Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Согласно данным эпидемиологических исследований с 1990 года и по настоящее время отмечается значительное увеличение частоты внематочной беременности [1]. Это связано со многими факторами, в первую очередь, с увеличением частоты воспалительных процессов малого таза у женщин репродуктивного возраста, широким использованием контрацептивов, реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и значительно выросшей частотой экстракорпорального оплодотворения [1,2,3]. До сих пор эта патология является одной из самых грозных осложнений ЭКО и встречается от 5,8 до 10,6% случаев [4]. При этом брюшная беременность является достаточно редкой патологией и составляет всего 0,1-0,9% от всех случаев внематочной беременности [1, 5]. Брюшная беременность может возникнуть вследствие имплантации плодного яйца на висцеральном и париетальном листке брюшины, либо вследствие трубного аборта [1, 6]. Возможности диагностики данной беременности зависят от топографии имплантации плодного яйца. Эхографическими признаками брюшной беременности являются выраженное маловодие, атипичное высокое расположение плода, утолщение плаценты, отсутствие изображения стенки матки, задержка развития плода, аномалии развития плода, гемоперитонеум. [7, 8, 9]. На поздних сроках, беременность, развивающуюся в брюшной полости, довольно сложно клинически дифференцировать от нормальной маточной беременности; для этого матка должна определяться отдельно от элементов плодного яйца. Такого рода беременность может бессимптомно прогрессировать практически до родов и впервые обнаруживаться в его первом периоде [6, 11]. Прогноз для развития беременности считается неблагоприятным. Материнская смертность при данном виде эктопической беременности достигает 20%, а перинатальная – 80-91% [10].

В данной статье предлагается разобрать клинический случай благоприятного исхода интраоперационно диагностированной доношенной брюшной беременности, которая наступила вследствие ЭКО:

Пациентка У., 27 лет, поступила в отделение патологии беременности Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) с диагнозом: Беременность I, 6-7 недель. Излеченное первичное бесплодие, методом ЭКО. Двойня. Угроза аборта. Токсикоз I половины беременности. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Диффузно – узловой зоб I степени, хронический тиреоидит, эутиреоз. Хронический холецистопанкреатит.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, тошноту, периодически рвоту.

Из анамнеза: в 16-ти летнем возрасте после падения и тупой травмы живота с подозрением на разрыв левого яичника пациентка была прооперирована в ургентном порядке в хирургическом отделении, произведено: ушивание левого яичника, резекция правого яичника и двухстороннее удаление маточных труб. Операция осложнилась выраженным спаечным процессом.

Настоящая беременность наступила после первой попытки ЭКО.

В отделении клинически и лабораторно обследована – патологии, кроме, ацетонурии не выявлено. По данным УЗИ выявлена прогрессирующая маточная беременность, двойня, сроком 6-7 недель. Визуализировались 2 плодных яйца с эмбрионами, причем одно плодное яйцо находилось в области левого трубного угла. Через 5 дней после поступления у пациентки обнаружилось обострение хронической герпетической инфекции II типа. Через неделю отмечается самостоятельная редукция 1-го плодного яйца; в плодном яйце, располагающемся ближе к маточному углу, беременность прогрессирует и соответствует 8 неделям беременности. В стационаре беременная получала инфузионную терапию, гормональную коррекцию, сохраняющую терапию. Через 1 месяц выписана из стационара с сохраненной маточной беременностью.

В сроке 13 и 19 недель пациентка дважды проходила эхографический и биохимический скрининг плода в медико-генетическом центре, при котором патологии не было выявлено, за исключением низкого прикрепления плаценты.

В сроке 26 недель беременная повторно госпитализируется в ДРЦОМД с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. При поступлении выставлен диагноз: Беременность I, 25–26 недель. Излеченное первичное бесплодие методом ЭКО. Угроза преждевременных родов. Низкая плацентация. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Диффузно – узловой зоб I степени, хронический тиреоидит, эутиреоз. Хронический холецистопанкреатит. По данным эхографии положение плода поперечное, край плаценты от внутреннего зева отстоит на 1,5 см, околоплодные воды в умеренном количестве, в области внутреннего зева определяется включение сниженной эхогенности, аваскулярное, размерами 2,5 х 1,9 см – гематома в стадии организации. Маточно-плацентарный и внутрисердечный кровоток не нарушены, кровоток в артерии пуповины плода снижен. За время пребывания в стационаре у больной дважды отмечался выраженный болевой синдром после погрешностей в диете, который частично купировался анальгетиками. Это было расценено как обострение хронического холецистопанкреатита, в связи с чем беременная получала лечение в условиях отделения анестезиологии и реанимации ДРЦОМД в сроках 25-26 и 30-31 нед. При этом отмечалось несоответствие между тяжестью клинической картины и небольшим подъемом уровня трансаминаз, амилазы и диастазы. С 32 недель пациентка находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности в связи с угрозой преждевременных родов, анемией беременных, аллергическим дерматитом. Получала сохраняющую терапию, профилактику СДР плода.

