Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Сочетанные, множественные и осложненные повреждения таза относятся к тяжелым, недостаточно изученным травмам опорно­двигательной системы. Они чаще, чем другие, приводят к летальным исходам, длительной нетрудоспособности, стойкой инвалидности. Это заставляет критически относиться к существующим методам лечения, искать причины их низкой эффективности. Донецкий НИИ травматологии и ортопедии и Областная клиническая травматологическая больница (ОКТБ) имеют полувековой опыт оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза.

Цель исследования

Используя результаты собственных наблюдений, показать изменения структуры политравмы за последние 30 лет, дать критическую оценку эффективности известных и разработанных в нашем учреждении методов лечения больных с повреждениями таза.

Материалы и методы исследования

Изучены архивные материалы 1278 больных с политравмой, которые в остром и раннем периодах травматической болезни (ТБ) находились на лечении в отделении интенсивной терапии нашего учреждения. Из них у 445 (34,8 %) имела место множественная и сочетанная травма таза. Об эффективности лечения больных с повреждениями таза судили по снижению числа летальных исходов. При этом в зависимости от методов лечения переломов таза всех больных разделили на две группы.

В первую группу вошли 799 пострадавших с политравмой, лечившихся в 1983–1986 годах, из них 224 (28,0 %) имели повреждения костей таза. У больных с повреждениями таза в остром и раннем периодах травматической болезни основное внимание уделялось нормализации витальных функций. Для стабилизации переломов костей таза у этих пострадавших были применены консервативные методы (укладка по Волковичу, гамак, скелетное вытяжение, шины различных конструкций).

Во вторую группу вошли 479 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в период с 2007 по 2012 год, из них у 221 (46,1 %) были повреждения костей таза. В этой группе наблюдений у больных с повреждениями таза была применена разработанная нами медицинская технология лечения больных с политравмой, вобравшая в себя результаты научно­исследовательских работ (НИР), выполненных в нашем институте, которыми доказано, что:

— в основе причин тяжести течения травматической болезни у больных с тяжелыми повреждениями таза лежит эндогенная интоксикация, вызванная: гипоксией, использованием массивных гемотрансфузий, развитием реперфузионного синдрома, всасыванием лизированной крови из обширных внутритазовых и забрюшинных гематом;

— проводимая коррекция кровопотери у этой категории пострадавших одной лишь инфузионно­трансфузионной терапией (ИТТ) недостаточно эффективна, а в ряде случаев приводит к развитию синдрома массивных вливаний. Наиболее эффективным является сочетание интенсивной терапии с ранним остеосинтезом костей таза, обеспечивающим не только стабилизацию переломов, но и гемостаз пломбированием костных ран;

— принцип допустимой гипотензии обеспечивает перфузию тканей при субнормальных цифрах артериального давления (АД) (100 мм рт.ст.) и способствует остановке кровотечения;

— в остром и раннем периодах ТБ сердечная деятельность и оксигенация тканей не страдают при снижении показателей красной крови (в условиях обеспечения нормоволемии): эритроцитов — до 2,8 Т/л, Нb — 80 г/л, Нt — 32 об. %;

— в разгар синдрома системного воспалительного ответа (3­и – 7­е сутки) операции на костях проводить нежелательно во избежание развития феномена «второго удара».

Результаты и их обсуждение

Распределение пострадавших по характеру политравмы, методам лечения переломов таза и их исходам в остром и раннем периодах травматической болезни представлено в табл. 1. Тяжесть травмы, согласно шкале ISS, в обеих группах больных составила от 18 до 59 баллов. Полученные данные свидетельствуют о том, что за последние 25 лет в структуре политравмы на 18,1 % (р < 0,001) увеличилось доминирование повреждений таза. В то же время, несмотря на возросшее число потерпевших с множественными и сочетанными повреждениями таза, летальность во второй группе снизилась на 9,2 % (р < 0,01), особенно при сочетанной травме органов двух и более полостей и опорно­двигательной системы (ОДС) — на 26,4 % (р < 0,001), а также при сочетанной травме внутренних органов и ОДС — на 27,7 % (р < 0,05). Показатели летальности при сочетанной черепно­мозговой травме (ЧМТ) и ОДС, а также при множественной травме ОДС достоверно не отличались (р > 0,05). Чем можно объяснить такой эффект? Прежде всего изменением стратегии и тактики лечения этой категории пострадавших. В первой группе при оказании помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями таза основное внимание уделялось восполнению кровопотери, вызванной длительным и массивным кровотечением. Кровопотеря восполнялась преимущественно кровью по принципу «капля за каплю».

