Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (50) 2013

Розпізнавання інфаркту міокарда правого шлуночка в широкій практиці має казуїстичний характер. У той же час його частота становить близько 3 %. Велика кількість хворих має одночасно інфаркт міокарда лівого і правого шлуночків, при цьому особливо часто інфаркт міокарда правого шлуночка зустрічається у хворих з ураженням нижньої стінки лівого шлуночка (до 30 % хворих). У 13 % хворих є поєднання інфаркту міокарда правого шлуночка і передньої стінки лівого шлуночка. На автопсії поєднане ураження обох шлуночків виявляється у 14–84 % померлих [3]. На жаль (у плані діагностики), у хворих з інфарктом міокарда правого шлуночка немає чітких специфічних відмінностей у клінічних проявах захворювання. У деяких хворих спостерігається швидкий розвиток правошлуночкової недостатності без ознак застою крові в малому колі кровообігу [3]. У той же час у гострій стадії інфаркту правого шлуночка правошлуночкова недостатність проявляється зазвичай не застоєм крові по великому колу кровообігу, що розвивається пізніше в міру накопичення рідини, а гіпотензією [5]. Це пов’язано з тим, що особливістю механіки роботи правого шлуночка є її висока залежність від переднавантаження. Тому, якщо у хворого з ознаками інфаркту міокарда правого шлуночка знижений АТ, йому потрібна масивна інфузійна терапія. При цьому вазопресори небезпечні, оскільки, підвищуючи системний тиск, вони підвищують тиск і в судинах малого кола кровообігу, що різко збільшує навантаження на уражений правий шлуночок. Об’єм необхідної інфузії при гіпотензії, пов’язаній з інфарктом міокарда правого шлуночка, нерідко досягає декількох літрів. Це достатньо безпечно, якщо є ізольоване ураження правого шлуночка, оскільки при здоровому лівому шлуночку набряк легень не розвивається. Проте, якщо є поєднане ураження обох шлуночків, то інфузію необхідно проводити під контролем заклинюючого тиску в легеневій артерії, щоб уникнути перевантаження малого кола кровообігу. У зв’язку з підвищеною чутливістю правого шлуночка до переднавантаження ще однією особливістю лікування інфаркту міокарда правого шлуночка є крайня обережність у використанні нітратів та діуретиків (оскільки вони зменшують переднавантаження). Потрібна обережність і в застосуванні морфіну в таких хворих, оскільки морфін чинить помірну вазодилатуючу дію.

Спеціальних досліджень щодо використання тромболітиків при інфаркті міокарда правого шлуночка не проводилося, але є думка експертів про доцільність їх застосування, особливо в разі гіпотензії. Хворим з інфарктом міокарда правого шлуночка також показано проведення ангіопластики. Слід зазначити, що виникнення фібриляції передсердь у хворих інфарктом міокарда правого шлуночка призводить до швидкого погіршення стану, у таких випадках потрібна термінова електрична кардіоверсія.

Відомо, що права коронарна артерія є загальним джерелом кровопостачання як задніх відділів лівого шлуночка, так і правого шлуночка. Тому до 1/3 задніх інфарктів міокарда лівого шлуночка поєднується з інфарктом міокарда правого шлуночка. При правому типі коронарного кровообігу гілки правої коронарної артерії можуть поширюватися і на бічну стінку лівого шлуночка, і на верхівку. У 75 % хворих інфарктом міокарда виявлені множинні ураження коронарних артерій, що нерідко призводить до розвитку колатерального кровообігу [5]. У цій стадії поширеність інфаркту міокарда може не відповідати класичній анатомії коронарного русла. Так, якщо у хворого був субтотальний стеноз передньої міжшлуночкової артерії і кровопостачання її зони забезпечувалося за рахунок колатералей з правої коронарної артерії, то тромбування правої коронарної артерії може призводити до розвитку величезного циркулярного інфаркту міокарда.

Діагностується інфаркт міокарда правого шлуночка на ЕКГ за допомогою додаткових відведень ЕКГ — так званих правих грудних відведень: V_3R–V_4R–V_5R–V_6R. Ці відведення необхідно знімати в усіх випадках задньодіафрагмальних і задньобазальних інфарктів міокарда, а також коли локалізація інфаркту міокарда по стандартних відведеннях ЕКГ незрозуміла [1, 3, 4, 6–9]. Реєстрація V_3R–V_6R або хоча б V_4R у перші години захворювання має велике значення для розпізнавання інфаркту міокарда правого шлуночка [3].

Для того щоб зняти додаткові праві грудні відведення, активний електрод накладають на праву половину грудної клітки дзеркально, симетрично щодо традиційних грудних відведень (рис. 1). При цьому електроди V_1–2 залишають без змін, а електроди V_3–6, перенесені на праву половину грудної клітки, формують праві грудні відведення.

При інфаркті міокарда правого шлуночка в правих грудних відведеннях виявляються такі зміни:

1) високоспецифічна наявність підйому сегмента ST на 0,5–1 мм у цих відведеннях (проте підйом сегмента ST у половини хворих зберігається не більше ніж 10 годин від початку захворювання);

2) патологічний зубець Q; комплекс QRS при цьому має форму QR або QS. Хоча патологічний Q у правих грудних відведеннях має низьку специфічність [1, 3];

3) негативний зубець T;

4) у разі некрозу бокової і передньої стінок правого шлуночка ці ж зміни реєструються при накладанні електродів V_3R–V_4R–V_5R–V_6R на два ребра вище [2].

Крім того, високу передбачувану точність (близько 80 %) має депресія сегмента ST у відведеннях V₂ і aVF; часто виникають блокада правої ніжки пучка Гіса й атріовентрикулярна блокада.

Ми спостерігали хворого К., 50 років, у Військово-медичному клінічному центрі Західного регіону, м. Львів, із гострим задньодіафрагмальним інфарктом міокарда, коли на ЕКГ упродовж першої доби госпіталізації був виявлений підйом сегмента ST на 5 мм в ІІ, ІІІ, aVF відведеннях, депресія сегменту ST в V_2–4, із розвитком тахісистолічної форми фібриляції передсердь (рис. 2).

ЕКГ-ознаки задньодіафрагмального інфаркту міокарда спонукали нас до зняття правих грудних відведень ЕКГ. При знятті правих грудних відведень були виявлені патологічний Q і негативний зубець Т у V_5R–V_6R, що вказує на розвиток інфаркту міокарда також і правого шлуночка (рис. 3).

Отже, цим повідомленням ми хочемо привернути увагу до питання ЕКГ-діагностики інфаркту міокарда правого шлуночка. У звичайній клінічній практиці при ЕКГ-ознаках інфаркту міокарда задньої локалізації потрібно обов’язково знімати ЕКГ у додаткових правих грудних відведеннях V_3R–V_6R, що дозволяє діагностувати інфаркт міокарда правого шлуночка при виявленні в цих відведеннях патологічного зубця Q, підйому сегмента ST і негативного зубця Т. Діагностування інфаркту міокарда правого шлуночка вносить істотну корекцію в тактику ведення хворого на інфаркт міокарда.