Журнал «Здоровье ребенка» 2 (45) 2013

Перші три роки життя є особливим періодом для здоров’я і харчування дитини, оскільки відносно високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби, адекватне забезпечення яких є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервово­м’язової координації й імунологічних функцій у дитини раннього віку обмежують раціон харчових продуктів, визначають його специфіку у певний віковий період і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій. На сьогодні доведено, що особливості харчування в ранньому дитинстві не лише відіграють важливу роль у формуванні фізичного здоров’я й оптимального інтелектуального розвитку дитини, але і можуть визначати істотно вищий ризик хронічної захворюваності у дорослому віці [1–4]. Якщо враховувати, що йдеться насамперед про популяційну профілактику серцево­судинних захворювань (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія), що посідають перше місце серед причин смерті дорослого населення в Україні, а також поширеної ендокринної патології (ожиріння, цукровий діабет, метаболічний синдром тощо), то потреба у національних рекомендаціях щодо оптимального харчування цієї категорії дітей є пріоритетною і стратегічно важливою для системи охорони здоров’я загалом. Саме тому у більшості розвинених країн світу такі рекомендації є частиною клінічних настанов відповідних професійних організацій, містяться у нормативних актах або існують окремо [2, 3, 5–8].

Незважаючи на те, що питанням харчування дітей раннього віку в Україні приділяється значна увага на державному рівні (закони України «Про дитяче харчування» [9], «Про охорону дитинства» [10], «Про безпечність та якість харчових продуктів» [11], «Про молоко та молочні продукти» [12] тощо) й у вітчизняному національному Клінічному протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років [13] детально висвітлено особливості харчування немовлят протягом першого року життя, чинні рекомендації щодо вигодовування дітей у наступні 2 роки є загальними і неповними [13]. Крім того, сучасні офіційні норми споживання харчових речовин для цієї категорії дітей в Україні (1999 р.) [14] відрізняються від сучасних світових стандартів, які було переглянуто після 2000 р. [15–19].

Рекомендації щодо оптимального харчування дітей перших трьох років життя мають враховувати специфічні вікові фізіологічні потреби у незамінних нутрієнтах, відповідні продукти харчування, що є джерелом таких нутрієнтів, а також належні методи приготування і споживання цих продуктів. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, «протягом перших шести місяців життя немовлята мають перебувати на винятково грудному вигодовуванні. Пізніше вони повинні отримувати адекватні з харчової точки зору і безпечні продукти прикорму, на тлі продовження грудного вигодовування до досягнення дворічного віку і довше» [20].

Реалізація сучасних принципів раціонального харчування дітей віком 1–3 років передбачає перш за все забезпечення адекватних темпів їх «здорового росту», щоб не лише уникнути його затримки на тлі харчового дефіциту, але й запобігти надмірному збільшенню маси тіла. Лише за таких умов можливо уникнути небажаних віддалених наслідків неадекватного харчування дитини раннього віку для її майбутнього здоров’я і розвитку [3]. Харчові звички, що формуються у цьому віці під впливом і за прикладом батьків, мають ключове значення для забезпечення здорового харчування у подальші періоди життя.

Порівняння стану харчування дітей раннього віку в Україні та світі

Протягом останніх 5 років в Україні спостерігались позитивні тенденції у харчуванні дітей першого року життя. Зокрема, відповідно до офіційних даних, кількість новонароджених, виписаних з акушерських стаціонарів на винятково грудному вигодовуванні, збільшилась і становить 98,2 % (порівняно з 92,1 % у 2006 р.). До 6 міс. груддю годують матері 50,5 % дітей (порівняно з 2006 р. цей показник зріс майже удвічі — 23,7 %), а до 12 міс. і пізніше — 29,9 % (10,5 % у 2006 р.). Однак кількість дітей, яких до 6 міс. вигодовують винятково груддю, залишається недостатньою. Так, за офіційними даними, відповідний показник для України за підсумками 2006–2010 рр. становив лише 18 % [21]. Грудне молоко у віці 20–23 міс. споживають 6 % дітей [21]. Близько 11 % немовлят протягом першого року життя отримують немодифіковане коров’яче молоко (КМ), приблизно 3 % дітей годують винятково КМ, 17 % — молочними сумішами і КМ [22].

Водночас в Україні відсутні систематичні дані, що характеризували б сучасні особливості харчування дітей на другому­третьому роках життя.

