Газета «Новости медицины и фармации» 7 (455) 2013

4–8 февраля 2013 года в г. Яремче, удивительно красивом месте Украинских Карпат, состоялась 1­я Международная школа­семинар «Остеопороз в травматологии и ортопедии», собравшая более 100 участников и выдающихся ученых из Украины, России, Узбекистана, Австрии и Польши. Конференция проведена под эгидой Национальной академии медицинских наук Украины, Министерства здравоохранения Украины, Украинской ассоциации остеопороза, Ассоциации ортопедов и травматологов России, ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева» НАМН Украины. Основной целью организаторов школы­семинара было привлечь внимание медицинских и научных работников к проблемам, связанным с нарушениями структурно­функционального состояния костной ткани и развитием остеопороза в практике травматологии и ортопедии.

Первое пленарное заседание, посвященное проблеме остеопороза в травматологии и ортопедии, открыл один из организаторов конференции, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», президент Украинской ассоциации остеопороза, заслуженный деятель нау­ки и техники Украины, д.м.н., профессор В.В. Поворознюк. Его доклад был посвящен прошлому, настоящему и будущему остеопороза в травматологии и ортопедии. Профессор В.В. Поворознюк отметил, что это один из докладов, посвященный его учителям — профессору Е.П. Подрушняку, вице­президенту Украинской ассоциации остеопороза, автору широко известной монографии «Остеопороз — проблема века»; выдающемуся физиологу и геронтологу, академику НАН и АМН Украины В.В. Фролькису; академику Д.Ф. Чеботареву, внесшим огромный вклад в развитие экспериментальной и клинической геронтологии. Говоря об исторических вехах проб­лемы, профессор В.В. Поворознюк вспомнил великих врачей прошлого: Гиппократа, занимавшегося разработкой способов повязок, лечения переломов и вывихов; Амбруаза Паре, впервые диагностировавшего перелом шейки бедренной кости; Фуллера Олбрайта, впервые в 1941 году давшего определение остеопороза: «…уменьшение костной массы, но при этом костная ткань остается кальцифицированной». Огромный вклад в изучение остеопороза внесли С.Т. Зацепин, автор всемирно известной монографии «Костная патология взрослых»; Е.П. Подрушняк, автор монографии «Остеопороз — проблема века»; В.А. Насонова, Л.И. Беневоленская. Остеопороз и сегодня остается актуальной проблемой века, изучение лежащих в его основе процессов бурно развивается, и мы многое узнаем о процессах ремоделирования костной ткани. Эти процессы, с одной стороны, являются важным механизмом поддержания минерального гомеостаза, а с другой — обеспечивают структурную адаптацию кости к меняющимся условиям функционирования. Именно по­этому препарат для лечения остеопороза должен обладать двойным механизмом действия – формировать костную ткань и угнетать ее резорбцию. Единственный препарат, который отвечает этим требованиям, – это стронция ранелат (Бивалос, «Сервье», Франция).  Действуя прямо на остеобласты, стронция ранелат стимулирует формирование новой костной ткани. Он повышает преостеобластическую клеточную репликацию, приводя к увеличению активности остеобластов, их созреванию, что приводит к более интенсивному синтезу костной матрицы. С другой стороны, стронция ранелат  стимулирует синтез остео­протегерина остеобластами, который тормозит дифференцировку преостеокластов в зрелые клетки. Это сопровождается уменьшением дифференциации преостеокластов и резорбционной активности остеокластов. Кроме того, стронция ранелат  стимулирует апоптоз зрелых остео­кластов, уменьшает их активность и синтез ферментов.

Другим подходом в  лечении остеопороза является влияние на резорбцию – это новый антирезорбтивный препарат деносумаб. Блокируя активность лиганда RANK, деносумаб снижает скорость разрушения костной ткани и способствует повышению минеральной плотности кости (МПК). В последнее время осуществляется ряд доклинических и клинических исследований, появляется много новых препаратов, структурно­модифицирующих средств для лечения остеопороза.

