Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Впервые моракселлы были выделены офтальмологами В. Мораксом и К. Аксенфельдом в 1896 г. Moraxella – своеобразная группа неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (МО), обитающих на различных слизистых оболочках у человека и животных [9, 14]. Однако эти МО способны вызывать различные заболевания, преимущественно у людей со сниженной иммунологической реактивностью. Они характеризуются различной локализацией и клинической симптоматикой. Предлагаем удобную таблицу основных видов моракселл, которую составили, изучив данные исследователей различных стран (табл.1).

Моракселлы могут вызывать у человека эндокардит, конъюнктивит, менингит, уретрит, различные респираторные инфекции (бронхит, пневмонию, фарингит, отит, синусит) [9]. Moraxella catarrhalis может вызывать как инфекции верхних (острый средний отит, синусит), так и нижних дыхательных путей (пневмония, бронхит, обострение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ)) [12, 24]. У детей с инфекцией нижних дыхательных путей в одиночных случаях выявлялись риновирусы и M. catarrhalis [22]. M. catarrhalis обнаруживалась в секрете верхних дыхательных путей у детей с пневмонией, но бактериемия и сероконверсия встречались редко [34]. Описан один случай острого уретрита, похожего на гонорею, но вызванного M. catarrhalis. Вероятный путь передачи – урогенитальный контакт с половым партнером [27].

Согласно 2-му изданию (2001 г.) Руководства Берджи, бактерии делят на 2 домена: “Bacteria” и “Archaea”. В домен “Bacteria” входят 22 типа. Классификация моракселл по Берджи: Тип Proteobacteria, Класс Gammaproteobacteria, Род Moraxella [9]. Род Moraxella в настоящее время включает 11 видов: 6 видов подрода Moraxella (Moraxella): M. (M.) lacunata, M. (M.) bovis, M. (M.) nonliquefaciens, M. (M.) phenylpyruvica, M. (M.) osloensis, M. (M.) atlantae, 4 видa подрода Moraxella (Branhamella): M. (B.) catarrhalis, M. (B.) ovis, M. (B.) caviae, M. (B.) cuniculi и отнесенная пока в рубрику “ Species incertae sedis” M. urethalis [4].

Многие виды моракселл вначале были выделены от животных, а затем доказана их способность вызывать заболевания у людей. Так, например M. osloensis – паразитирует в организме слизняка нематоды Phasmarhabditis hermaphrodita [17], а M. bovoculi был выделен из глаз телят, больных инфекционных кератоконъюнктивитом, а также выявлялся у кормящих молочных коров с язвенным блефаритом и конъюнктивитом [23, 29]. M. bovis – этиологический агент инфекционного бычьего кератоконъюнктивита, для профилактики которого используется рекомбинантная вакцина [30, 31].M. ovis первоначально был изолирован от овец с конъюнктивитом [20]. От овцы также были выделены МО, и на основании молекулярно-генетических и фенотипических исследований сделан вывод, что они представляют новую разновидность рода Moraxella, для которой было предложено название M. pluranimalium [28].

M. lacunata – является частой причиной кератита, кератоконъюнктивита и синусита, но в очень немногих случаях может вызывать эндокардит. Клинические и диагностические результаты исследований предполагают, что M. lacunata обладает большой агрессивностью, приводящей к прогрессирующей клапанной деструкции и эмболизации [25, 26].

Все виды моракселл могут быть разделены на 3 группы (табл. 2): 1) преимущественная, почти исключительная экологическая ниша – слизистая облочка глаз; 2) экологическая ниша – слизистые верхних дыхательных путей, преимущественно полости носа; обнаружение в крови, спинномозговой жидкости и других патологических материалах вне экониши; 3) экологическая ниша – слизистые верхних дыхательных путей или женских гениталий и выделение при воспалительных процессах из тех же локусов [4].

Характерная особенность бактерий рода Moraxella – нестабильность многих признаков и свойств, ведущая к возникновению многочисленных вариантов, сближающих разные виды этого рода [5].