З іншого боку, результати якісного та кількісного оцінювання типового харчового раціону дітей цього віку в інших країнах засвідчили, що такий раціон, як правило, не забезпечує потреб у залізі й вітаміні D, проте призводить до надмірного споживання енергії, білків і натрію [19, 23]. Так, рівень споживання білків дітьми віком 12–18 міс. перевищує рекомендовані показники [19] на 254 % у Франції, на 150 % — в Італії, 186 % — у Люксембурзі [24]. Рівень споживання білків у європейських країнах становить у середньому 40 г/добу у 2 роки і 60 г/добу у трирічному віці (близько 3 г/кг/добу), що визначає споживання понад 16 % енергії за рахунок білків [24]. Високий рівень споживання білків пов’язаний насамперед зі вживанням немодифікованого КМ, що містить 3,2–3,3 г білка на 100 мл [25].

Наявні дані свідчать, що діти раннього віку, насамперед у Європі, споживають також більше жиру, ніж рекомендується, особливо за рахунок насичених жирних кислот [24, 26]. Водночас забезпечення залізом в 1–3 роки становить близько 60 % від потреби у Великій Британії [27], 80 % — у Франції [28], 65 % — у Німеччині [29] і 85 % — у Голландії [30]. Аналогічна ситуація існує і щодо споживання вітаміну D [31, 32].

За даними національного популяційного дослідження у США, що вивчало особливості харчування дітей перших 4 років життя, у 2008 р. порівняно з 2002 р. зросла частка немовлят, які перебували на грудному вигодовуванні у 8 і 12 міс., збільшився середній вік дітей на момент уведення прикорму, проте майже не змінився рівень споживання немодифікованого КМ протягом першого року життя (17 % у 2008 р. проти 20 % у 2002 р.) і знежиреного молока протягом другого року життя (20–30 % проти 20–40 % відповідно) [33]. Недостатнім залишалось також споживання фруктів і овочів у всіх дітей віком 6 міс. — 4 роки. Зокрема, 30 % із них не вживали жодних овочів і 25 % — жодних фруктів у день опитування [34]. Водночас найулюбленішою овочевою стравою була смажена картопля. Харчовий раціон багатьох дітей віком 1–3 роки містив також недостатньо вітаміну Е, калію і харчових волокон, однак забагато натрію, а частина з них споживала недостатньо заліза й цинку [33]. Було порушеним співвідношення між окремими нутрієнтами, зокрема частка жирів не забезпечувала 30–40 % потреб в енергії, насамперед унаслідок надмірного споживання білків [35]. У дітей віком понад 1 рік помітно зменшувався спектр продуктів харчування з негативною тенденцією до збільшення частки неповноцінних у харчовому відношенні перекусів, солодощів, солодких і газованих напоїв.

Таким чином, незважаючи на забезпечення основних харчових потреб дітей раннього віку у розвинених країнах, очевидною глобальною сучасною проблемою є харчовий дисбаланс, пов’язаний із неповноцінним харчовим раціоном і неадекватними харчовими уподобаннями, що формуються у дитини протягом перших років життя. Склад рекомендованих і доступних продуктів харчування не відповідає усім специфічним потребам дітей раннього віку. Саме тому ефективними додатковими сучасними стратегіями оптимізації харчування цієї групи дітей уважаються додаткове збагачення або використання спеціальних харчових продуктів, продуктів функціо­нального харчування тощо [6, 36].

Вплив нераціонального харчування на стан здоров’я дітей

Надмірне споживання енергії, білків і жирів, особливо тих, в яких переважають насичені жирні кислоти, спричинюють дисліпідемію і гіперхолестеринемію, що в поєднанні з надлишком калорій на тлі недостатньої фізичної активності призводить до ожиріння і виникнення серцево­судинних й ендокринних захворювань у дорослому віці (в тому числі ішемічної хвороби серця) [37]. Отже, істотне перевищення вікових потреб споживання енергії (приблизно в 1,5 раза) і білка (майже в 4 рази), що визначається відповідними вітчизняними нормами для дітей віком 1–3 роки [14] (табл. 1, 3), створює безпосередню загрозу їх майбутньому здоров’ю.