Травматологи прекрасно понимают, что без знания процессов, происходящих в костной ткани, мы не можем двигаться вперед. Доказательством того, что остео­порозу следует уделять особое внимание, послужила Всемирная декада заболеваний костей и суставов (The Bone and Joint Decade — 2001–2010), в течение которой проводилось определение заболеваний с учетом их медико­социального значения и связанных с ними экономических затрат. На первое место по значимости был поставлен остео­пороз, который сегодня по рискам летальности догоняет сердечно­сосудистые заболевания. По данным исследования, проходившего в течение двух лет в Виннице, при переломе проксимального отдела бедренной кости летальность составляет 18,5 %. Высокий процент летальности наблюдается также при остепоротических переломах тел позвонков. Известно, что остеопороз ассоциирован с возрастом. Согласно данным международных исследований, остеопороз с переломами возникает у 10 % женщин в возрасте 60, у 20 % — 70, у 40 % — 80 лет.

Большое внимание уделяется поиску новых диагностических технологий. На сегодняшний день золотым стандартом является денситометрия костной ткани (DEXA) — метод, позволяющий выявить нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и определить их степень. Кроме того, широко используется FRAX — система для оценки 10­летнего риска возникновения перелома. Для оценки риска по системе FRAX определяют следующие параметры: МПК, возраст, пол, клинические факторы риска (предшествующие переломы, семейный анамнез переломов бедренной кости, курение, ревматоидный артрит, прием алкоголя, лечение глюкокортикоидами, другие причины вторичного остеопороза). Согласно исследованиям наблюдается сопоставимость результатов по системе FRAX с и без DEXA, поэтому эту систему можно широко использовать и в травматологической практике. Большое внимание также следует уделять изучению качественных характеристик костной ткани. Новый диагностический параметр, разработанный Дидье Хансом (Швейцария), — TBS (trabeсular bone score) основан на анализе цифровых изображений, получаемых с помощью рентгеновской абсорбциометрии. Оценка микроархитектоники костной ткани проводится с использованием специального алгоритма, позволяющего определить индивидуальные особенности строения костной ткани и прогнозировать риск переломов.

Важную роль в развитии скелета играет поступление кальция и витамина D. Результаты исследования, проводимого под руководством профессора В.В. Поворознюка, продемонстрировали низкий уровень поступления кальция с пищей и высокий уровень недостаточности и дефицита витамина D во всех возрастных группах у представителей всех регионов Украины. Дефицит и недостаточность витамина D ассоциировались с вторичным гиперпаратиреозом. Эти данные нужно учитывать при проведении ортопедо­травматологических операций.

Говоря о будущем, профессор В.В. Поворознюк подчеркнул, что в связи с постарением населения планеты проблема диагностики и лечения остеопороза и его осложнений будет стоять наиболее остро. Безусловно, современные хирургические технологии в лечении ортопедических заболеваний и травм требуют дальнейшего развития и усовершенствования. Однако при этом следует помнить, что остеопороз — системное заболевание, требующее комплексного подхода.

Один из докладов руководителя научно­клинического центра остеопороза ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», д.м.н., профессора С.С. Родионовой был посвящен роли количества и качества костной ткани в риске развития переломов при системном остеопорозе. Количество и качество костной ткани являются основными параметрами ее прочности. По результатам приведенного исследования (Firooznia et al.,1986), у пожилых больных с низкими значениями МПК переломы шейки бедренной кости происходят не чаще, чем при нормальных ее значениях в той же возрастной группе. По результатам собственного исследования профессора С.С. Родионовой, проведенного в 2002 г., в котором определялась МПК у женщин с переломами шейки бедренной кости и без них, было выяснено, что снижение МПК не определяет неизбежности переломов. В большей степени риск переломов зависит от структурных особенностей, геометрии и качества кости. Оказалось, что корреляционная зависимость прочности шейки бедренной кости с величиной деформации в точке предела пропорциональности (упругих деформаций) и величиной деформации шейки при переломе была выше, чем их связь с МПК (соответственно 0,7 и 0,74 против 0,62 и 0,57). Это дает основание считать, что влияние на прочность в меньшей степени зависит от величины МПК. Сохранение формы кости при многократных нагрузках обеспечивается таким свойством, как эластичность. В норме за счет эластичности возможна деформация кости в пределах 10 %, которая не завершается переломом. Способность костной ткани к упругой деформации влияет на прочность больше, чем ее минеральная насыщенность.

