Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Введение

Патология тазобедренного сустава занимает ведущее место в структуре заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. Высокий уровень инвалидности обусловливает социальную значимость этой патологии и является ведущим фактором, который ставит новые задачи перед ортопедией. Необходимо отметить, что благодаря значительным успехам в области эндопротезирования наметился прорыв в решении вопросов медико-социальной реабилитации этой категории пациентов [2].

Эндопротезирование тазобедренного сустава на сегодняшний момент является широко распространенным оперативным вмешательством в мире. Ежегодно в мире выполняется от 800 тысяч до 1,2 млн эндопротезирований тазобедренного сустава [2]. Такое прогрессивно увеличивающееся количество пациентов с имплантированными эндопротезами тазобедренного сустава требует проведения как лечебных, так и профилактических мероприятий отдаленного наблюдения с целью выявления поздних осложнений, связанных с длительным функционированием эндопротеза. Одна из проблем, возникающих при длительном функционировании эндопротеза, связана с возможными перипротезными переломами бедренной кости [1, 2, 7, 10, 11]. По данным литературы, перипротезные переломы бедренной кости рассматриваются в двух аспектах: интраоперационные перипротезные переломы и перипротезные переломы в отдаленном послеоперационном периоде [8, 10, 16].

Традиционно считается, что перипротезные переломы в отдаленном послеоперационном периоде возникают в результате остеопоротических или остеолитических изменений костной структуры диафиза бедренной кости и носят как возрастной, так и функциональный характер [4, 12, 15]. Эти изменения могут усугубляться дегенеративно-дистрофическими процессами, возникающими в зоне контакта «эндопротез — кость» [4, 12]. Также отдаленные перипротезные переломы возникают как результат крайнего проявления нестабильности ножки эндопротеза [9]. Zhiyoung с соавторами [17] предложили классифицировать перипротезные переломы в зависимости от механизма возникновения (табл. 1).

С учетом вышеизложенного очевидно, что намечается круг проблем и задач ортопедического характера, которые возникают в процессе нормально функционирующего эндопротеза тазобедренного сустава. Одна из этих задач связана с переломами бедренной кости, возникающими в результате прямой травмы при имплантированном и нормально функционирующем эндопротезе тазобедренного сустава. Следует отметить, что систематизация переломов бедренной кости при нормально функционирующем эндопротезе тазобедренного сустава как таковая отсутствует. Большинство авторов систематизируют перипротезные переломы по критериям: «цементное-бесцементное» эндопротезирование [5, 6], использование техники ревизионного эндопротезирования [3, 14], отношение бедренного компонента к зоне перелома [13]. При этом всех исследователей объединяет один тезис: вид перелома определяет метод оперативного лечения. В нашем исследовании в качестве рабочей была принята Ванкуверская классификация перипротезных переломов [14, 17], поскольку она является наиболее гибкой применительно ко всем видам перипротезных переломов.

Цель работы — обозначить направления разработки методов лечения переломов бедренной кости у больных с функционирующим эндопротезом тазобедренного сустава.

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты, наблюдавшиеся в период с 2000 по 2011 год, с переломами бедренной кости, возникшими на фоне нормально функционирующего эндопротеза тазобедренного сустава. При этом у пациентов на этапах наблюдения отсутствовали признаки асептической нестабильности компонентов эндопротеза, что также подтверждалось анамнезом, рентгенологическими данными и интраоперационными тестами по оценке стабильности имплантата. Всего наблюдалось 17 пациентов, средний возраст которых составил 54,3 года. Перелом бедренной кости наблюдали у 4 женщин, в том числе у двух с цементным типом фиксации эндопротеза и у двух — после бесцементного эндопротезирования. Остальные 13 пациентов были мужчинами с бесцементным эндопротезированием тазобедренного сустава. Среди обстоятельств получения травмы отмечены следующие: автодорожная травма — в 10 случаях, падение с высоты более одного метра в — 4 случаях, падение с высоты до одного метра — 2 случая, ятрогенный перелом бедра при вправлении травматического вывиха головки эндопротеза — 1 случай. Во всех наблюдениях был выполнен металлоостеосинтез бедренной кости как безальтернативный метод лечения. Для анализа использовались рентгенограммы пациентов на этапах наблюдения до получения травмы, рентгенограммы после выполненного металлоостеосинтеза, на этапах реабилитации, последующих отдаленных наблюдений. Анализ методики металлоостеосинтеза проводился для каждого клинического случая. Результаты оценивались в процессе исследования функции тазобедренного сустава по W.H. Harris и изучения опорной функции оперированной конечности методом статометрии в сроки от 1 года до 10 лет после металлоостеосинтеза.

Результаты и их обсуждение

Анализ рентгенограмм до и после получения травмы позволил определить следующие основные условия, которые оказывают существенное влияние на выбор метода и возможность выполнения металлоостеосинтеза при переломах бедренной кости с функционирующим эндопротезом тазобедренного сустава. Установлено, что в механогенезе травмы наличие интрамедуллярной металлоконструкции (ножки эндопротеза) оказывает влияние на характер формирования линии перелома в зоне диафиза бедренной кости. Существенное влияние на характер перелома бедренной кости оказывает состояние кортикальной кости в ее диафизарном отделе в зоне сопряжения с бедренным компонентом наряду с направлением действия вектора повреждающей нагрузки. Так, после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава линия перелома диафиза бедренной кости была поперечной и проходила на 1–1,5 см ниже или на уровне костной пробки. На характер линии перелома оказало влияние изменение качества костной ткани дистальнее ножки эндопротеза. При этом механизм получения травмы во всех случаях был связан с падением пациента с высоты собственного тела на бок, вектор повреждающей нагрузки был перпендикулярен оси бедренной кости. Следует считать, что, несмотря на наличие факта травмы, перелом диафиза, вероятнее всего, происходил вследствие изменения свойств кортикальной бедренной кости в зоне контакта с цементной мантией, однако признаков нестабильности ножки эндопротеза при остеосинтезе выявлено не было.

