Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (50) 2013

Исследование посвящено анализу динамики волемического статуса и параметров системы кровообращения у больных с острой кишечной непроходимостью в предоперационном периоде. Указанные параметры определялись с помощью метода импедансометрии посредством тетраполярной реовазографии. Обследованы 100 больных с явлениями кишечной непроходимости. Длительность заболевания колебалось от 6 до 96 часов. Возраст пациентов варьировал от 28 до 90 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от исходного дефицита объема циркулирующей крови. В первой группе он составил менее 15 %, во второй — свыше 15 %. В обеих группах проводилось мониторирование основных гемодинамических показателей. Время от начала болезни в первой группе — 11,28 ± 6,66 ч, во второй — 46,56 ± 30,63 ч. Оценка по шкале APACHE II составила 12,24 ± 1,96 балла в первой группе и 23,52 ± 1,82— во второй. Регидратация проводилась сбалансированными коллоидными и кристаллоидными препаратами стерофундин и тетраспан. В первой группе для регидратации применялись только кристаллоиды, во второй группе к кристаллоидам добавлялась инфузия коллоидных растворов. Основные гемодинамические показатели оценивали до проведения инфузионной терапии и по достижении центрального венозного давления (ЦВД) 100 мм вод.ст. или по истечении 180 минут после ее начала. Объем инфузионной терапии стерофундином в первой группе составил в среднем 1025,00 ± 435,22 мл, во второй группе объем инфузии стерофундина составил 1585,00 ± 359,31 мл, тетраспана — 615,00 ± 203,35 мл. Для статистического анализа использовались непараметрические критерии Манна — Уитни и Вилкоксона.
У больных первой группы до начала инфузионной терапии определялось снижение ЦВД на 20 %. Нормальный уровень сердечного индекса (СИ) в этой группе не был достигнут даже за счет тахикардии; отмечалось снижение ударного индекса (УИ) почти в два раза. Поддержание артериального давления (АД) достигалось повышением удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС).
Во второй группе сдвиги основных гемодинамических показателей носили более грубый характер, чем в первой. Вероятно, это связано с более продолжительным временем болезни в сравнении с первой группой (46,56 ± 30,63 и 11,28 ± 6,66 ч соответственно) и исходно более тяжелым состоянием пациентов (12,24 ± 1,96 балла по шкале в первой группе APACHE II и 23,52 ± 1,82 — во второй). ЦВД у 82 % исследуемых пациентов имело отрицательную величину, а у оставшихся 18 % не превышало 20 мм вод.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) была увеличена на 74 %. УИ, СИ и среднее АД были снижены на 58, 28 и 20 % соответственно, а УПСС — повышено на 23 %. Увеличение ЧСС и УПСС, снижение среднего АД, СИ и УИ соответствовали признакам гиповолемического шока.
После регидратации в первой группе ЦВД увеличилось на 50 % и не отличалось от контроля. УИ и СИ выросли на 51 и 26 % соответственно. Показатели ЧСС и УПСС снизились соответственно на 16 и 18 %. Уровень среднего АД нормализовался. Однако сохранялись достоверные различия параметров ЦВД, ЧСС и УИ в сравнении с контрольными величинами.
Во второй группе ЦВД увеличилось до 90,74 ± 8,50 мм вод.ст. ЧСС и УПСС снизилось на 22 и 15 % соответственно (p < 0,05). Показатели УИ и СИ также в среднем повысились на 85 и 44 % (p < 0,05). Обнаружена достоверная разница ЦВД, ЧСС, УИ и срАД с показателями контрольной группы. Параметры СИ и УПСС статистически достоверных различий с контрольными показателями не имели. Большинство больных было успешно оперировано, и послеоперационный период протекал без осложнений. Пять пациентов второй группы умерли от присоединившихся хирургических осложнений.
Проведенные исследования показали, что рационально проведенная предоперационная инфузионная терапия современными растворами у больных с острой кишечной непроходимостью способна нормализовать основные параметры центральной гемодинамики в большинстве случаев.