В докладе было уделено внимание методам исследования костной ткани. Дополнение определения МПК оценкой рентгенологических структурных показателей позволяет существенно улучшить диагностику остеопороза и оценить риск перелома у больных. Были представлены возможности МРТ в оценке качества кости, микро­КТ, инфракрасной Фурье­микроскопии, комбинации сканирующей зондовой микроскопии и рефракционной интраскопии.

Отмечено, что качество кости определяется микроархитектоникой, размером и формой кристаллов гид­роксиапатита, единством трабекулярной сети, жизнеспособностью клеток костной ткани, способностью к восстановлению микропереломов трабекул, структурой костных протеинов, кровоснабжением, иннервацией, клеточным составом костного мозга. Нарушения микроархитектоники снижают прочность кости независимо от ее массы.

До настоящего времени остается неясным вопрос, насколько морфологическая гетерогенность и нарушение ремоделирования влияют на риск развития переломов при остеопорозе. Риск переломов шейки бедренной кости ассоциирован с повышенной экскрецией дезоксипиридинолина, повышенным уровнем паратгормона, низким содержанием 25ОНD₃. В обеспечении устойчивости шейки бедренной кости к нагрузкам масса кортикальной кости имеет большую значимость, чем масса губчатой ткани. У пациентов с системным остеопорозом утрата кортикального слоя происходит достаточно выраженно, в связи с чем следует выбирать те препараты, которые влияют и на количественную, и на качественную составляющие костной ткани.

Доклад «Организационые аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии», подготовленный совместно с академиком РАН и РАМН С.П. Мироновым, был представлен профессором Н.А. Еськиным. Остеопороз занимает четвертое место по частоте после заболеваний сердечно­сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Отмечено, что в настоящее время несовершенство официальной статистики не позволяет получить объективные представления о масштабах патологии. Так, в 2010 г. заболеваемость остеопорозом составила 1,2 %. Диагноз остеопороза впервые был установлен только у 25 995 человек. При этом количество переломов на фоне остеопороза составило 15–20 % от общего их количества за год (по данным отчетности МЗРФ, 2011 г.). По результатам эпидемиологических исследований, в которых были обследованы 35 000 000 человек, 24 % населения России — группа потенциального риска переломов на фоне остеопороза (О.М. Лесняк, Летиция Норой, 2011. Международный фонд остеопороза). Серьезность проблемы остеопороза обусловлена переломами костей, которые возникают при минимальной травме. Перелом проксимального отдела бедренной кости является одним из наи­более тяжелых осложнений остеопороза, с ним связаны высокие показатели смертности и инвалидности.

В России данные об экономических затратах отсутствуют, в то время как расходы на лечение переломов на фоне остеопороза в США и Европе составляют $27 млрд в год.

Из существующих проблем в лечении осложнений остеопороза были выделены:

- низкий уровень хирургического лечения пациентов пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза;

- только 9 % человек с переломом шейки бедренной кости возвращаются к уровню физической активности, которую они имели до перелома;

- отсутствие диспансерного наблюдения и системы мер по раннему выявлению нарушений минерализации, а также обеспечение лекарственными препаратами для лечения остеопороза.

Решение проблемы видится в создании единого регистра больных с переломами на фоне остеопороза, формировании групп риска, диспансерном наблюдении и лечении, объединении усилий ортопедо­травматологических учреждений.

Подчеркнуто, что необходима организация единого координационного центра на базе ведущего учреждения наподобие European for Osteoporosis или National Osteoporosis Foundation (США), создание на базе многопрофильных клинических больниц консультативно­диагностических травматолого­ортопедических поликлиник с центрами по остеопорозу.

