Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (50) 2013

Актуальність

Неонатологія є досить новою спеціальністю в українській системі охорони здоров’я, важливість і ефективність цього напряму є очевидною. Від рівня кваліфікації лікарів неонатологів, анестезіологів новонароджених та існуючої системи надання екстреної медичної допомоги новонародженим залежать долі багатьох дітей у їх найбільш вразливий період — новонародженості. Їх професіоналізм, обізнаність і досвід є надзвичайно важливими для порятунку нового життя, яке з перших хвилин опинилося в небезпеці.

Виїзна бригада відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні створена у 2002 році. З 2005 року бригада використовує реанімаційні автомобілі Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі — Центр).

На сьогодні в Рівненській області відсутні автомобілі, адекватно обладнані для транспортування новонароджених. Також жоден пологовий заклад не обладнаний пандусами для адекватного транспортування інкубаторів та апаратури до реанімобіля.

Особливістю розташування пологових закладів Рівненської області є їх віддаленість від відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні, що становить від 3 до 200 км, відповідно, тривалість транспортування становить від 15 хвилин до 4 годин. Важливими чинниками є стан доріг, погодні умови під час транспортування, стан та оснащеність транспортних засобів, які здійснюють транспортування новонароджених, обумовлюють диференційований підхід у роботі бригади, також створюють певні труднощі, пов’язані з дотриманням теплового режиму, проведенням моніторингу, інтенсивної терапії новонародженим під час транспортування.

На якість транспортування новонароджених впливає також готовність пологових закладів ІІ рівня до надання невідкладної неонатологічної допомоги, їх оснащеність, рівень підготовки медичного персоналу, відповідно, адекватна оцінка стану новонародженого, належна допомога, підготовка дитини до транспортування до приїзду виїзної бригади.

Мета. Кваліфіковане і максимально адекватне надання екстреної медичної допомоги новонародженому у критичному стані виїзною бригадою відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених, зниження показників ранньої неонатальної та неонатальної смертності, поліпшення якості життя дітей, які вижили, що включає в себе зниження рівня інвалідизації, зведення до мінімуму токсичних впливів медикаментів, надмірної оксигенації, рентгенівського опромінення та широке впровадження в роботу принципів доказової медицини.

Матеріали та методи дослідження

Проведено аналіз діяльності виїзної бригади відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні за 2008–2012 рр. та показники летальності новонароджених у відділенні.

У Рівненській області, як і в більшості регіонів України, організована система транспортування новонароджених «за викликом» із використанням автомобілів Центру.

Процес транспортування новонароджених бригадою складався з таких компонентів:

— виклик транспортної бригади та її активація (час від отримання виклику до виїзду);

— виїзд у лікувальний заклад, який відправляє новонародженого;

— оцінка клінічного стану новонародженого;

— прийняття рішення про транспортування та підготовка до нього (визначення часу та ступеня ризику транспортування, об’єм та характер медичної допомоги під час перевезення, забезпечення теплового режиму, підтримка вітальних функцій під час транспортування, забезпечення венозного доступу, запобігання та їх ліквідація ускладненням);

— інформування лікувального закладу, що приймає новонародженого, про транспортування пацієнта і його стан;

— прибуття в заклад, що приймає новонародженого (передача пацієнта «з рук у руки», заключна оцінка клінічного стану новонародженого, оформлення медичної документації та транспортного протоколу);

— поточна санітарна обробка засобів транспортування та поповнення витратних матеріалів.

Показання до транспортування новонароджених яким неможливо провести спеціалізоване лікування та інтенсивну терапію в умовах пологового закладу, на які орієнтувалась бригада реанімації новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні:

— недоношений новонароджений у терміні гестації до 32 тижнів та/або масою до 1500 г;

— дихальні розлади середнього та тяжкого ступенів, потреба в тривалій ШВЛ понад 24 години;

— стани, що потребують спеціальних діагностичних процедур чи оперативного втручання;

— виразково-некротичний ентероколіт (ВНЕК);

— тяжкі неонатальні інфекції (пневмонія, флегмона, сепсис, менінгіт) або нозокоміальні інфекції;

— тяжка асфіксія і неонатальна енцефалопатія 2–3-го ступенів;

— тяжкі гематологічні захворювання в тому числі такі, що вимагають обмінного замісного переливання крові;

— парамедичні причини (наполягання батьків або деонтологічні питання);

— відсутність ресурсного забезпечення для надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги новонародженому (необхідного діагностичного та лікувального обладнання, витратних матеріалів, невідповідна кваліфікація персоналу);

— проведення лікувальних або діагностичних заходів, які не доступні на ІІ рівні надання допомоги.

