани. В то же время в основной группе, где пациентки продолжали прием алендроновой кислоты, установлено увеличение МПКТ на 5 % в поясничном отделе позвоночника и на 3 % в шейке бедренной кости. Не было достоверных различий относительно риска переломов в группе, получающей плацебо, по сравнению с основной группой. Прекращение приема алендроновой кислоты не приводило к увеличению риска переломов в течение 5 лет наблюдения.

В исследовании J.R. Tucci (1996) продемонстрировано, что частота развития побочных реакций при применении алендроната сопоставима с плацебо: частота побочных реакций (абдоминальная боль, эзофагит, рефлюкс), приведших к отмене препарата, составляла 9,9 % в группе применения алендроната и 10,2 % в группе плацебо.

На базе отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» было проведено исследование эффективности и безопасности препарата алендроновой кислоты Осталона у женщин с системным остеопорозом в постменопаузальном периоде. В исследовании принимали участие 20 женщин в возрасте 55–75 лет. Пациентки принимали Осталон в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю за 30 мин до приема пищи, запивая стаканом воды, а также препарат кальция и витамина D в дозе 1000 мг/сут ежедневно, разграничивая приемы препаратов. Оценка состояния проводилась до назначения терапии, спустя 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев наблюдения. Всем женщинам проводили общеклиническое, нейроортопедическое обследование, рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, интенсивность болевого синдрома оценивали по ВАШ, оценка качества жизни осуществлялась по анкетам EUROQULL­5D и ECOS­16. Структурно­функ­циональное состояние костной ткани оценивали методом двухфотонной абсорбциометрии и рентгеновской морфометрии. Было отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома через 3, 6, 9 и 12 месяцев лечения Осталоном. Минеральная плотность костной ткани на уровне поясничного отдела позвоночника увеличилась на 4,5 % пос­ле 3 месяцев лечения и на 7 % спустя 12 месяцев применения Осталона. Достоверных различий МПКТ на уровне бедренной кости на протяжении всего периода лечения не отмечено. После приема первой таблетки одна пациенка жаловалась на боли в костях, мышцах и суставах умеренной степени выраженности, что не требовало отмены лечения.

Таким образом, применение препарата алендроновой кислоты Осталона в лечении системного остеопороза является эффективным и безопасным. Лечение Осталоном приводит к уменьшению выраженности вертебрального болевого синдрома, увеличению МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника, стабилизации потери костной ткани в других отделах скелета, улучшению качества жизни. В настоящее время на фармацевтическом рынке появилась новая форма препарата — Осталон Кальций Д. Это комбинированный препарат, который состоит из 2 препаратов — таблеток алендроновой кислоты по 70 мг и таблеток кальция и витамина D₃.

Доклад к.м.н. М.А. Быстрицкой был посвящен применению антиконвульсантов, в частности габапентина, в лечении хронической боли в спине. Согласно определению Международной ассоциации по изучению проблем боли, боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения. Существует несколько классификаций боли. Одна из них основана на длительности болевого синдрома: до 3 месяцев — острая боль, более 6 месяцев — хроническая. Помимо временного фактора, основные отличия острой боли от хронической заключаются в том, что хроническая боль не имеет четких границ, является более глубокой и интенсивной, сопровождается более яркой эмоциональной окраской, и пациенты с хронической болью имеют худший функциональный статус. По механизмам формирования выделяют соматогенные болевые синдромы, которые возникают при раздражении ноцицептивных рецепторов, неврогенные (невропатические) и психогенные. Ноцицептивная и нейропатическая боль имеют принципиальные отличия: ноцицептивная боль обусловлена активностью нервных проводящих путей в ответ на потенциально опасные для повреждения тканей стимулы (постоперационная боль, висцеральная, посттравматическая, боль, связанная с поражением суставов или мышц); невропатическая боль провоцируется или обусловлена первичным повреждением или дисфункцией нервной системы (комплексный регионарный болевой синдром, герпетическая невралгия, невропатическая боль в пояснице, дистальные полиневропатии, центральная инсультная боль). Часто в формировании боли участвуют как ноцицептивный, так и невропатический компонент. Клинически нейропатическая боль может быть стимулзависимой и стимулнезависимой. Стимулнезависимую боль описывает пациент: длительная, жгучая, стреляющая или пронизывающая боль, боль, подобная электрическому разряду, парестезии. Наличие стимулзависимой боли определяется во время неврологического осмотра: выявляется гипералгезия, аллодиния, дизестезия, гиперпатия.