Профилактика переломов на фоне остеопороза должна опираться в том числе на данные о региональных особенностях формирования пика костной массы, оценку возрастной динамики МПК. Нарушение метаболизма костной ткани, как и снижение массы кости, требует изменения стратегии лечения при переломах и нестабильности эндопротезов.

Пленарное заседание по организационным аспектам проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии открыл директор ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, д.м.н., профессор Н.А. Корж. Его доклад был посвящен фундаментальным и прикладным исследованиям в области остеопороза. Отмечено, что лечение пациентов с переломами и ортопедической патологией, планирование реконструктивно­восстановительных операций требуют всестороннего обследования, в том числе и оценки риска развития остеопороза. Рассмотрены отдельные аспекты этой проблемы, в частности, остеопороз при такой ортопедической патологии, как сколиотическая болезнь, дегенеративные заболевания позвоночника, тазобедренно­поясничный синдром.

Остеопенический синдром может быть рассмотрен как важный фактор риска в прогрессировании сколиотической деформации. Предиктор прогрессирования сколиотической деформации у подростков — исследование МПК, таким образом, показатели МПК могут быть использованы при планировании лечения пациентов, имеющих высокий риск прогрессирования сколиотической деформации.

Профессор Н.А. Корж рассказал о достижениях на базе института. Были разработаны философия и принципы практического использования инновационной фиксирующей системы для хирургического лечения заболеваний грудопоясничного отдела позвоночника, в том числе сколиотической деформации при завершенном росте позвоночника, а также при растущем позвоночнике.

Разработаны, сертифицированы и широко внедрены в практику специализированных отделений всех регионов Украины системы «МОСТ» и «МОСТ­2» для коррекции и стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника при лечении заболеваний и повреждений.

Научно обоснована и внедрена в практическую медицину методика мини­инвазивного лечения патологических переломов тел позвонков при остеопорозе с использованием новых композитных материалов и оригинальных приспособлений для ее реализации.

Впервые в Украине исследована биосовместимость новых отечественных синтетических биоматериалов для костной пластики (биоинертная корундовая и биоактивные кальцийфосфатные керамики, сапфир, слоистый углерод и другие). Обоснована возможность их применения в клинической практике и доказана высокая эффективность использования. Созданы наноструктурированные биопокрытия для металлических фиксаторов. На основе нанотехнологий созданы и всесторонне исследованы биорезорбируемые покрытия, что обеспечивает различные сроки их биодеградации и дает возможность применять их у пациентов с различным структурно­метаболическим состоянием кости.

Впервые в мире созданы бактерицидные покрытия на основе оксида титана с добавлением наночастиц хрома и молибдена, бактерицидное действие которых активируется и регулируется рентгеновским излучением, что обеспечивает предотвращение воспалительных и гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Работа поддержана тремя грантами Евросоюза. На базе института создан и успешно функционирует научно­экспериментально­производственный лечебно­учебный комплекс по ортопедии и травматологии, в составе которого функционирует центр по остеопорозу.

Оценка МПК до эндопротезирования и на различных этапах после него дает возможность своевременно назначить остеотропную медикаментозную терапию, что является важной составляющей повышения эффективности лечения.

Доклад академика НАМН Украины, профессора Г.В. Гайко (ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев) был посвящен ортопедической патологии и остеопорозу.