Нетранспортабельність новонародженої дитини — це тимчасовий стан. Завданням лікарів закладу, який викликає бригаду та лікарів виїзної бригади, є стабілізація стану дитини, забезпечення транспортабельного стану дитини, забезпечення умов транспортування.

Протипоказаннями до транспортування були:

З боку дитини: агонуючий стан, множинні вади розвитку, які несумісні з життям, не підлягають корекції або не підлягають терміновій хірургічній корекції.

Загальні (короткотривалі): відсутність спеціального транспорту та навченого персоналу, відмова батьків від транспортування дитини: в цих випадках рішення щодо транспортування дитини може бути прийняте консиліумом у складі завідуючого відділенням, лікаря та адміністратора лікарні, небезпечні для транспортування погодні умови.

Важливим є те, що переведення новонароджених у стаціонари вищого рівня необхідно здійснювати переважно вдень та попередньо узгоджувати між лікувальними закладами, що приймають та відправляють пацієнта (за винятком тих патологічних станів, які вимагають негайного реанімаційного та оперативного втручання за життєвими показаннями).

Ризик транспортування — це ймовірність погіршення клінічного стану новонародженого та виникнення ускладнень під час транспортування або в першу добу після транспортування, що спричинено холодовою травмою, дезадаптацією до дихальної апаратури, нештатною роботою обладнання, вібрацією. При прогнозуванні ризику транспортування необхідно враховувати і такі нормативно-правові компоненти, як можливість дорожньо-транспортної пригоди, стихійного лиха, конфліктних ситуацій з батьками, сторонніми особами тощо.

Визначення ризику транспортування проводилося шляхом оцінки таких параметрів:

— клінічний стан новонародженого, ймовірність і швидкість його погіршення;

— відповідність реальних умов транспортування та ресурсного забезпечення клінічному стану новонародженого;

— прогнозований час транспортування та умови доріг;

— наявність та якість інформаційного зв’язку;

— співвідношення ризику транспортування з ризиком проведення інтенсивної терапії на місці.

Ступені ризику транспортування

І ст. (низький) — можливість транспортування у кувезі зі збереженням спонтанного дихання без інфузійної терапії та інотропної підтримки.

ІІ ст. (середній) — транспортування у кувезі з неінвазивною дихальною підтримкою, без інотропної підтримки.

ІІІ ст. (високий) — транспортування у кувезі, апаратна інвазивна ШВЛ, інфузійна терапія з інотропною підтримкою.

ІV ст. (вкрай високий) — транспортування за життєвими показаннями, неможливість проведення діагностики і лікування на місці переважає ризик виникнення ускладнень під час транспортування.

Критерії транспортабельності новонародженого: стабільна центральна та периферична гемодинаміка; сатурація киснем крові понад 90 %; відсутність кровотечі, що триває; відсутність пневмотораксу.

Критерії, за якими здійснювалася оцінка підготовленості дитини до транспортування.

Дитина вважається непідготовленою до транспортування, якщо:

— не відновлена нормальна температура тіла;

— незадовільна серцева діяльність і показники центральної гемодинаміки;

— не забезпечена адекватна респіраторна підтримка;

— неоптимальний рівень глюкози крові.

Виключенням із загальних правил є група станів і захворювань із неможливістю стабілізації на етапі пологового будинку або відділення реанімації:

— діафрагмальна кіста;

— трахеостравохідна нориця;

— аспірація меконію;

— вади розвитку передньої черевної стінки;

— вади розвитку мозкових оболонок;

— вади розвитку серця.

Вимоги до транспортних засобів, що використовуються для транспортування новонароджених.

Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 05.01.1996 № 4 «Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні» (Положення про виїзну неонатологічну бригаду), рекомендаціями програми «Здоров’я матері та дитини» (Україна — Швейцарія), спеціалізований санітарний автомобіль має бути обладнаним.

— системою амортизації (запобігання вібрації та поштовхам);

— теплогенератором салону автомобіля і відсутністю протягів;

— системою енергозабезпечення для підключення апаратури.

Також він повинен відповідати таким вимогам:

— можливість надійної фіксації обладнання;

— наявність місць для розташування бригади й обладнання.

Використовуються спеціально обладнані автомашини, що можуть забезпечити необхідний температурний та повітряний режим, проведення в дорозі моніторингу, інтенсивної терапії, включаючи ШВЛ. Двічі на добу необхідно проводити кварцове опромінення салону та обладнання машини впродовж не менше 30 хвилин із подальшим провітрюванням.

Вважаємо необхідним облаштування термобоксу, що значно скорочує час активації виїзної бригади, оскільки час нагрівання салону реанімобіля тривалий у холодну пору року, а нагрівання його за рахунок системи опалення автомобіля дорогий. Так, нагрівання салону в холодну пору року до 17 °С триває 1,5 години. Не допускається використання санітарного транспорту для інших цілей.