Уведення до харчового раціону дитини раннього віку немодифікованого КМ уважається однією з найважливіших причин дефіциту заліза, що негативно впливає на подальший розумовий розвиток [38–41]. На сьогодні відомо, що споживання білків КМ пов’язано з численними негативними ефектами для здоров’я дитини раннього віку. Білкові фракції КМ можуть блокувати абсорбцію заліза [42], спричинювати алергічні реакції [43] і запори [44]. Крім того, показано, що значний уміст білків у немодифікованому КМ може бути причиною надмірного збільшення маси тіла, індексу маси тіла й ожиріння дитини у старшому віці [4, 45, 46], а також патологічних втрат рідини і дегідратації, особливо на тлі захворювань, що супроводжуються підвищенням температури тіла [47]. Результати європейського дослідження EuroGrowth засвідчили, що споживання немодифікованого КМ є найважливішим чинником, що негативно впливає на показники, які відображають статус заліза в організмі дитини у віці 12 міс., — концентрацію гемоглобіну і феритину, а також насичення залізом трансферину [48].

Дієта з недостатнім умістом кальцію створює ризик виникнення остеопорозу у старшому віці [49]. Для формування нормального складу кишкової флори і регуляції інших функцій травного каналу, включаючи моторну, необхідно споживати достатню кількість харчових волокон [50].

Основою для реалізації рекомендацій з харчування є доступність відповідних харчових продуктів. Це означає, що незалежно від умов, в яких харчується дитина (вдома або у дошкільній установі), потрібно організувати харчування таким чином, щоб забезпечити якісну і кількісну відповідність раціону віковим потребам. Додатковою умовою позитивного впливу раціонального харчування на здоров’я, ріст і розвиток дитини є виховання звички до достатньої щоденної фізичної активності.

Мета даної публікації — навести принципи раціо­нального харчування дітей віком 1–3 роки, реалізація яких забезпечуватиме досягнення оптимальних показників їх розвитку і стану здоров’я.

Рекомендоване споживання енергії і харчових речовин

Рекомендації щодо певного рівня споживання харчових речовин для будь­якої популяції здорових людей ґрунтуються на так званих показниках споживання нутрієнтів (ПСН), що концептуально пов’язані з фізіологічними харчовими потребами. Важливо враховувати, що ПСН стосуються популяції, а не індивідуумів, а отже, не дозволяють оцінювати недостатнє споживання або дефіцит харчового компонента в окремої дитини, як і визначати харчові потреби під час хвороби. Популяційні ПСН визначають, уважаючи, що індивідуальні харчові потреби вкладаються у нормальний статистичний розподіл, згідно з яким рівень споживання більшості індивідуумів у популяції відповідає певному середньому показнику (рис. 1).

Фізіологічні харчові потреби (ФХП) — кількість і хімічні форми нутрієнтів, які систематично необхідні дитині для підтримання її здоров’я і розвитку без порушення метаболізму будь­якої іншої харчової речовини, а також без виникнення значних гомеостатичних розладів і надмірного виснаження або перевантаження відповідних депо [51].

Розрізняють декілька показників, що можуть характеризувати ПСН. Саме на цих показниках ґрунтуються сучасні рекомендації щодо забезпечення енергією й харчовими речовинами ВООЗ, Європейського Союзу, США й інших розвинених країн [15–19].

Показник середньої потреби у нутрієнтах (СПН) — величина, що відображає приблизний рівень середнього споживання харчової речовини у здоровій популяції з урахуванням віку, статі, а також специфічних біологічних або біохімічних меж мінімального і максимального значень (рис. 1).

Показник рекомендованого популяційного споживання (РПС) — рівень споживання харчової речовини, що адекватно забезпечує визначені харчові потреби майже всіх здорових представників популяції певного віку і статі. З урахуванням статистичного розподілу харчових потреб у популяції РПС відповідає показнику, що забезпечує потреби » 97 % популяції (середній показник +2 SD; рис. 1). Показник РПС зазвичай використовують для контролю харчового забезпечення популяції усіма найважливішими нутрієнтами, за винятком енергії, належний рівень споживання якої визначають за показником середньої потреби, щоб уникнути перегодовування й ожиріння.

Показник мінімального рекомендованого споживання (МРС) — рівень споживання харчової речовини, що відповідає величині, яка на 2 стандартні відхилення менша за середній популяційний показник.

Показник верхньої межі споживання (ВМС) відображає максимальний прийнятний рівень можливого споживання нутрієнту, що не створює додаткового ризику для здоров’я майже всіх здорових індивідуумів певного віку і статі (рис. 1). Хоча перевищення цього показника, як правило, є безпечним, потрібно уникати тривалого споживання нутрієнтів на рівні, що визначається ВМС.