Остеопороз как системное заболевание и как симптом встречается достаточно часто при различной патологии опорно­двигательного аппарата. Лечение переломов у пациентов с остеопорозом является достаточно сложной проблемой в плане выбора способов фиксации отломков при помощи имплантата, профилактики периимплантных переломов и потери стабильности металлических конструкций. В большинстве случав несращение переломов происходит вследствие нарушения протокола лечения и осложнений перелома: неадекватная репозиция отломков, нестабильная фиксация, нарушение кровообращения, инфекции и др. Причинами нарушений процессов консолидации переломов могут быть различные заболевания, нарушение структурно­функционального состояния костной ткани. Огромной проблемой в ортопедической практике является асептическое расшатывание и остеолиз — частые осложнения при эндопротезировании. Причинами асептической нестабильности могут быть: нарушение техники операции, неправильный подбор компонентов эндопротеза, остеолиз продуктами износа компонентов протеза и др. В то же время существуют и независимые от имплантата факторы риска развития асептической нестабильности эндопротеза, такие как возраст, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточное потребление кальция, остеопороз. По результатам исследований, риск возникновения переломов у женщин с остеоартрозом и ревматоидным артритом более высок, чем у лиц без данной патологии (N.C. Wright et al., 2011). У больных остеоартрозом на фоне остеопороза переломы костей случаются чаще, чем у больных остеоартрозом и с нормальными показателями МПК (В.А. Лапина, 2009). Ключевыми моментами в увеличении риска развития переломов являются: дефицит витамина D, сниженная физическая активность, увеличение склонности к падениям. Сочетание остеопороза и остеоартроза у пациентов старшего возраста и пожилых пациентов приводит к отягощению состояния, ухудшению качества жизни.

Женщинам в период менопаузы и постменопаузы, у мужчинам и женщинам с высоким риском развития остеопороза и переломов необходимо перед операцией эндопротезирования пройти диагностические тесты для решения вопроса о назначении антиостеопоротической терапии. Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование и имеющие остеопороз или факторы риска его возникновения, должны пройти диагностическое обследование (для мониторирования МПК в будущем) и получать необходимую адекватную терапию.

Для улучшения эффективности лечения ортопедической патологии и качества жизни пациентов необходимо:

- вовремя и правильно диагностировать остеопороз, оценивать риск возникновения переломов;

- вовремя и правильно назначать эффективные препараты и мониторировать лечение;

- не забывать главное — ортопедическая патология часто сопровождается как локальным, так и системным остеопорозом независимо от возраста.

Доклад «Остеопороз и травма» был представлен к.м.н. Ф.В. Климовицким (НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького). Было отмечено, что риск переломов, обусловленный остеопорозом, является результатом низкого уровня костной массы и ухудшения микроархитектуры костной ткани (B.L. Riggs, L.J. Melton III, 1998). Данные Донецкого центра лечения остеопороза (основатель центра — заслуженный деятель науки и техники, д.м.н., профессор В.В. Поворознюк) подтверждают связь остеопороза с переломами костей. В частности, среди всех обращений в центр 22,2 % были обусловлены наличием переломов различной локализации (194 чел.). У 213 (24,39 %) обследованных пациентов наблюдалась остеопения, а у 143 (16,39 %) человек отмечался остеопороз. Снижение МПК наблюдалось почти у 42 % обследованных пациентов. При выборе способа лечения переломов у пациентов с остеопорозом следует предусматривать особенности, связанные с нарушением структурно­функционального состояния костной ткани, и отдавать предпочтение методикам, способным обеспечить надежность связи фиксатора с костью даже в условиях снижения МПК. Именно благодаря двойному механизму действия — одновременному влиянию на формирование и резорбцию костной ткани — выбор был сделан в пользу препарата стронция ранелат.

Секционное заседание по диагностике остеопороза открыл профессор Генрих Реш (Австрия), выступивший с докладом «Костная биопсия в оценке состояния костной ткани». Результаты биопсии используются не только для уточнения диагноза и определения метода лечения, но и для научных исследований. Были продемонстрированы данные, полученные при биопсии кости за последние 10 лет. Биопсия была сделана 162 пациентам, преимущественно мужчинам, с низкоэнергетическими переломами. Возрастной диапазон составил от 30 до 70 лет.

