Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Проблема воспалительных заболеваний половых органов у женщин остается одной из самых важных в акушерстве и гинекологии. Удельный вес генитальных инфекций в структуре материнской и перинатальной заболеваемости составляет около 60 %. Сегодня возникновение генитальных инфекций в значительной мере обусловлено патологической аутофлорой с преобладанием смешанных микробных ассоциаций бактерий аэробов и /или анаэробов.

В настоящее время роль инфекции в развитии преждевременных родов (ПР) абсолютно доказана [1]. Последние исследования показали, что внутриутробная инфекция ведет к развитию таких осложнений у новорожденных, как перивентрикулярная лейкомаляция, брохопульмональная дисплазия и церебральный паралич [2]. В системе доказательной медицины имеется три группы утверждений, поддерживающих гипотезу о главенствующей роли инфекции в индукции ПР. Первое: искусственное введение бактерий или их продуктов животным вызывает прерывание беременности; второе: системная материнская инфекция, такая как пневмония, пиелонефрит, малярия, тиф ассоциированы с началом родовой деятельности; третье: внутриутробная инфекция связана с ПР.

Исследования, проведенные в середине двадцатого века, по изучению влияния эндотоксинов таких возбудителей, как Escherichia coli, Salmonella, Shigella, на беременных кроликов и мышей, доказали их несомненную способность в индуцировать ПР [3]. Механизмы развязывания родовой деятельности, связанные с экстрагенитальными источниками инфекции хорошо изучены. Так, частота развития ПР у женщин с пневмонией колеблется от 15 до 48 %. Однако, несмотря на то, что назначение антибиотиков существенно снижает материнскую смертность от септических состояний, данная интервенция практически не влияет на уровень ПР. В последнее время много внимания уделяется инфекции периодонта, как фактора риска ПР. И хотя недиагностированная системная материнская инфекция представляет собой высокий относительный риск ПР, данное состояние встречается не так часто в развитых странах, поскольку в арсенале врачей имеется достаточно эффективные антибактериальные препараты. Современные исследования по данной проблеме направлены на изучение микробных агентов, вызывающих ПР, и пути борьбы с ними.

Внутриутробная инфекция может быть классифицирована по локализации возбудителя на две группы: интраамниальная инфекция и экстраамниальная инфекция. Золотым стандартом для диагностики внутриутробной инфекции является обнаружение возбудителя культуральным методом [4, 5]. Ее наличие доказывается путем бактериологического обследования околоплодных вод и хориона. Исследование микробного инфицирования хориона представляет собой значительные технические сложности, поэтому на практике большинство исследований, посвященных проблеме ПР, сфокусированы на поиске возбудителя в амниотической полости (положительная культура возбудителя в околоплодных водах при трансабдоминальном амниоцентезе).

Амниотическая полость в норме стерильна, поэтому обнаружение любых микроорганизмов является доказательством микробной инвазии. Термин «хорионамнионит» правомочен только при наличии доказательств инфицирования. На сегодняшний день только 12,5 % женщин с ПР и интактными мембранами имеют позитивную культуру амниотической жидкости [6]. Задержка в установлении взаимосвязи между внутриутробной инфекцией и ПР в практическом акушерстве возникает из-за отсутствия клиники хориоамнионита во время беременности.

Для доказательства микробной инвазии в хорион бактериологическое обследование необходимо проводить только хориоамниотического пространства, то есть, разделяя оболочки и плаценту после ее рождения, так как все мембраны и материнская часть плаценты могут инфицироваться влагалищной флорой [7]. Проведенные исследования доказали, что при исследовании культуры возбудителей из околоплодных вод и хориоамниотического пространства положительный ответ встречался в два раза чаще, чем только при исследовании амниотической жидкости (20 % против 9 % соответственно). Данные работы доказывают ту точку зрения, что инвазия в амниотическую полость происходит через инфицированный хорион [8].

Различают следующие пути проникновения микробных агентов в плодный мешок: восходящий (из шейки и влагалища), трансплацентарный (гематогенная диссеминация), ретроградный (из брюшной полости через фаллопиевы трубы), ятрогенный (при проведении инвазивных методов диагностики) [9]. Наиболее частым является восходящий путь инфицирования, что доказывается следующими исследованиями: гистологическая картина хориоамнионита больше всего выражена в месте разрыва плодных оболочек, чем в других частях, таких как хориальная часть плаценты или пупочный канатик. При изучении всех случаев врожденной пневмонии было установлена воспалительная реакция оболочек. Бактерии, выделенные у детей с врожденной пневмонией, аналогичны тем, что колонизируют нижний генитальный тракт. При многоплодной беременности хориоамнионит наиболее часто встречается у первого плода, что также подтверждает восходящий путь инфицирования [10].

В развитии внутриутробной инфекции можно выделить четыре этапа: первый – избыточны рост факультативных микроорганизмов или патогенной флоры во влагалище и/или шейке матки. Бактериальный вагиноз (БВ) чаще всего является клинической манифестацией первой стадии. На втором этапе микроорганизмы вторгаются в децидуальную ткань, вызывая децидуит и далее по продолжению хорионит. Инфекция может поражать фетальные сосуды (хориоваскулит) или проходить через амнион (амнионит) в амниотическую полость, приводя к интраамниальной инфекции (третья стадия). Разрыв плодных оболочек не является необходимым условием для проникновения микроорганизмов, так как они обладают способностью проходить через интактные мембраны. Попав в амниотическую полость, микробы попадают к плоду, вызывая пневмонию, отиты, конъюнктивиты и омфалиты (четвертая стадия). Другой возможный путь развития фетального сепсиса – распространение инфекции из париетальной децидуальной оболочки в базальную и оттуда непосредственно в сосуды ворсинок и плодовую циркуляцию [11].