Визначення об’єктивних ПСН для немовлят і дітей раннього віку утруднюється недостатньою кількістю наукових даних, що характеризують популяцію здорових дітей. Саме тому відповідні ПСН часто ґрунтуються на величинах, визначених у різних вікових групах клінічно здорових дітей, хоча насправді невідомо, чи всі вони повністю реалізують свій генетичний потенціал, чи їх харчовий раціон є кількісно і якісно повноцінним і чи реальний рівень споживання окремих нутрієнтів не супроводжується виникненням негативних ефектів, особливо у старшому і дорослому віці.

Через відсутність або недостатню кількість оригінальних даних, що були б підставою для оцінки харчових потреб у дітей, ПСН часто екстраполюють з дорослої популяції. Однак насправді не існує точного методу такої екстраполяції, який би дозволив отримати фізіологічно адекватні ПСН для немовлят і дітей.

Рекомендації щодо споживання енергії і білків

Потреби в енергії на 1 кілограм маси тіла у річному віці становлять приблизно 80 ккал/кг/добу, а впродовж наступних 2 років незначно зростають за умови помірного фізичного навантаження (табл. 1) [15].

Енергетичні потреби залежать від рівня фізичної активності, дії стресових чинників (наприклад, суб­оптимальна температура, хвороба тощо), однак у дітей раннього віку дуже складно оцінити пов’язані з цим зміни показника. Фізична активність відіграє ключову роль у фізіологічному і соціальному розвитку дитини, тому дуже важливо, щоб рівень споживання енергії був достатнім для підтримки оптимальної рухової активності. Рекомендовані FAO/WHO/UNU показники потрібно зменшити або збільшити на 15 % відповідно у випадках зниженої або підвищеної активності дитини.

Прийнятний розподіл макронутрієнтів у харчовому раціоні дитини визначають за відсотком енергії, що забезпечується за рахунок споживання вуглеводів, жирів і білків (табл. 2). Для дітей віком 2–3 роки рекомендується, щоб за рахунок вуглеводів забезпечувалось 45–65 %, за рахунок жирів — 30–40 % і за рахунок білків — 5–20 % загальної добової потреби у калоріях [18]. Частка калорій, що міститься у доданому цукрі, не повинна перевищувати 25 % загальної потреби у калоріях (щоб забезпечити достатнє споживання незамінних мікронутрієнтів). Це максимально допустимий, а не рекомендований рівень споживання [18].

Потребу у білках визначають як мінімальний рівень споживання високоякісного білка, що забезпечує підтримання належного вмісту цього нутріє­нту в усіх тканинах організму дитини і нормальні для віку показники росту в умовах енергетичного балансу і стандартної фізичної активності. Потребу в білках виражають показником середньої потреби (ПСП) або середньої популяційної потреби. Як уже зазначалось, показник рекомендованого щоденного споживання (ПРС) білків відображає безпечний рівень споживання, що забезпечує потреби майже всіх індивідуумів (97,5 %) у популяції. ПРС для білків — це ПСП + 2 стандартні відхилення для кожної вікової групи. Такий показник у дітей віком 13–36 міс. має становити близько 1 г/кг маси тіла (ПСП — 0,87 г білка/кг/добу і ПРС — 1,05 г білка/кг/добу або » 13 г білка/добу) [17–19]. Сучасні світові нормативи споживання білка залежно від віку дитини порівняно з національними рекомендаціями наведено у табл. 3.

Стандартний сімейний харчовий раціон містить порівняно велику кількість білків (» 15 % загальної кількості спожитих калорій), якщо у ньому недостатньо жирів, за рахунок білків може забезпечуватись 15–20 % загальних потреб в енергії. Такий рівень споживання білків у 3–4 рази перевищує потреби дітей раннього віку.

У 2008 р. Комітет із харчування Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN) підкреслив, що, не­зважаючи на суперечливість наявних даних, споживання 4 г білка на 1 кг/добу (³ 16 % спожитої енергії) у віці 8–24 міс. вірогідно пов’язано з надмірною масою тіла дитини у старшому віці. Натомість така асоціація відсутня за умови споживання білків у кількості, що не перевищує 15 % загальних енергетичних потреб.

Рекомендації щодо споживання жирів і вуглеводів

Жири є основним джерелом енергії для немовлят і дітей раннього віку, а w­6 і w­3 жирні кислоти є незамінними для нормального росту і розвитку. Наявність ліпідів у харчовому раціоні є обов’язковою умовою всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K). Жири входять до складу клітинних мембран, визначаючи їх функціональні властивості, а вільні жирні кислоти здатні регулювати експресію генів. Ліпіди є структурними компонентами нервової тканини, сітківки і клітинних мембран, а також формують енергетичне депо організму дитини, що утворюється переважно за рахунок тригліцеридів. Водночас споживання жирів, починаючи з раннього дитинства, вважається ключовим чинником, що впливає на ризик виникнення серцево­судинних захворювань, ожиріння та діабету в дітей і дорослих [54].