Гемотрансфузия использовалась не столько для восполнения кислородной емкости крови, сколько для нормализации гемодинамики. У 72 (32,1 %) больных объем трансфузионно­инфузионной терапии составил 6283,5 ± 637,4 мл, из них крови 3015,3 ± 282,7 мл, что привело к развитию синдрома массивных вливаний. В отдельных наблюдениях объем гемотрансфузий достигал 9–13 литров. У 25 (11,1 %) больных развивалась острая почечная недостаточность, вызванная аутоинтоксикацией.

Перед нами стояла задача: найти способ, позволяющий уменьшить объем кровопотери, гемотрансфузий, количество посттрансфузионных осложнений. Причину наших неудач мы увидели в игнорировании особенностей строения таза при определении тактики лечения этой категории больных. Известно, что таз имеет обширную систему взаимосвязанных венозных сплетений в губчатом веществе, компактном веществе, надкостнице и мышцах. При повреждении сплетений сосуды не способны к быстрой остановке кровотечения, а внутритазовая жировая клетчатка, обладая присасывающим действием, способствует отрыву формирующихся в поврежденных сосудах тромбов, истощению факторов свертывающей системы, вследствие чего образуются обширные внутритазовые и забрюшинные гематомы. В дальнейшем лизированная кровь гематом является мощным источником аутоинтоксикации, приводящей к острой почечной недостаточности и, как сегодня стало известно, к инициации системного воспалительного ответа, формированию полиорганной дисфункции, в худшем случае — к полиорганной недостаточности. Приняв это во внимание, мы пришли к выводу, что одним из эффективных способов остановки кровотечения, сокращения объемов кровопотери и трансфузий, предупреждения или ослабления аутоинтоксикации может быть пломбирование костной раны с помощью раннего остеосинтеза. Такой способ разработал и внедрил профессор Г.В. Лобанов.

Проблема оказания помощи пострадавшим первой группы с повреждениями таза усугублялась еще тем, что политравма относится к области междисциплинарных знаний. Для оказания помощи больным с этой патологией привлекаются специалисты различного профиля. Высокая летальность и инвалидность пострадавших могут быть объяснены не только тяжестью травмы, но и решением локальных проблем врачами узких специальностей в отрыве от общих закономерностей развития реакции организма на тяжелую травму. Возникла необходимость единой концептуальной платформы, которая бы объединила усилия узких специалистов для эффективного использования их профессиональных знаний и навыков, позволила избежать прежде всего осложнений ятрогенного характера. Для нас такой платформой стало представление об изменениях в иммунном статусе, вызванных травмой (именуемых в литературе иммунным дистресс­синдромом), фазность которых укладывается в клиническое течение и периодизацию травматической болезни, предложенную С.А. Селезневым, Г.С. Худайбереновым (1984). На ее основе нами в дальнейшем была разработана и внедрена в работу нашего учреждения медицинская технология лечения больных с политравмой, вобравшая в себя результаты НИР, выполненных в нашем институте.

Разработанную медицинскую технологию мы использовали при лечении пострадавших второй группы. В первые сутки по жизненным показаниям выполнены: операции на органах брюшной полости (печень, селезенка, кишечник) — у 66 (30,7 %) пострадавших; на головном мозге — у 17 (7,9 %); на мочевом пузыре — у 28 (13,0 %); торакоцентез — у 48 (22,3 %); лапароцентез — у 26 (12,1 %) пострадавших.

Что же касается восстановления в остром периоде травмы анатомической целостности отдельных сегментов опорно­двигательного аппарата, то это достаточно сложная задача, и решали ее для каждого больного, а в известной мере и при переломах отдельных локализаций, индивидуально. При переломах бедра у 12 (5,8 %), голени у 15 (7,2 %) больных костные отломки в остром периоде травматической болезни фиксировали аппаратами внешней фиксации. Выбор был обусловлен как минимальной травматичностью метода наружного чрескостного остеосинтеза в сравнении с любым иным вариантом остеосинтеза, так и возможностью в случае необходимости разделить вмешательство на ряд этапов. Так, у пострадавших, которым из­за тяжести состояния провести остеосинтез в полном объеме не представлялось возможным, использовали 2­этапный подход к лечению собственно переломов. Первый этап включал обязательную стабильную фиксацию фрагментов в первые часы после травмы стержневым или спице­стержневым аппаратом. Целью вмешательства на данном этапе была стабилизация отломков как составная часть противошокового комплекса и профилактики жировой эмболии. Достижение репозиции было желательным, однако на данном этапе не являлось обязательным требованием. Что касается раннего остеосинтеза костей таза — это тяжелое оперативное вмешательство, способное усугубить тяжесть состояния больного. В то же время откладывание оперативного лечения перелома на более поздние сроки травматической болезни способствовало продолжающемуся кровотечению; формированию забрюшинных и предбрюшинных гематом; аутоинтоксикации; возникновению нагноений; вынужденному и длительному положению в постели, затруднявшему уход за больным и поддержание санитарного режима; длительному болевому синдрому. В такой ситуации в случае переломов костей таза использовали 2­этапный подход к лечению костных повреждений. Первый этап включал обязательную стабильную фиксацию фрагментов в первые часы после травмы минимальным по травматичности и времени методом. Этим требованиям отвечал метод наружной внеочаговой фиксации отломков. При этом стабилизация отломков способствовала и оптимизации условий для гемостаза, снижению посттравматической интоксикации, связанной с распадом гематом. Второй этап оперативного лечения включал окончательную репозицию отломков и их фиксацию в анатомически правильном положении, что осуществлялось после стабилизации состояния пострадавшего. Такой подход был использован в первые сутки у 48 (22,3 %) больных при нестабильных переломах таза.