В 36-37 недель произведено УЗИ плода: – положение плода продольное, тазовое. Размеры плода соответствуют сроку гестации. Аномалии плода, доступные для визуализации, не выявлены. Околоплодные воды в умеренном количестве. Низкая плацентация, от края плаценты до внутреннего зева 1,5 см. Маточно-плодово-плацентарный и внутрисердечный кровоток не нарушены, кровоток в артерии пуповины снижен в пределах допустимого 95 перцентиля.

По данным КТГ – реактивный нестрессовый тест. Адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительные.

В 37-38 недель пациентка в плановом порядке была родоразрешена путем операции кесарева сечения. На операции – нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Отмечались большие технические трудности в виду спаечного процесса. В операционной ране между петлями кишечника находился плодный пузырь. Из особенностей: оболочка плодного пузыря значительно утолщена, плотная, с выраженной васкуляризацией. Выставлен диагноз: брюшная беременность. Плодный пузырь вскрыт – излилось умеренное количество светлых околоплодных вод. За паховый изгиб извлечен живой доношенный гипотрофичный плод мужского пола, массой – 2300,0 г, длиной – 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Произведена ревизия органов брюшной полости и малого таза: матка увеличена до 10 недель беременности, плацента располагалась по задней и левой боковой стенкам матки, с прорастанием через все слои матки. Плацента также была интимно спаяна с петлями кишечника, сальником, левым яичником и левой боковой стенкой таза. Отделена с большими техническими трудностями (частично тупым, частично острым путем). Десерозированный участок кишечника ушит двухрядными шелковыми швами. Типичным путем произведена надвлагалищная ампутация матки с левым яичником. Рассечены спайки между петлями кишечника и сальником. Резецирована часть сальника. Правый яичник без особенностей. Общая кровопотеря составила 1000,0 мл. Длительность операции составила 2 часа 15 минут.

Послеоперационный период протекал с вторичной анемией. Перистальтика кишечника появилась к концу вторых суток. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии мама с ребенком выписаны домой на девятые сутки.

Через месяц при контрольном осмотре: состояние матери удовлетворительное, малыш развивается нормально.

Как видно из вышеописанного брюшная беременность протекала абсолютно нетипично, не отмечалось ни одного из вышеописанных эхографических признаков брюшной беременности (выраженное маловодие, атипичное высокое расположение плода, утолщение плаценты, отсутствие изображения стенки матки, задержка развития плода, аномалии развития плода, гемоперитонеум), за исключением некоторой гипотрофии плода.

За время беременности пациентке выполнено УЗИ плода 10 раз в различные сроки, пятью разными врачами ультразвуковой диагностики, в 3-х различных медицинских учреждениях третьего уровня. Нигде не был выставлен диагноз эктопической/брюшной беременности, и ни у кого не вызывало сомнений взаиморасположение плаценты, плода, тела и шейки матки.

Клинически прогрессирование данной беременности протекало под маской обострения хронического холецистопанкреатита, который действительно имелся у пациентки. Во время пребывания в стационаре беременная отмечала моменты сильного давления плода в подреберья, из-за чего ей приходилось принимать вынужденное положение. Несмотря на незначительный подкожно-жировой слой у пациентки, отдельные части плода пальпаторно не определялись, сердцебиение плода прослушивалось всегда, без особенностей. Даже интраоперационно не сразу был поставлен диагноз брюшной беременности.

Данный клинический случай подтверждает мнение ведущих американских и российских специалистов о полиморфизме, мимикрии внематочной беременности, крайней трудности ее диагностики при локализации в брюшной полости в любом сроке антенатального периода и опасности для жизни матери и плода [6, 11-14].