Протягом другого року життя споживання жирів має забезпечувати 30–40 % загальних потреб в енергії, а після досягнення 2­річного віку — 30–35 %: за рахунок w­6 поліненасичених жирних кислот — 4–10 %, w­3 кислот — 1–2 %, насичених жирів — < 10 % і мінімально можливої кількості трансізомерів жирів (< 2 %) [57]. Для майбутнього здоров’я дитини більше значення має якість жирів, що споживаються у ранньому дитинстві, ніж їх кількість. Уміст насичених жирів, трансізомерів жирних кислот і холестеролу у продуктах харчування має бути мінімальним за умови підтримання харчової повноцінності дієти. Вітчизняні рекомендації визначають лише загальну абсолютну норму споживання жиру (табл. 4).

Вуглеводи є важливим джерелом енергії, однак не мають іншої харчової цінності. Водночас, харчові волокна (полісахариди, що не містять крохмалю, — целюлоза, геміцелюлоза, камедь, гуміарабік, пектини тощо, а також лігніни) відіграють важливу роль у функціональному харчуванні, регулюючи моторну функцію кишечника і зменшуючи ризик шлунково­кишкових захворювань [58]. Дітям подобається солодкий смак їжі, і батьки можуть використовувати це з метою заспокоєння, заохочення, винагороди тощо. Однак важливо, щоб харчовий раціон характеризувався різноманіттям смаків і консистенцій і щоб дитина не очікувала, що її їжа завжди має бути солодкою. Потрібно надавати перевагу продуктам з мінімальним умістом цукру.

За рахунок вуглеводів має забезпечуватись 45–65 % добового споживання енергії (табл. 5).

Адекватне загальне споживання харчових волокон має становити близько 14 г на 1000 ккал на добу [18], що можна забезпечити за рахунок продуктів із цільного зерна (каші, хліб із цільного зерна), овочів і фруктів.

Рекомендації щодо споживання заліза, кальцію, вітаміну D, натрію і калію

Незважаючи на те, що так звані мікронутрієнти (вітаміни, мінерали і мікроелементи) потрібні дитині у відносно невеликих кількостях, вони розглядаються як незамінні компоненти харчового раціону, оскільки забезпечують можливості продукції в організмі ферментів, гормонів й інших біологічно активних речовин, необхідних для нормальних росту і розвитку. Якщо рівень споживання мікронутрієнтів не відповідає рекомендованому, може виникати дефіцит, який уважається однією з найважливіших загроз для здоров’я і розвитку популяції, насамперед дітей раннього віку.

Залізо входить до складу численних білків і ферментів, потрібних для нормального функціонування людського організму. Залізо є незамінним не лише у забезпеченні транспортування кисню, але й у регуляції росту і диференціації клітин [41]. Діти раннього віку мають відносно високі потреби у залізі внаслідок значних темпів росту і розвитку. Зокрема, згідно з рекомендаціями ВООЗ, рівень споживання заліза протягом 2–3 років життя має становити 3,9–11,6 мг/добу [61], що відповідає вітчизняним нормативам (10 мг/добу) [14].

Кальцій — незамінний мінерал для формування здорових кісток і зубів. Його надходження до організму дитини раннього віку переважно забезпечується за рахунок молока (33 %) і молочних продуктів (67 %) [62]. Норми споживання кальцію не є однаковими у всіх країнах. Наприклад, у Великій Британії рекомендоване споживання кальцію становить 437,5 мг/добу для дитини річного віку і 350 мг/добу для дворічної або трирічної дитини. У Бельгії, Франції і Голландії цей показник становить 500 мг/добу, а в Австрії — 600 мг/добу. ВООЗ рекомендує 500 мг/добу для дітей віком 2–3 роки і 450 мг/добу для однорічних дітей, що є меншим порівняно з вітчизняною нормою (800 мг/добу) [14].