Несмотря на значительный прогресс в усовершенствовании неинвазивных методик в диагностике метаболических заболеваний костной ткани, и в частности остеопороза, существует группа пациентов, для которых важно включение костной биопсии в диагностический процесс. Клинические случаи у таких больных называют атипичными, либо это пациенты, не отвечающие на назначенную терапию. Биопсия проводилась для дифференциальной диагностики, анализа микроструктуры и особенностей минерализации, изучения особенностей костной ткани у мужчин и женщин. Перед биопсией пациенты проходят полное обследование, включающее двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DЕXA), рентгенологическое исследование позвоночника, КТ, определение маркеров костного метаболизма, паратгормона. Биопсия проводится пациентам при нормальных показателях DЕXA для исключения лимфом, мастоцитоза и другой патологии. Была продемонстрирована техника проведения био­псии, результаты исследований. В 2014 году будут представлены результаты изучения особенностей костной ткани при несовершенном остеогенезе.

Интересный доклад «Ортопедические аспекты остеопороза и переломов» был представлен профессором Венского медицинского университета Герольдом Хольцером. Профессор работает хирургом­травматологом на кафедре ортопедии, заведует отделением клиники остеопороза. Результаты исследования профессора Герольда Хольцера вошли в 100 лучших научных работ в Австрии. В докладе были представлены результаты эксперимента с использованием трупного материала — бедренных костей человека. В ходе эксперимента из одной пары бедренных костей удаляли трабекулярную кость, после чего определяли силу вертикального воздействия на головки обеих бедренных костей для реализации перелома шейки бедренной кости. Была доказана ведущая роль кортикальной кости в обеспечении прочности проксимального отдела бедренной кости.

В Австрии 330 тыс. человек имеют хотя бы один перелом тел позвонков, при детальном обследовании обыч­но выявляется большее количество переломов. Терапия остеопороза предусматривает консервативное и оперативное лечение.

Были продемонстрированы методики проведения травматологических операций, в частности вертебропластики. Проведение вертебропластики имеет свои риски, связанные с вытеканием цемента. Хорошим методом признана баллонная кифопластика, избавляющая пациентов от ношения корсета, обычно через 6 недель больные возвращаются к обычному двигательному режиму. При переломах проксимального отдела бедренной кости выполняется эндопротезирование. Отмечено, что больным после оперативного вмешательства с целью усиленной консолидации переломов следует назначать антиостеопоротические препараты, в частности хорошо себя зарекомендовавший стронция ранелат, который увеличивает объем костной мозоли, что позволит врачам не прекращать начатую терапию.

Профессор Я.Е. Бадурский, председатель Польской ассоциации остеопороза, представил доклад «Кого лечить, используя FRAX». Были приведены результаты мультицентрового исследования BOS­2. Профессор отметил, что важной целью является предупреждение переломов. Необходимо лечить пациентов с высоким риском перелома. Риск можно определить, используя DEXA, и он будет высоким, если показатель Т ниже –2,5. По словам Я.Е. Бадурского, сегодня мы имеем более простой и доступный инструмент — FRAX. Это компьютерная программа, учитывающая риски возникновения перелома в последующие 10 лет. Метод базируется на клинических симптомах, которые могут повлиять на риск возникновения перелома у пациента. Приведены результаты исследования с участием 1608 пациентов. Пациенты были разделены на 4 группы, определялись высокий, средний и низкий риски развития переломов. Подсчеты FRAX можно производить по МПК или по ИМТ. При высоком риске назначалась антиостеопоротическая терапия, при среднем риске сначала назначалась DEXA, и если риск был высокий — назначали терапию, низкий — терапия не назначалась. Один из выводов исследования заключается в том, что МПКТ не является тем единственным критерием, который позволяет четко определить риск переломов. Риски переломов, определенные по методам FRAX и DEXA, оказались сопоставимыми.

Секционное заседание «Вторичный остеопороз в травматологии и ортопедии» открыл профессор В.В. Поворознюк. Отмечено, что изменения костной ткани могут быть не только следствием остеопороза, но и остеомаляции, остеосклероза. Основными причинами вторичного остеопороза являются эндокринные нарушения — гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм (болезнь и синдром Ищенко — Кушинга), сахарный диабет, гипогонадизм, заболевания гипофиза. Кроме того, вторичный остеопороз может развиваться на фоне приема ряда лекарственных препаратов — глюкокортикоидов, гепарина, гормонов щитовидной железы, метотрексата и др. Были рассмотрены особенности течения и терапии остеопороза при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, приеме глюкокортикостероидов.