Дослідження присвячене аналізу динаміки волемічного статусу й параметрів системи кровообігу у хворих із гострою кишковою непрохідністю в передопераційному періоді. Ці параметри визначалися методом імпедансометрії за допомогою тетраполярної реовазографії. Обстежені 100 хворих із явищами кишкової непрохідності. Тривалість захворювання коливалася від 6 до 96 годин. Вік пацієнтів варіював від 28 до 90 років. Пацієнти були розподілені на 2 групи залежно від вихідного дефіциту обсягу циркулюючої крові. У першій групі він становив менше 15 %, у другій — понад 15 %. В обох групах проводилося моніторування основних гемодинамічних показників. Час від початку хвороби в першій групі — 11,28 ± 6,66 год, у другій — 46,56 ± 30,63 год. Оцінка за шкалою APACHE II становила 12,24 ± 1,96 бала в першій групі й 23,52 ± 1,82 — у другій. Регідратація проводилася збалансованими колоїдними й кристалоїдними препаратами стерофундин і тетраспан. У першій групі для регідратації застосовувалися тільки кристалоїди, у другій групі до кристалоїдів додавалася інфузія колоїдних розчинів. Основні гемодинамічні показники оцінювали до проведення інфузійної терапії й після досягнення центрального венозного тиску (ЦВТ) 100 мм вод.ст. або після закінчення 180 хвилин від її початку. Обсяг інфузійної терапії стерофундином у першій групі становив у середньому 1025,00 ± 435,22 мл, у другій групі обсяг інфузії стерофундину становив 1585,00 ± 359,31 мл, тетраспану — 615,00 ± 203,35 мл. Для статистичного аналізу використовувалися непараметричні критерії Манна — Уїтні й Вілкоксона.
У хворих першої групи до початку інфузійної терапії визначалося зниження ЦВТ на 20 %. Нормальний рівень серцевого індексу (СІ) у цій групі не був досягнутий навіть за рахунок тахікардії; відзначалося зниження ударного індексу (УІ) майже у два рази. Підтримка артеріального тиску (АТ) досягалася підвищенням питомого периферійного судинного опору (ППСО).
У другій групі зрушення основних гемодинамічних показників мали більш грубий характер, ніж у першій. Імовірно, це пов’язане з більш тривалим часом хвороби порівняно з першою групою (46,56 ± 30,63 і 11,28 ± 6,66 год відповідно) і початково більш тяжким станом пацієнтів (12,24 ± 1,96 бала за шкалою в першій групі APACHE II і 23,52 ± 1,82 — у другій). ЦВТ у 82 % досліджуваних пацієнтів мав негативну величину, а у решти 18 % не перевищував 20 мм вод.ст. Частота серцевих скорочень (ЧСС) була збільшена на 74 %. УІ, СІ й середній АТ були знижені на 58, 28 і 20 % відповідно, а ППСО — підвищений на 23 %. Збільшення ЧСС і ППСО, зниження середнього АТ, СІ й УІ відповідали ознакам гіповолемічного шоку.
Після регідратації в першій групі ЦВТ збільшився на 50 % і не відрізнявся від контролю. УІ й СІ виросли на 51 і 26 % відповідно. Показники ЧСС і ППСО знизилися відповідно на 16 і 18 %. Рівень середнього АТ нормалізувався. Однак зберігалися вірогідні розбіжності параметрів ЦВТ, ЧСС і УІ порівняно з контрольними величинами.
У другій групі ЦВТ збільшився до 90,74 ± 8,50 мм вод.ст. ЧСС і ППСО знизилися на 22 і 15 % відповідно (p < 0,05). Показники УІ й СІ також у середньому підвищилися на 85 і 44 % (p < 0,05). Виявлено вірогідну різницю ЦВТ, ЧСС, УІ й серАТ із показниками контрольної групи. Параметри СІ й ППСО статистично вірогідних розбіжностей із контрольними показниками не мали. Більшість хворих була успішно оперована, і післяопераційний період перебігав без ускладнень. П’ять пацієнтів другої групи померли від хірургічних ускладнень, що приєдналися.
Проведені дослідження показали, що раціонально проведена передопераційна інфузійна терапія сучасними розчинами у хворих із гострою кишковою непрохідністю здатна нормалізувати основні параметри центральної гемодинаміки в більшості випадків.