Урогенитальные инфекционные заболевания у беременных могут протекать в клинически выраженной и латентной формах. Под влиянием различных факторов (стресс, переохлаждение) очаги инфекций могут активизироваться и приводить к обострению латентной и хронической формы заболевания. Этому могут способствовать и состояния «физиологической» иммуносупрессии, развивающиеся в организме беременных. Инфекционный индекс у беременных, наблюдающихся при дородовой госпитализации, возрастает [12].

Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и состоянием плода. Наличие в организме новорожденного различных инфектов и его болезнь далеко не синонимы. Выявлено, что даже массивная инфицированность пациенток вирусами или урогенитальной флорой не нарушает нормального хода беременности и не влияет на развитие плода при условии, что данный процесс не сопровождается выраженными изменениями гуморального иммунитета, а именно нарушением продукции естественных эмбриотропных антител. Кроме того, нельзя не отметить, что даже небольшая обсемененность условно-патогенной флорой с изменением состояния иммунного гомеостаза женщины нередко сопровождается привычным невынашиванием беременности [13, 14].

Наиболее частыми возбудителями, высеваемыми из амниотической жидкости у женщин с ПР и интактными мембранами являются Ureaplasma urealiticum, Fusobacterium species и Mycoplasma hominis. Все обнаруженные микроорганизмы обладают низкой вирулентностью. У половины пациенток с хорионамнионитом находили более одного возбудителя в околоплодных водах. У 71 % обследуемых содержание микробных агентов было более, чем 105 КОЕ/мл. Последние исследования  поддерживают предположение о роли Fusobacterium и Mycoplasma species в развитии ПР. Другие микроорганизмы найденные в амниотической жидкости Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, гемолитический стрептококк группы В, грамотрицательная флора (Escherichia coli, Enterococcus faecalis), Porphyromonas spp., и Mobiluncus spp. Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis были обнаружены с равной частотой как при ПРПО, так и у пациенток с интактными мембранами. Все виды микоплазменной инфекции способны инициировать синтез простагландинов, что приводит к ПР. Ureaplasma urealiticum обнаруживается в нижних половых путях примерно 70 % беременных женщин и ее присутствие может играть роль в развитии ПР. Более того, некоторые исследования показали, что колонизация амниотической полости данным возбудителем во втором триместре связана с высоким риском ПР. Данный возбудитель может быть обнаружен в околоплодных водах еще на 12 неделе беременности [14, 15].

БВ – полимикробное состояние ассоциированное с многочисленными осложнениями в акушерстве и гинекологии, характеризуется замещением лактобацилл условно-патогенной флорой, такой как Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus и другими. При БВ концентрация этих организмов увеличивается в 1000 раз. Данное состояние встречается у 20 % беременных и часто носит бессимптомный характер. Наиболее часто в амниотической жидкости обнаруживают именно условно-патогенную флору влагалища. При БВ изменяются биохимические свойства влагалищных выделений: повышается рН, растет концентрация диамидов, полиаминов и некоторых ферментов (муциназ, неспецифических протеаз, фосфолипаз А2 и С) [16].

Последние научные работы подтверждают, что Chlamydia trachomatis может быть причиной внутриутробной инфекции, однако в виду трудностей культивирования этого микроорганизма достаточных доказательств еще не получено.

Оценка типа и количества возбудителя согласно принятым на сегодня стандартам устанавливается культуральным методом. Однако, недавно были установлены универсальные праймеры к 16s рибосомальной ДНК бактерий, что может позволить идентифицировать все виды бактерий в амниотической жидкости, используя ПЦР.

Роль вирусов в развитии субклинического и клинического хорионамнионита до сих пор не исследована. Однако, проведенные исследования показали, что в околоплодных водах у пациентов с осложненным течением беременности содержатся отпечатки ДНК вирусов [17].

Исследования, посвященные изучению причин ПР, установили, что треть всех пациентов имели интактные мембраны, у второй трети начало ПР было ассоциировано с преждевременным разрывом плодных оболочек, оставшаяся треть случаев, связана с другими осложнениями беременности (преэклампсия, задержка внутриутробного развития и другие).

Самым серьезным последствием интраамниальной инфекции является инфицирование плода. Уровень смертности новорожденных с врожденным сепсисом колеблется от 25 до 90 %. Многие исследования подчеркивают взаимосвязь гестационного возраста и выживаемости новорожденных. Так в одной из работ было установлено, что среди детей, рожденных до 33 недели беременности, уровень смертности среди инфицированных новорожденных составил 33 %, неинфицированных – 17%. Фетальная бактериемия была обнаружена у 33 % плодов с микробной инвазией в околоплодные воды и у 4 %, чья амниотическая жидкость дала отрицательный результат при бактериологическом исследовании [3, 11].

Воспаление плаценты и оболочек является ответом на многочисленные причины, включая инфекцию и химическое повреждение. Традиционно острое воспаление фетальных мембран расценивается как индикатор инфекции в амниотической жидкости. Эта точка зрения основана на косвенных доказательствах. Некоторые исследования демонстрируют взаимосвязь между острым воспалительным повреждением плаценты и обнаружением микроорганизмов в субхориальной пластине и хориоамниотическом пространстве. Бактерии были найдены в субхоринической пластине в 72 % плацент с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Более того, имеется сильная корреляционная связь между положительной культурой в амниотической жидкости и гистологически подтвержденным хориоамнионитом [16].

Таким образом, приведенный обзор литературы доказывает убедительную взаимосвязь между наличием инфекционного агента в организме матери и началом преждевременных родов. Будущие исследования должны быть направлены на изучение условно-патогенной флоры влагалища, как основной причины развития внутриутробной инфекции, а также поиску методов ускоренной идентификации микробных агентов среди беременных с высоким риском развития ПР.