Причинами нейропатической боли в спине являются радикулопатия, невропатия. Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу лимитируется степенью активности Na⁺­ и Ca²⁺­каналов. Норадреналин, серотонин и ГАМК являются физиологическими ингибиторами болевой передачи, поэтому для лечения невропатической боли необходимы средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических ноцицепторов и гипервозбудимости нейронов. К таким средствам относят противоэпилептические препараты, основной задачей которых является подавление эктопических возбуждающих импульсов в нейронах и в отдельных их элементах — ноцицепторах, периферических волокнах. Противоэпилептические препараты угнетают возбуждение в нейронах, усиливают процессы торможения и воздействуют на потенциалзависимые Na⁺­ и Ca²⁺­каналы, которые обеспечивают передачу болевого импульса, возбуждают глициновые и ГАМК­рецепторы, которые обеспечивают адекватные процессы торможения. Дифенин, карбамазепин, ламотриджин и вальпроаты воздействуют на Na⁺­каналы, барбитураты и бензодиазепины — на рецепторы ГАМК, габапентин оказывает действие на Ca²⁺­каналы и глутаматные рецепторы. Согласно Европейским рекомендациям по терапии невропатической боли в зависимости от генеза, препаратами первой линии терапии являются преимущественно прегабалин, габапентин, карбамазепин.

В 2010 году в European Spine Journal был опубликован обзор Европейских национальных рекомендаций и рекомендаций США по ведению пациентов с неспецифической болью в нижней части спины врачами первичного звена. Во всех этих рекомендациях как препараты первой линии терапии указываются парацетамол и НПВП, второй линии терапии — миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты. Около 10 лет назад в клинической практике начали применять антиконвульсант габапентин, созданный как структурный аналог ГАМК. Точный механизм подавляющего действия габапентина на возбудимость нейронов до настоящего времени не установлен. Вместе с тем показано, что габапентин взаимодействует с a2d­субъединицами потенциалзависимых Ca²⁺­каналов и тормозит вход ионов Ca²⁺, тем самым снижая выброс глутамата из пресинаптических центральных терминалей, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга. Одновременно препарат модулирует активность NMDA­рецепторов и снижает активность Na⁺­каналов. Важным является тот факт, что габапентин не взаимодействует с ГАМК­a­ и ГАМК­b­рецепторами, с рецепторами к глицину, норадренергическими и холинергическими рецепторами, что позволяет сочетать его с другими препаратами. Пиковая концентрация препарата в плазме достигается через 2–3 часа, период полувыведения — 5–7 часов, биодоступность габапентина не менее 60 %, прием пищи на фармакокинетику не влияет. При применении препарата не требуется мониторинга его концентрации в крови. В клинических исследованиях доказана эффективность габапентина при лечении диабетической полиневропатии, постгерпетической ганглионевропатии, центральных болевых синдромов, тригеминальной невралгии, невропатических болей у онкологических больных, при экспериментальных невропатиях, при фантомных болях и при полиэтиологических полиневропатиях, фибромиалгии.

На базе отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» было проведено исследование эффективности и безопасности препарата габапентина Тебантин у пациентов с болевым синдромом в нижней части спины. В исследовании приняло участие 10 пациентов с наличием невропатического компонента боли в нижней части спины. Тебантин назначался по следующей схеме: в 1­й день 1 капсула (300 мг) в сутки, 2­й день — 2 капсулы (600 мг) в сутки, с 3­го по 14­й день лечения — 3 капсулы (900 мг) в сутки. Получено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по шкале Мелзака и ВАШ, улучшение функциональных возможностей пациента согласно опроснику Роланда — Морриса и улучшение качества жизни согласно опроснику EUROQULL­5D, что позволяет рекомендовать Тебантин для лечения нейропатической боли в нижней части спины.

Подготовила Наталия Куприненко