This article deals with the analysis of the dynamics of volemic status and cardiovascular parameters in patients with acute intestinal obstruction in the preoperative period. These parameters were determined using the method of impedancemetry by tetrapolar rheovasography. The study included 100 patients with symptoms of intestinal obstruction. The disease duration varied from 6 to 96 hours. The patients’ ages ranged from 28 to 90 years. Patients were divided into two groups depending on baseline blood volume deficit. In the first group it was less than 15 %, in the second one — more than 15 %. In both groups monitoring of main hemodynamic parameters had been carried out. Time of onset of the disease in the first group — 11.28 ± 6.66 h, in the second one — 46.56 ± 30.63 h. APACHE II score was 12.24 ± 1.96 points in the first group and 23.52 ± 1.82 — in the second one. Rehydration was carried out with balanced crystalloid and colloid preparations sterofundin and tetraspan. In the first group only crystalloids were used for rehydration, in the second group infusion of colloid solutions was added to the crystalloids. Main hemodynamic parameters were evaluated before infusion therapy and on reaching central venous pressure (CVP) 100 mm H2O and after 180 minutes after it started. The volume of infusion therapy with sterofundin in the first group averaged 1025.00 ± 435.22 ml, in the second group sterofundin infusion volume was 1585.00 ± 359.31 ml, tetraspan — 615.00 ± 203.35 ml. For statistical analysis we used nonparametric Mann — Whitney and Wilcoxon tests.
In patients of the first group before the infusion therapy reduction of CVP by 20 % was detected. Normal levels of cardiac index (CI) in this group has not been reached even at the expense of tachycardia; reduction in stroke index (SI) is almost two times has been detected. Maintenance of blood pressure (BP) was achieved by increasing the proportion of specific peripheral vascular resistance (SPVR).
In the second group changes in main hemodynamic parametes were more glaring than in the first one. This is probably due to the longer time of disease in comparison with the first group (46.56 ± 30.63 and 11.28 ± 6.66 h, respectively), and initially more severe condition of patients (12.24 ± 1.96 point according to APACHE II in the first group and 23.52 ± 1.82 — in the second one). CVP in 82 % of examined patients had a negative value, and in the remaining 18 % did not exceed 20 mm H2O. Heart rate (HR) was increased by 74 %. SI, СI and mean blood pressure was reduced by 58, 28 and 20 %, respectively, and SPVR — increased by 23 %. The increase in HR and SPVR, decrease in mean BP, CI and SI matched the signs of hypovolemic shock.
After rehydration in the first group CVP increased by 50 % and did not differ from controls. SI and CI increased by 51 and 26 %, respectively. Parameters of HR and SPVR decreased respectively by 16 and 18 %. The level of mean BP returned to normal. However, significant differences persisted in parameters of CVP, HR and SI compared with control values.
In the second group CVP increased to 90.74 ± 8.50 mm H2O. HR and SPVR decreased by 22 and 15 %, respectively (p < 0.05). Indices of SI and CI also increased on average by 85 and 44 % (p < 0.05). A significant difference in CVP, HR, SI and mean BP with a control group was detected. Parameters of CI and SPVR had not statistically significant differences with controls. Most of the patients were successfully operated on, and the postoperative period was uneventful. Five patients from the second group died from secondary surgical complications.
Studies have shown that a rational preoperative infusion therapy with modern solutions in patients with acute intestinal obstruction is able to normalize the main parameters of central hemodynamics in most cases.

1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 1999. — 443 с.

2. Чернов В.Н., Велик Б.М. Выбор хирургической тактики и методов детоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. — 1999. — № 5. — С. 45-48.

3. Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма // Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях / Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. — Ярославль, 2000. — С. 55-101.

4. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Поляков И.А. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. — 2003. — № 8. — С. 56-60.

5. Анестезиология. Национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1100 с.

6. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний. — СПб.: ЭЛБИ, 2003. — 436 с.

7. Cheatam M.L., Block E.F.J., Promes J.T., Smith H.G., Dent D.L., Mueller D.L. Shock: an overview (Chapter 161) // Irwin R.S., Rippe J.N. (еds.). Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. — 6th ed. — Lippincott Williams Wilkins, 2007.

8. Hinshaw L.B., Cox B.G. The Fundamental Mechanisms of Shock. — New York, Plenum Press, 1972. — P. 13.