Вітамін D має важливе значення для дітей раннього віку, оскільки стимулює абсорбцію і засвоєння кальцію і фосфору. У тих країнах, де є дані щодо популяційного забезпечення цим вітаміном дітей раннього віку, рівень його споживання, як правило, є нижчим від рекомендованого. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, мінімальна потреба у цьому вітаміні для дітей віком 1–3 роки становить 200–400 МО [32], що відповідає вітчизняній потребі (400 МО) [14].

Рекомендоване добове споживання натрію і калію для дітей віком 1–3 роки становить відповідно менше 1,5 г (Na) і близько 3 г (K) [5].

Практичне застосування сучасних рекомендацій

З кінця першого року життя відбуваються значні зміни у харчуванні дитини, однак найкращий спосіб досягнути оптимального споживання нутрієнтів у цей період залишається невідомим. Тому сучасні рекомендації ґрунтуються переважно на нечисленних дослідженнях з невеликою кількістю спостережень [5], а сила цих рекомендацій залишається недостатньою (табл. 6).

Харчовий раціон дитини віком 1–3 роки має бути різноманітним із точки зору добору продуктів. Повноцінне (добове) меню має включати продукти з п’яти груп: 1 — молоко і молочні продукти; 2 — овочі і фрукти, 3 — м’ясо, риба, яйця; 4 — продукти переробки зернових культур; 5 — рослинні жири.

Диверсифікація дієти, поступове введення нових продуктів і привчання до них дитини є необхідним для отримання дитиною широкого асортименту продуктів і страв, що забезпечують оптимальне покриття потреби у всіх поживних речовинах.

Дітям другого­третього років життя потрібно призвичаїтись до зростаючої різноманітності продуктів, уведених до їх харчового раціону наприкінці першого року життя. Слід заохочувати їх їсти пальцями, одночасно навчаючи використовувати ложку і чашку. Доцільно подавати дитині їжу у вигляді невеликих шматочків м’якої консистенції. У цьому віці темпи росту сповільнюються, а тому апетит знижується. Ця особливість визначає необхідність використання невеликих порцій. За потреби завжди можна дати більше. Необхідну кількість приблизно визначають як одну столову ложку кожної страви на рік життя. Добова кількість соку не повинна перевищувати 120 мл. Доцільно також уникати надмірного споживання дитиною молока й інших напоїв, оскільки це може зменшувати бажання їсти інші продукти. Водночас протягом другого року життя дитина має отримувати молочні продукти з достатнім вмістом жиру (3,2 або 3,5 %). Із 3­го року життя рекомендується споживання лише знежиреного молока [54].

Основні стратегії покращення харчування у цей перехідний період наведено нижче. Щоб сформувати у дитини відповідні смакові уподобання, важливо у разі попередньої відмови повторно (через декілька днів) неодноразово (до 10 разів) пропонувати їй нові продукти здорового харчування [5, 17].

Стратегії покращення якості харчування дітей після введення прикорму [5]

— Реагувати на зовнішні ознаки насичення у дитини й уникати перегодовування; діти раннього віку зазвичай можуть самостійно регулювати рівень споживання енергії; не заставляти дитину доїдати все, якщо вона не голодна, оскільки у неї можуть бути різні енергетичні потреби в різний час.

— Пропонувати здорові продукти харчування, продовжуючи робити це після відповідних відмов з боку дитини; не давати їжу, яка не має харчової цінності, лише для забезпечення потреби в енергії.

Після досягнення віку 2 років потрібно підтримувати адекватне споживання всіх основних нутрієнтів, однак уникаючи надмірного надходження калорій. Молочні продукти є важливим джерелом насичених жирів, холестеролу і значної кількості білків, отже, включення до харчового раціону продуктів, що містять модифіковане КМ, є надзвичайно важливим.

Основні стратегії оптимізації харчування у дітей раннього віку наведено нижче, а приблизний харчовий раціон дитини раннього віку, що забезпечує її сучасні харчові потреби, подано у табл. 7.

Основні заходи щодо покращення харчування дітей раннього віку [5]

— Батьки визначають час прийому їжі, а не діти.

— Забезпечувати широкий асортимент продуктів з високою харчовою щільністю¹ (фрукти й овочі), замість менш повноцінних у харчовому відношенні продуктів з високою енергетичною щільністю² (солоні закуски, морозиво, смажені продукти, печиво і солодкі напої).

— Звертати увагу на розмір порцій; подавати їжу у кількості, що відповідає розмірам і віку дитини.

— Як джерело кальцію і білків після досягнення дворічного віку використовувати молочні продукти з низьким умістом жиру або знежирені.

— Обмежувати перекуси під час сидячих занять або бездіяльності, особливо солодощі або солодкі напої.