Д.м.н., профессор И.Ю. Головач, заведующая отделением ревматологии, нефрологии и внутренней патологии клинической больницы «Феофания» ГУД, главный терапевт Управления и медицинского обеспечения Государственного управления делами Президента Украины, представила доклад «Атипичные переломы бедренной кости и длительная терапия бисфосфонатами: существует ли связь».

Бисфосфонаты являются одними из наиболее эффективных средств при лечении остеопороза. Знания об их эффективности базируются на высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях. Недавнее исследование продемонстрировало, что в период между 2001 и 2008 годами 144 670 низкоэнергетических переломов среди женщин были предупреждены благодаря приему этих препаратов в США.

В 2011 году состоялись два мировых конгресса, посвященных проблеме остео­пороза, где остро дискутировалась проблема связи приема бисфосфонатов и возникновения атипичных подвертельных/диафизарных переломов бедренной кости.

В настоящее время нет данных о потенциальной целесообразности определения биомаркеров костной ткани и МПК для обоснования решений, касающихся продолжения или прекращения терапии бисфосфонатами. Врачи должны обсуждать проблему атипичных переломов бедренной кости с пациентами при долго­срочном приеме бисфосфонатов и принимать решение о необходимости продолжения терапии после 5–10 лет лечения. Следует учитывать, что клиническая оценка риска переломов (например, FRAX) не позволяет выявить пациентов с риском возникновения атипичных переломов бедренной кости и принимать решение относительно продолжения или прекращения лечения. Профессор отметила, что, по мнению многих исследователей, атипичные переломы бедренной кости имеют поразительное сходство с переломами, возникающими на фоне редких генетических аномалий, что подчеркивает роль генетических факторов в развитии данных переломов. Всем врачам необходимо обращать внимание на состояние кортикального слоя кости у пациентов, длительно принимающих бисфосфонаты, жалобы пациентов на необъяснимые боли в паху и в бедре, постоянно мониторировать состояние костной ткани. Было подчеркнуто, что бисфосфонаты проявили себя как эффективное средство в лечении переломов, возникающих на фоне остеопороза. В настоящее время необходимы дальнейшие исследования для опредения конкретной роли терапии бисфосфонатами, генетических маркеров и других предрасполагающих факторов в развитии атипичных переломов.

Заведующая лабораторией морфологии соединительной ткани ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины», доктор биологических наук, профессор Н.В. Дедух представила данные экспериментального исследования на животных и данные обследований пациентов на костном денситометре, целью которого было проанализировать общие звенья патогенеза в развитии остеопороза и остеоартроза. По поводу взаимосвязи развития этих заболеваний на протяжении многих лет ведется дискуссия. Имеются различные точки зрения. Одна из них — в пожилом и старческом возрасте остеопороз может запустить патогенетическую цепь развития остеоартроза. Также существует альтернативная точка зрения, основанная на постулировании: остеоартроз и остеопороз — самостоятельные нозологические формы, независимые друг от друга. Высокая распространенность остеоартроза в популяции, рост заболеваемости с возрастом, с одной стороны, и высокая частота остеопороза у того же возрастного контингента больных — с другой делают весьма актуальной проблему исследования коморбидности этих состояний. При корреляционном анализе животных с моделированным остеопорозом было выявлено, что снижение объема губчатой костной ткани, истончение костных трабекул, уменьшение плотности остеоцитов тесно коррелируют с нарушениями структурной организации клеток и матрикса суставного хряща.