Объем ИТТ у оперированных больных в первые сутки составил 3828,7 ± 185,3 мл (из них крови 1153,8 ± 212,7 мл). Темп ИТТ контролировали показателями центрального венозного давления и АД, используя принцип допустимой гипотензии, обеспечивающей перфузию тканей при субнормальных цифрах АД (100 мм рт.ст.), что позволяло избежать выдавливания тромбов из поврежденных сосудов, поддержания и возобновления кровотечения.

В остром и раннем периодах ТБ пределом снижения показателей красной крови (в условиях обеспечения нормоволемии и нормальных показателей лактата) считали: для эритроцитов — 2,8 Т/л, Нb — 80 г/л, Нt — 32 об. %. При таких показателях кровь не переливали. Развивающиеся явления полиорганной дисфункции купировали исходя из принципа метаболической реабилитации с опережающей коррекцией всех видов расстройств.

Эффективность используемой нами в последние годы медицинской технологии лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза подтверждается и данными анализа причин летальности больных с политравмой, частью которой являются повреждения таза. Полученные данные представлены в табл. 2.

В первой группе больных (34,9 %) основной причиной летальных исходов были травматический шок и кровопотеря. У 45,7 % больных в результате попытки стабилизации нарушений гемодинамики за счет гемотрансфузий на фоне продолжающегося кровотечения причиной смерти стал синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. По сути, эти причины подтверждают и убеждают, что без пломбирования костной раны оперативным сопоставлением костных фрагментов избежать продолжающегося кровотечения и формирования проблемных гематом не представляется возможным. Большинство больных первой группы (37; 80,4 %) погибли в первые сутки после травмы. Причиной смерти у 4 (8,6 %) больных была молниеносная форма синдрома жировой эмболии (ЖЭ), у 3 (6,5 %) — полиорганная недостаточность (ПОН).

Во второй группе наблюдений причинами летальных исходов, которые наступили в первые часы после поступления, у 6 (24,0 %) пострадавших были травматический шок, массивная кровопотеря, тяжелые травматические повреждения, у 16 (64,0 %) больных смерть наступила на 5–7­е сутки от прогрессирования полиорганной недостаточности. Это свидетельствует о том, что выведение из шока не гарантирует сохранения жизни больного. Нужны дальнейшие исследования, уточняющие механизмы формирования полиорганной недостаточности.

Таким образом, итоги многолетнего опыта лечения пострадавших с политравмой в Донецком НИИТО и ОКТБ свидетельствуют о росте на 18,1 % (р < 0,001) в ее структуре пострадавших с множественной и сочетанной травмой, доминирующим компонентом которой является нестабильное повреждение костей таза. Коррекция кровопотери и вызванных ею нарушений одной лишь ИТТ у этой категории пострадавших недостаточно эффективна и в ряде случаев приводит к развитию синдрома массивных вливаний. Наиболее эффективным является сочетание инфузионной терапии, направленной на устранение гиповолемии, с ранним остеосинтезом костей таза. При этом остеосинтез обеспечивает не только стабилизацию переломов, но и гемостаз (предупреждая этим истощение факторов свертывающей системы крови), снижение объемов вливания, и прежде всего крови, ослабление или предупреждение интоксикации (инициации синдрома системного воспалительного ответа и ПОН). Такой подход реализован в разработанной институтом медицинской технологии лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями таза. Применение технологии позволило избежать летальности от кровопотери, синдрома массивных вливаний, жировой эмболии; снизить летальность у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, доминирующим компонентом которой является нестабильное повреждение костей таза, на 9,2 % (р < 0,01), в том числе при сочетанной травме органов двух и более полостей и ОДС — на 26,4 % (р < 0,001), при сочетанной травме внутренних органов и ОДС — на 27,7 % (р < 0,05).