Моракселлы имеют санитарное значение, характеризуя уровень обсемененности воздуха и загрязнения мочой воды, почвы и бытовых объектов. Обнаружение моракселл в воде плавательных бассейнов, на стульчаках, в воде, используемой в вихревых ваннах, может указывать на опасность заражения гонореей. Учитывая двойственный характер M. osloensis и его потенциальную патогенность, обнаружение этого вида в воздухе и воде может иметь не только санитарное, но и относительно эпидемиологическое значение. Вода, контаминиррованная M. phenylpyruvica, может приводить к развитию нагноительных процессов [6].

Лабораторная диагностика

Род Moraxella включает строго аэробные, неподвижные, не образующие спор и пигмента грамотрицательные палочки, часто с капсулой. Они более устойчивы к обесцвечивающему действию этилового спирта, чем E.coli. В фазе логарифмического роста клетки имеют вид коротких палочек размером 0,9-1,7–1,6-2,7 мкм с характерным расположением парами или короткими цепочками. Иногда встречаются гигантские или нитевидные формы. В стационарной фазе клетки уменьшаются, приобретая форму кокков или очень коротких диплобацилл. Оптимальная температура роста 30-37ºС. Они оксидазоположительны, обладают цитохромами в и с в качестве главных компонентов цитохромной системы, каталазопозитивны. В биохимическом отношении данные МО довольно инертны. Предлагаем удобную таблицу основных видов моракселл, которую составили при анализе культуральных и биохимических свойств моракселл по данным различных авторов (табл. 3).

Они неспособны к денитрификации, использованию в качестве источников углерода и энергии многих углеводов, многоатомных спиртов, ароматических соединений. Не продуцируют индол и сероводород. Большинство культур использует лактат и в меньшей степени пируват. В аэробных условиях они обычно не образуют кислоты из глюкозы. Высокочувствительны к бензилпенициллину (МИК составляет 0,1-1 ЕД/мл) [14].

Моракселлы относительно требовательны к источникам питания, нуждаются в добавлении аминокислот, биотина, лактата (сукцината) в качестве источника углерода и энергии. Если моракселлы растут на простых средах, добавление сыворотки или асцитической жидкости всегда стимулирует их рост. Биологические жидкости могут быть успешно заменены олеатом или твином-80 [9, 14].

На питательном агаре большинство моракселл образуют 2 типа колоний, взаимопревращение которых происходит спонтанно с низкой частотой. Колонии SC-типа обычно преобладают у свежевыделенных культур, они имеют шероховатую поверхность и неровный край. В процессе роста вызывают коррозию питательного агара, размеры которой иногда в 3-4 раза превышают диаметр колоний. Колонии N-типа гладкие, с ровным краем, не вызывают коррозии среды.

На кровяном агаре моракселлы через 20-24 часа роста образуют колонии небольших размеров (0,5-2 мм в диаметре) с зоной гемолиза или без нее. Культуры, имеющие капсулу, часто растут в виде больших слизистых колоний [14].

Идентификацию моракселл проводят с помощью коммерческих панелей (Gonochek-II, quardFERM+, NEISSERIA-KWIK, HNID Panel, Neisseria/Haemophilus Identification Card) в общепринятых тестах по ключевым признакам: образование гемолиза, коррозия агара, оксидазо- и каталазоположительный тест, не образуют кислоту из углеводов в аэробных (окисление) и анаэробных (ферментация) условиях, восстанавливают нитраты [12].

К факторам патогенности моракселл следует отнести наличие эндотоксина и фимбрий. М. сatarrhalis обладает молекулами адгезии, позволяющими бактериям связываться с клетками слизистой оболочки человека [9, 21]. Образование клетками M. bovis фимбрий (пилей) сопровождается изменением формы колоний – из обычных мелких выпуклых (N-тип) в широкие, «въедающиеся» в агар и распространяющиеся по периферии (SC-тип). Считают, что фимбрии способствуют прикреплению клеток к поверхности слизистой, колонизации и возникновению воспалительного процесса. Специфическими для моракселл факторами вирулентности считают изменения морфологической структуры. Было отмечено, что при хронических ринитах выделяются капсульные формы, а у здоровых людей и в носоглотке – лишенные капсул и что капсульные формы в опытах на мышах дают положительный результат [3].