Сотрудники Центрального инсти­тута травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова профессор А.Ф. Лазарев и профессор Э.И. Солод представили собственную методику лечения переломов различных костей при системном остеопорозе. Был разработан оригинальный способ остеосинтеза шейки бедренной и плечевой костей на фоне остеопороза с использованием напряженных V­ и g­образных спицевых конструкций. В период 2000–2012 гг. под наблюдением находились 434 больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в возрасте от 34 до 92 лет. При применении конструкций уже на следующий день после остеосинтеза значительно купировался болевой синдром и больные могли приступать к лечебной физкультуре для активно­пассивной разработки движений в плечевом суставе. Во всех случаях применения g­спиц достигнуто сращение переломов с восстановлением функции плечевого сустава. Отдаленные результаты были прослежены у всех больных. У всех пациентов выявлено сращение ­переломов к 4–5 месяцам, а восстановление функции плечевого сустава — к 4–6 неделям.

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно­полевой хирургии Ивано­Франковского медицинского университета д.м.н., профессор В.С. Сулима поделился опытом изучения состояния костной ткани проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого возраста. При лечении этой категории больных необходимо применять активную хирургическую тактику с использованием современных методов остеосинтеза и эндопротезов, которые позволяют надежно фиксировать костные отломки, быстро активизировать больных и избегать тяжелых посттравматичных осложнений. Изучение гистоморфологических признаков нарушений состояния костной ткани и их корреляции с результатами рентгенографии, рентгеновской денситометрии и биохимических тестов позволит уточнить диагностические критерии функционирования имплантов и костных фиксаторов.

Д.м.н., профессор А.Ю. Кочиш (Российский научно­исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, г. Санкт­Петербург) в своем докладе рассмотрел вопросы вторичной профилактики перелома костей на фоне остеопороза. Известно, что малоэнергетические переломы костей на фоне системного остеопороза существенно увеличивают риск повторных переломов. Эти переломы утяжеляют состояние больных. Поэтому фармакопрофилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов. Проблема профилактики повторных остеопоротических переломов костей может быть успешно решена лишь при объединении усилий врачей различных специальностей. При этом роль травматологов­ортопедов должна быть лидирующей, так как в подавляющем большинстве случаев они являются первыми и единственными врачами, к которым обращаются пациенты.

В докладе были приведены данные, согласно которым у женщин старше 50 и мужчин старше 60 лет, поступивших на стационарное лечение в Институт им. Р.Р. Вредена, малоэнергетические переломы были отмечены в 93 %, а системный остеопороз подтвержден денситометрически в 91,5 % случаев. Повторные переломы имели 49 % женщин и 42 % мужчин этой группы, однако фармакотерапия остеопороза для предупреждения переломов проводилась лишь у 24,7 % больных.

Результаты проведенных в институте исследований показали, что назначение только препаратов кальция и витамина D₃ не позволяет предотвратить достоверное снижение МПК через 6 месяцев после операций остеосинтеза у женщин старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза. Однако дополнительное включение в указанную схему стронция ранелата обеспечивает стабилизацию рассматриваемого показателя к указанному сроку. Это важно, так как значительное снижение МПК (ниже –3,3 стандартных отклонений по Т­критерию) повышает у таких больных риск развития осложнений, связанных с имплантатом, в 23,6 раза. Не было выявлено отрицательного влияния стронция ранелата на сроки и характер сращения указанных переломов, в связи с этим препарат представляется особенно перспективным для вторичной профилактики остеопоротических переломов.

Работа Международной школы­семинара проходила насыщенно и интересно. Были проведены круглые столы по вопросам регенерации костной ткани, эндопротезирования и остеопороза, диспуты по проведению вертебропластики при компрессионных переломах позвоночника, лечению плечелопаточного периартрита. Широкий круг обсуждаемых вопросов не может быть включен в рамки одного обзора. Необходимо отметить дружественную научную атмосферу конференции, заинтересованное общение участников, чему, безусловно, способствовал высокий профессионализм организаторов школы­семинара. Всеми участниками была выражена огромная признательность за успешно проведенный научный форум.

Подготовила Татьяна Брандис