При бесцементном эндопротезировании поперечные переломы типа В1 и В2 также возникали в результате падения, но сила травматического воздействия носила более интенсивный характер. В качестве иллюстрации приведем клинический пример.

Больной К. 45 лет. Поступил в клинику 04.06.2002 г. с диагнозом: закрытый поперечный перипротезный типа В2 перелом средней трети левой бедренной кости со смещением отломков (рис. 1а). Травма получена в результате падения с высоты двух метров с садовой лестницы. При поступлении в клинику: жалобы на сильную боль в области левой бедренной кости, укорочение конечности. При осмотре: деформация левой нижней конечности на уровне бедра, укорочение левой нижней конечности на 5 см. Из анамнеза известно: в 2000 году больному выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава системой «ОРТЭН» по поводу коксартроза 3-й ст. Под общим обезболиванием выполнена операция — открытая репозиция, накостный металлоостеосинтез перипротезного перелома (рис.1б). Послеоперационный период протекал гладко. Оценка состояния тазобедренного сустава через 8 лет после остеосинтеза по W.H. Harris — 89 баллов, статометрия — 47 %.

Следует отметить, что при бесцементном эндопротезировании наблюдались более разнообразные виды переломов диафиза бедренной кости как по механизму травмы, так и по виду перелома (табл. 2). У этих пациентов преобладали косые и кососпиральные переломы диафиза бедренной кости. Очевидно, что влияние бесцементного эндопротеза в костномозговом канале как дополнительного повреждающего фактора, который определяет характер формирования линии перелома на фоне высокоэнергетического травматического воздействия, проявляется более выраженно. Поэтому в случае бесцементного эндопротезирования повреждение костных структур бедренной кости при травме носит более разрушающий характер, чем при цементном. В качестве иллюстрации приведем клинический пример.

Больной Б. 52 лет. Поступил в клинику 09.21.2003 г. с диагнозом: закрытый кососпиральный перипротезный типа С перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением (рис. 2а). Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия. При поступлении в клинику: жалобы на сильную боль в области левой бедренной кости, укорочение и деформацию конечности. При осмотре: деформация, укорочение левой нижней конечности на 6,5 см. Из анамнеза известно: в 2002 году больному выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава системой «ОРТЭН» по поводу коксартроза 3-й ст. Под общим обезболиванием выполнена операция — открытая репозиция, накостный металлоостеосинтез. Оценка состояния тазобедренного сустава через 5 лет после остеосинтеза по W.H. Harris — 88 баллов, статометрия — 51 %. Результат через 8 лет после остеосинтеза представлен на рис. 2б.

Техника металлоостеосинтеза при переломах бедренной кости с функционирующим эндопротезом тазобедренного сустава основывалась на принципах стабильно функционального остеосинтеза. Репозиция осуществлялась традиционным способом. Косые и кососпиральные переломы с длинной линией перелома фиксировались серкляжными проволочными швами. В большинстве случаев применялся накостный остеосинтез длинными многодырчатыми пластинами DCP. Использование длинных пластин было обусловлено необходимостью обеспечения стабильности фиксации конструкции в зоне ножки эндопротеза. Из-за наличия в костномозговом канале бедренной кости ножки эндопротеза введение винтов выполнялось монокортикально или трансоссально (рис. 1, 2). В отдельных случаях накостный остеосинтез дополнялся наложением серкляжных швов (табл. 3).

План реабилитации пациентов в каждом случае разрабатывался индивидуально, с учетом степени стабильности остеосинтеза и профилактики развития асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза. Во всех клинических случаях получено сращение перелома бедренной кости с восстановлением функции эндопротезированного тазобедренного сустава. Средняя оценка функции тазобедренного сустава в срок наблюдения до 10 лет по W.H. Harris составила 89,7 балов, по данным статометрии — 48,8 %.

Выводы

1. Возрастающее количество резидентов с имплантированными эндопротезами суставов (тазобедренного сустава в частности) требует разработки комплекса лечебных мероприятий на случай травматических повреждений костных структур в зоне имплантации нормально функционирующего эндопротеза.

2. Предоперационная тактика ведения пациентов с переломами бедренной кости на фоне функционирующего эндопротеза тазобедренного сустава основывается на основных принципах лечения переломов трубчатых костей и предусматривает оперативное лечение при локализации повреждения в межвертельной и диафизарной зонах.

3. Металлоостеосинтез при перипротезных переломах на функционирующем эндопротезе затрудняется из-за наличия бедренного компонента эндопротеза, что требует разработки специальных металлоконструкций и методики выполнения остеосинтеза.

4. Адекватный остеосинтез при перипротезном переломе бедренной кости на функционирующем эндопротезе тазобедренного сустава позволяет восстановить полную функцию протезированного сустава.