Для забезпечення транспортування немовлят із пологових будинків їх санітарні пропускники необхідно обладнати рейками для транспортних кувезів і виносною електричною розеткою для підзарядки акумулятора.

Транспортна бригада має складатися принаймні з трьох осіб: лікаря неонатолога-інтенсивіста, фельдшера та водія.

Матеріально-технічне забезпечення транспортування новонародженого: достатня кількість білизни для новонародженого, шкарпеток, повітряний або гідроматрац із блоком підігріву для усунення вібрації та поштовхів під час транспортування, портативний монітор для новонароджених із можливістю візуалізації на дисплеї ЧСС, ЕКГ, SaO₂, АТ, графіку дихання з системою сигналізації, портативний пульсоксиметр, апарат ШВЛ із живленням від бортової електромережі автомобіля та від акумулятора.

Медичною документацією транспортної бригади є: затверджена медична форма єдиного зразка з документальним звітом про обсяг та характер наданої до і під час транспортування допомоги, транспортний протокол та стандарти надання медичної допомоги під час транспортування дитини.

Критерії, за якими ми проводили оцінку якості транспортування:

— фіксували час надходження дитини;

— проводили оцінку стану дитини при надходженні у відділення реанімації новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні: температура, колір шкіри, ЧСС, ЧД та характер дихання, АТ, неврологічний стан, діурез, глюкоза, гази крові;

— погіршення показників під час транспортування;

— потреба дитини у проведенні реанімаційних заходів або додаткових інвазивних і медикаментозних втручань під час транспортування.

Протягом 5 років діяльності виїзної бригади відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні (2008–2012 рр.) транспортовано у відділення 1782 новонароджених, з яких 1200 дітям проводилась штучна вентиляція легень під час транспортування, що становило 67,3 % від загальної кількості транспортованих дітей, 221 дитина отримала консультативну медичну допомогу в лікувальному закладі, який викликав бригаду, що становило 12,4 %, — це тимчасово нетранспортабельні діти, діти в агонуючому стані, діти, транспортування яких на момент виклику було недоцільним (табл. 2).

Висновки

1. Відсутня чітка кореляція між відстанню від закладу охорони здоров’я ІІ рівня до обласної дитячої лікарні та смертністю новонароджених у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених Рівненської обласної дитячої лікарні.

2. Адекватно підготовлене та здійснене транспортування не викликало погіршення стану дитини (за винятком глибоко недоношених дітей із критично малою масою тіла, а також прогнозованого погіршення стану внаслідок прогресування основного захворювання — наростання набряку мозку при неонатальних енцефалопатіях, дихальної недостатності при легеневій патології, серцевої недостатності при вроджених вадах серця).

3. Рання неонатальна (додобова) смертність була критерієм якості транспортування новонароджених, однак за умов неадекватного оснащення більшості родопомічних закладів, неможливості проведення обстежень та надання адекватної допомоги новонародженим в необхідному обсязі, цей критерій нівелювався.

4. Ефективне транспортування новонароджених необхідно забезпечувати пристосованими для цього реанімаційними автомобілями з належним матеріально-технічним забезпеченням та кваліфікованою бригадою реаніматологів.

5. Територіальні центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф необхідно забезпечити централізовано за кошти державного бюджету 2 реанімаційними автомобілями для транспортування новонароджених: один — працюючий і другий резервний, обладнані термобоксами, що значно скоротить час активації виклику. Реанімаційні автомобілі для транспортування новонароджених не повинні використовуватись для інших цілей.

6. За нашими численними спостереженнями, загальний стан глибоко недоношених дітей із критично малою масою тіла при перевезенні практично ніколи не поліпшувався, тому вважаємо ідеальною системою надання їм медичної допомоги таку, за якої транспортування таких дітей проводитиметься in utero.

7. На даний час в Україні не існує системи стандартизації медичного стиснутого повітря, відповідно і заправки балонів стиснутим повітрям медичного призначення, що погіршує транспортування новонароджених, які перебувають на ШВЛ, оскільки не дає можливості регулювати відсоток кисню у дихальній суміші, що призводить до ускладнень, пов’язаних із токсичною дією високих концентрацій кисню.

8. Кінцеві результати транспортування новонароджених залежать від підготовки медичного персоналу транспортної бригади, якості та оснащеності реанімобіля, адекватності підготовки дитини до транспортування медичним персоналом ІІ рівня, маси тіла, ступеня доношеності дитини, тяжкості захворювання дитини, наявності тяжкої поєднаної патології.