Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Введение

Наличие различных вариантов лечения внесуставных переломов костей голени [1, 4, 5, 6, 8] делает актуальной задачу разработки дифференцированного подхода к выбору оптимального способа остеосинтеза, который учитывал бы особенности конкретного случая, достоинства и недостатки каждого из возможных вариантов лечения. Это тем более важно, что частота таких переломов высока, до 17 % всех переломов опорно-двигательного аппарата [1], а рекомендации для практического здравоохранения по дифференцированному подходу к выбору способа остеосинтеза в Украине находятся в стадии разработки.

В предыдущем сообщении («Травма», 2013, № 1) мы показали, какие варианты остеосинтеза были применены, и проанализировали критерии, которые определяли их выбор, при лечении 101 пострадавшего со 102 переломами костей голени. Настоящее сообщение является продолжением этой работы и посвящено изучению результатов лечения этой группы больных, анализ которых может быть полезен при разработке дифференцированного подхода к выбору способа остеосинтеза внесуставных переломов костей голени.

Материалы и методы

Изучены результаты лечения 101 пострадавшего со 102 внесуставными переломами костей голени, лечившихся в период 2005–2009 гг. в клиниках для взрослых НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, критерии выбора варианта лечения у которых были проанализированы в предыдущем сообщении. Критерии включения в исследование — хирургическое лечение по поводу переломов указанной локализации. Критерии исключения — отсутствие данных о результате лечения. Среди пострадавших мужчин было 70 (69,3 %), женщин — 31 (30,7 %). Распределение по возрасту: до 21 года — 6 чел. (5,9 %), от 21 до 40 лет — 48 чел. (47,5 %), от 41 до 60 лет — 40 чел. (39,6 %), свыше 60 лет — 7 чел. (7,0 %). Среди примененных вариантов остеосинтеза были выделены: наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО) (применен у 67 пациентов, 66,7 %, с 68 переломами), интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (БИОС) (18 пациентов, 17,6 %), накостный остеосинтез (16 пациентов, 15,7 %).

По каждой из групп пациентов, согласно примененному варианту остеосинтеза, изучались: частота и характер осложнений, результаты лечения, согласно положениям Приказа МЗ Украины № 41 от 1994 г. Кроме того, показано, какие возможности стимуляции сращения были доступны при том или ином варианте остеосинтеза, а также какой вариант остеосинтеза использовали при наличии показаний к повторной операции при неблагоприятных результатах первоначально проведенного лечения.

Результаты и их обсуждение

Частота наблюдавшихся осложнений и их характер представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, наименьшее количество осложнений отмечено при применении БИОС: 1 наблюдение (5,6 %) — острый гнойный бурсит в области введения интрамедуллярного стержня. Считаем, что это объясняется тщательным выбором показаний к применению данного вида остеосинтеза у пострадавших изученной группы: при закрытых переломах средней трети большеберцовой кости, как правило, при изолированной травме, предпочтительно при переломах типа А.

Достаточно высокое количество осложнений отмечено при накостном остеосинтезе. Следует, однако, отметить, что в большинстве случаев контрактуры суставов не были самостоятельным ослож­нением, а сочетались с нарушением консолидации и были вызваны длительным вынужденным ограничением функции конечности. Анализ показал, что нарушения консолидации относились преимущественно к остеосинтезу диафизарных переломов, а деформации, как правило, отмечались после переломов в эпиметафизарных областях, имевших оскольчатый характер и импрессионный компонент. Относительно диафизарных переломов могло иметь значение то, что накостный остеосинтез в сравнении с прочими изученными вариантами позже других допускал возможность осевой нагрузки. Если учесть, что позитивное влияние ранней и полной осевой нагрузки на ускорение репаративной регенерации при переломах костей голени отмечено уже достаточно давно [2], то ее отсутствие в данном случае могло иметь значение как фактор, объясняющий повышение процента несросшихся переломов.

Несмотря на то, что метод ЧКО применялся у наиболее тяжелого контингента пострадавших (высокоэнергетическая травма, политравма, переломы типа В3 и С), частота нарушений консолидации была даже меньше, чем при накостном остеосинтезе (табл. 1). При этом в 4 случаях, когда консолидация переломов была замедленной в сравнении со среднестатистическими сроками, в итоге сращение было достигнуто за счет продления сроков фиксации в аппарате и использования известных способов локальной стимуляции репаративных явлений [3, 7]. Процент же несращений (5,9 %) был почти в 3 раза ниже, чем при накостном остеосинтезе.

Частота и характер осложнений в значительной мере определили и результаты лечения, которые оценивались на основе Приказа МЗ Украины № 41 от 1994 г. (табл. 2).