По потребностям в питательных веществах все виды моракселл делятся на 2 группы: I – виды, использующие для построения своих белков высокомолекулярные органические животные вещества; II – виды, строящие свои белки из неорганических соединений с использованием лишь единичных органических компонентов, а также довольствующиеся простыми органическими комплексами [6].

Для изучения сахаролитических свойств моракселл используются среды Хью-Лейфсена с низким содержанием пептона и 0,3% агара, что способствует накоплению образующейся при расщеплении углевода кислоты в местах размножения бактерий, что регистрируется индикатором бромтимоловым синим. Однако для обеспечения роста Moraxella необходимо добавление к среде сыворотки крови животных для улучшения роста моракселл и исключения ложноотрицательных результатов. Строгий аэробиоз, сочетающийся с отсутствием окисления глюкозы и инертностью по отношению к многоатомным спиртам, отсутствие подвижности и пигментации, положительный оксидазный тест и высокая чувствительность к пенициллину составляет 6 основных признаков, определяющих родовую принадлежность моракселл. Однако к строгим аэробам, не окисляющим глюкозу, относится значительное количество НФГОМ [1, 7] (табл.4). В эксперименте на сыворотке иммунизированных кроликов было показано, что использование серологических методов для обнаружения специфических антител к бактериям рода Moraxella повышает достоверность этиологического диагноза даже при отсутствии возбудителя в посевах клинического материала [2].

Для изучения белков наружной мембраны моракселл может быть информативным применение моноклональных антител (МАТ), отличающихся высокой специфичностью и гомогенностью.

Использование МАТ позволяет достаточно точно определить имеются ли общие эпитопы у белковых антигенов различных микроорганизмов [11]. Из молекулярных методов типирования Moraxella catarrhalis наиболее эффективен для эпидемического анализа электрофорез в геле пульсирующего поля [18].

Лечение

Обычно при хронических обструктивных бронхитах считается оправданным назначение эмпирической антибиотикотерапии сразу после установления фазы обострения патологического процесса. При этом препаратом первой линии выбирается антибиотик максимально узкого спектра действия, который наиболее вероятно сможет обеспечить иррадикацию наиболее распространенных патогенных МО – S. Рneumoniae 20-25% случаев, H. Influenzae – 40-50%, M. catarrhalis – 10-15%. Значительно реже изучается влияние бактериальной колонизации нижних дыхательных путей УПМ на формирование хронического воспаления, определяется роль ее в появлении следующих инфекционных проявлений патологического процесса, а также особенность регионарной резистентности патогенов к антимикробным препаратам. Чаще всего используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды, цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения, фторхинолоны, полусинтетические тетрациклины [10, 13, 16]. Восприимчивость к левофлоксацину и флуороквинолону для M.catarrhalis при исследованиях, проведенных в США, оставалась приблизительно около 100% [33].

В настоящее время большинство клинических изолятов M. catarrchalis продуцируют β-лактамазы (пенициллиназы), которые ингибируются клавулановой кислотой [19]. Штаммы Branchamella catarrhalis имеют резистентность к пенициллину (70-80%), но сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам ІІ-ІІІ поколений [8, 32].

Пожилым пациентам при повышенном риске ХОБЛ, а также – эмфиземы и хронического бронхита рекомендовано при антибиотикорезистентных инфекциях назначения фторхинолонов (гемифлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина) [15].

Выводы

1. Моракселлы встречаются на слизистых дыхательных путей и мочеполового тракта. Некоторые виды моракселл могут вызывать заболевания при снижении иммунологической резистентности организма, а некоторые из них являются транзиторной микрофлорой.
2. Чаще всего моракселлы вызывают такие заболевания, как пневмонии, бронхиты, отиты, кератоконъюнктивиты, циститы, уретриты.
3. Для выделения и идентификации моракселл в бактериологических лабораториях используются бактериологические, биохимические и серологические методы. Для научных исследований используют также молекулярно-генетические методы.