— Обмежувати періоди сидячих занять (не більше 1–2 год на день перегляду відео/телевізійних програм) і не встановлювати телевізор у дитячій кімнаті.

— Дозволяти дитині з нормальним індексом маси тіла (або масою для зросту) самостійно регулювати загальну кількість спожитих калорій.

— Регулярно приймати їжу з усіма членами сім’ї, сприяючи соціальній взаємодії і формуванню моделі поведінки, пов’язаної з харчуванням.

Харчовий раціон формують із дотриманням таких загальних принципів харчування дітей віком 1–3 роки [13, 17, 66]:

1. Рекомендована кількість прийомів їжі — не менше 4–5 — три основних й один­два додаткових; потрібно уникати незапланованих перекусів між прийомами їжі, а також не дозволяти дивитися телевізор або гратися під час прийому їжі.

2. Слід щоденно споживати випічку і зернові продукти переробки, що походять із цільного перемеленого зерна.

3. Слід щоденно споживати молочні продукти, такі як молоко (у тому числі модифіковане молоко, призначене для дітей після року), маслянку, кефір або йогурт (для дітей старших за 24 міс. життя — зі зниженим умістом жирів).

4. Слід щоденно їсти овочі (у тому числі бобові) і фрукти.

5. Пісне червоне м’ясо потрібно їсти не більше 2–3 разів на тиждень, курячі яйця — у ті дні, коли не вживається м’ясо.

6. М’ясо птиці слід споживати 2–3 рази на тиждень, завжди без шкіри.

7. Бажано 1–3 рази на тиждень їсти рибу.

8. Їжу необхідно готувати з використанням рослинних жирів (оливкова, ріпакова, соняшникова, кукурудзяна, соєва, канолова олія), обмежуючи вміст жирів тваринного походження.

9. Потрібно обмежити додавання солі до страв і продуктів харчування (відповідно до рекомендацій ВООЗ небажано додавати сіль у страви харчового раціону дитини молодше дворічного віку [17]).

10. Не слід давати дитині солодкі напої — пити чисту воду.

11. Їжу піддають ретельній кулінарній обробці та дають дитині не пізніше ніж через 30 хв після приготування.

Практичні рекомендації щодо раціонального використання 5 основних груп продуктів у харчуванні дітей раннього віку наведено у табл. 8.

Батькам потрібно знати, що саме вони відповідають за вибір продуктів харчування, а також за місце і час прийому їжі. Дитина має лише просити їсти і визначати потрібну кількість їжі. Батькам не рекомендується примушувати дитину їсти або обмежувати доступ до певних продуктів, оскільки така практика часто призводить до переїдання, антипатій і парадоксального інтересу до забороненого.

Оскільки, починаючи приблизно з трирічного віку, діти намагаються розвинути власні навички, вони імітують дорослих. Тому, якщо дорослі хочуть, щоби діти їли овочі, їм потрібно із задоволенням робити це самим. Якщо дитина таки відмовляється від овочів, можна запропонувати їй фрукти, які переважно містять ті самі вітаміни і мінерали. І в цьому віці слід продовжувати пропонувати дитині продукти і страви, які вона попередньо не хотіла їсти. Можна спробувати приготувати їх по­іншому (наприклад, сирі овочі замість варених, печених тощо).

Доцільно встановлювати певні обмеження, щоб допомогти дітям навчитися належної поведінки за столом. Важливо вчити їх увічливо відмовлятися від пропозицій. Дорослі повинні їсти разом із дітьми ту саму їжу, надаючи допомогу за потреби і демонструючи приклад соціальної взаємодії під час приймання їжі. Найважливіші аспекти впливу дорослих на харчування дітей раннього віку підсумовано нижче.

Медичним працівникам потрібно консультувати батьків із питань раціонального харчування їхніх дітей, проте обмеження у часі і можливостях не завжди дозволяє робити це належним чином під час формальних контактів з родинами. На додаток до вищенаведених рекомендацій протягом відносно короткого проміжку часу батькам можна надати інформацію, що буде включати перелік продуктів із недостатньою харчовою цінністю. Під час кожного профілактичного огляду важливо оцінювати параметри фізичного розвитку (ФР), використовуючи для цього стандарти ВООЗ [13], з обов’язковим розрахунком індексу маси тіла. Така оцінка є необхідною не лише для встановлення особливостей ФР дитини за попередній період часу, але й для надання рекомендацій батькам щодо забезпечення оптимальних параметрів такого розвитку на наступний рік.