Единственный удовлетворительный результат при применении БИОС был связан с упомянутым выше гнойным осложнением, что потребовало специального лечения, иммобилизации и в итоге привело к ограничению функции коленного сустава.

При применении ЧКО неудовлетворительный результат в 4 наблюдениях был обусловлен отсутствием сращения, еще в одном — ограничением функции коленного и голеностопного суставов. Удовлетворительные результаты были связаны с контрактурами коленного или голеностопного сустава (3), наличием нейротрофических расстройств в области голени и стопы (5). Следует отметить, что воспаление у спиц не стало причиной ухудшения результатов и в обоих случаях было купировано еще в период лечения.

Неудовлетворительные результаты применения накостного остеосинтеза были обусловлены отсутствием сращения (3 случая) и наличием деформации, потребовавшими корригирующей остеотомии (1). Удовлетворительные результаты были обусловлены развитием контрактуры голеностопного сустава (3 случая оскольчатых переломов дистального метафиза) и умеренно выраженной посттравматической деформацией.

Поскольку основной причиной неудовлетворительных результатов было отсутствие консолидации перелома, мы изучили, как часто у больных изученной группы использовались возможности избранного варианта остеосинтеза в плане влияния на процессы сращения. Так, из 18 наблюдений применения БИОС в 3 (16,7 %) случаях выполнялась так называемая «динамизация» (удаление одного из блокирующих винтов) с целью получения эффекта стимуляции регенерации за счет осевого раздражения. При ЧКО в 18 случаях из 68 (26,5 %) с целью стимуляции регенерации применялись множественные остеоперфорации зоны перелома, а в 3 (4,4 %) — этапный перемонтаж аппарата. Это позволило избежать случаев несращения при БИОС и снизить их до минимума, несмотря на тяжесть контингента пострадавших, при использовании ЧКО. Необходимо отметить, что подобных возможностей при накостном остеосинтезе не имеется.

Практически важен также вопрос о том, какой способ остеосинтеза избирали для продолжения лечения в случае неблагоприятных результатов. Основным вариантом здесь был ЧКО как наиболее управляемый в плане использования эффектов компрессии и дистракции. Так, из 4 случаев несращения переломов после ЧКО в трех был вновь использован тот же метод, еще в одном — накостный остеосинтез. В трех случаях несращения после накостного остеосинтеза был также применен ЧКО. Еще одна смена метода лечения была связана с посттравматической деформацией после накостного остеосинтеза: после корригирующей поперечной остеотомии был использован БИОС.

Таким образом, при лечении последствий внесуставных переломов костей голени, требующих хирургического лечения (несращение, посттравматическая деформация), в изученной группе пострадавших наиболее часто применялся метод ЧКО (6 из 8 повторных операций, или 75 %). Мы объясняем это тем, что ЧКО обладает наибольшими возможностями управляемого этапного воздействия на костные фрагменты в зоне повреждения (использование эффектов компрессии и дистракции, возможность осевой нагрузки с первых дней после вмешательства и др.) в течение всего периода пребывания в аппарате. Это позволяет влиять на процесс консолидации перелома и, с нашей точки зрения, полностью компенсирует неудобства, связанные с наличием внешней конструкции.

Выводы

1. Наиболее благоприятные результаты лечения внесуставных переломов костей голени отмечены в случае применения БИОС (94,4 % хороших результатов). Считаем, что, помимо собственно достоинств метода, это обусловлено достаточно строгим подходом к определению показаний к БИОС: переломы средней трети голени, как правило, при отсутствии крупных промежуточных костных отломков.

2. Достаточно высокий процент нарушений консолидации переломов при применении накостного остеосинтеза переломов голени в диафизарной части по сравнению с прочими изученными методами требует дальнейшего изучения этой проблемы в плане анализа причин выявленного положения и обоснования дифференцированного подхода к выбору варианта остеосинтеза при различной локализации и тяжести переломов костей голени.

3. Несмотря на применение ЧКО при наиболее тяжелых переломах по классификационному типу, использовании метода при открытых переломах и в условиях политравмы, результаты (92,7 % положительных, в том числе 80,9 % хороших) показывают эффективность данного варианта остеосинтеза и целесообразность использования при переломах костей голени, особенно в условиях, когда внутренний остеосинтез может быть связан с риском возникновения осложнений (открытые переломы, политравма, выраженные травматические или нейротрофические нарушения со стороны мягких тканей и т.п.).

4. Считаем, что полученные результаты, отражающие достоинства и недостатки отдельных вариантов остеосинтеза, применительно к лечению внесуставных переломов костей голени, должны быть приняты во внимание при разработке дифференцированного подхода к выбору тактики лечения переломов данной локализации.