Відповідальність батьків, опікунів і медичних працівників щодо харчування дітей

— Надавати перевагу грудному вигодовуванню і намагатися його підтримати протягом 12 міс.

— Контролювати можливість і момент прийому їжі (якість харчових продуктів, розмір порцій, перекуси, основні страви).

— Підтримувати соціальний контекст поведінки, пов’язаної з харчуванням (сімейне харчування, значення прийому їжі у соціальних стосунках).

— Розповідати дитині про їжу і харчування під час купування продуктів і приготування їжі.

— Заперечувати неточні або необ’єктивні дані, що надаються стосовно харчування засобами масової інформації й іншими джерелами.

— Висловлювати побажання персоналу (наприклад, вихователькам дошкільного закладу) щодо продуктів харчування і страв для дитини.

— Бути прикладом і використовувати гасло «роби, як я», а не «роби, як я сказала(в)».

— Стимулювати і брати участь у регулярній щоденній фізичній активності.

Роль спеціальних продуктів у забезпеченні адекватного харчування дітей раннього віку

Результати аналізу складу сучасних харчових продуктів, дієтологічного моделювання і проведених опитувань свідчать, що харчування дітей раннього віку, яке передбачає використання традиційних продуктів не забезпечує усього спектра їх харчових потреб [36, 69, 70]. Як уже зазначалось вище, це стосується насамперед заліза, вітаміну D, жирних кислот і білків. Отже, споживання збагачених продуктів промислового виробництва (молочні продукти і продукти прикорму) може мати важливе значення у забезпеченні дійсної повноцінності харчового раціону дитини раннього віку. Враховуючи інтенсивну диверсифікацію дієти протягом другого року життя, доцільно оптимізувати за своїм складом один універсальний харчовий продукт, який є важливою складовою харчового раціону будь­якої дитини раннього віку. Очевидно, що таким продуктом є молоко, а його традиційним варіантом — немодифіковане КМ, зі споживанням якого пов’язано чимало ризиків для здоров’я дитини перших років життя [6, 38–40, 47].

Концепція оптимізованих молочних продуктів для дітей старших за 1 рік, що мали би замінити КМ, була розроблена в Європі у 70­ті роки минулого століття. Пізніше такі продукти дістали назву «молоко росту» (growing­upmilks або GUM) [6]. За своїм складом вони відповідають вимогам Європейських директив 2006/141/ЕС [71] і 2009/39/CE [72] — «забезпечити досягнення мети, з якою вони використовуються» (задоволення харчових потреб дітей віком 2–3 роки). Такі молочні продукти відрізняють нижчий уміст білка, насичених жирів, оптимізовані вуглеводневий компонент і вміст кальцію, додаткове збагачення незамінними жирними кислотами, залізом, вітамінами тощо.

У Європі на сьогодні доступні понад 30 видів таких молочних продуктів. Збільшення рівня споживання молочних сумішей, призначених для дітей віком 12–36 міс., спостерігається також у більшості інших розвинених регіонів світу. У 2007 р. у Франції 35 % дітей віком від 13 до 18 міс., 28 % дітей віком від 19 до 24 міс., 12 % дітей віком від 25 до 30 міс. і 5 % дітей віком від 31 до 36 міс. споживали спеціальну молочну суміш [6].

Із точки зору оптимізації харчування дітей раннього віку, а отже, покращення показників їх розвитку і здоров’я модифікація коров’ячого молока не має альтернативи. Основна перешкода для широкого використання відповідних спеціальних продуктів харчування пов’язана з додатковими видатками (вартість щоденного споживання 350 мл суміші порівняно з еквівалентною кількістю КМ становить приблизно 2,5–6,5 грн/добу (920–2370 грн/рік), що має значення для сімей із найнижчим рівнем доходів. Водночас діти у таких сім’ях якраз і мають найвищий ризик недостатнього харчування, підвищеної захворюваності та несприятливих віддалених наслідків.

Таким чином, на сьогодні існують вірогідні та переконливі свідчення того, що якість харчування в перші роки життя істотно впливає на показники здоров’я у старшому віці, визначаючи насамперед ризик формування серцево­судинної патології, частка якої серед усіх причин смерті населення нашої країни перевищує 65 % (ВООЗ, 2010). Отже, розробка і впровадження сучасних національних рекомендацій щодо раціонального харчування дітей перших 3 років життя має надзвичайно важливе не лише медичне, але і соціально­економічне значення.