Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (50) 2013

Актуальність

Надання виїзної консультативної медичної допомоги фахівцями Комунального закладу «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради (далі — Центр) у лікувальних закладах області хворим із гострою хірургічною патологією є одним із пріоритетних напрямків сьогодення, оскільки за останні роки значно змінилася структура патології, лікувальна тактика, і необхідно активно змінювати принципи організації лікувального процесу.

Мета — оптимізувати систему організації надання екстреної хірургічної допомоги та поліпшити кінцеві результати лікування хворих із гострою хірургічною патологією на рівні спеціалізованих центрів обласних лікувальних закладів.

Матеріали та дослідження

Нами проведений аналіз результатів лікування хворих із гострим панкреатитом та гострими кровотечами у просвіт травного тракту впродовж 2008–2012 років, яким була надана екстрена хірургічна допомога в лікувальних закладах Рівненської області із залученням лікарів Центру. Пацієнтів із гострим панкреатитом було 86, із гострими шлунково-кишковими кровотечами — 94. Середній вік хворих становив 57 років. Транспортовано до обласних лікувальних закладів 37 пацієнтів.

Обговорення та результати

Зазначені нозологічні форми виділені в даній роботі не випадково, оскільки це категорія хворих, у яких тактика лікування вже багато років дискутується в літературі та наукових форумах різних рівнів. Дискутуються питання тривалості консервативного лікування, застосування середників і, особливо, хірургічних підходів. Останні тенденції зводяться до концентрації цієї категорії хворих у спеціалізованих центрах обласних лікувальних закладів із відповідним оснащенням та фаховою підготовкою лікарів. Проте показання до транспортування залишаються суб’єктивними і залежать від лікаря-консультанта особисто. Крім того, значно впливає на рішення тривалість транспортування та оснащення транспортного засобу, схиляючи лікаря до нетранспортабельності хворого. Усе це на кінцевому етапі негативно впливає на остаточні результати лікування. У літературі не приділяється належної уваги досить важливій темі — показанням та особливостям транс­портування тяжкохворих із медичних закладів вторинного рівня до спеціалізованих центрів. Вважаємо за доцільне акцентувати увагу на даному аспекті як на одному з ключових, що впливає на остаточний результат лікування.

Проведений порівняльний аналіз показників середнього перебування на стаціонарному ліжку в медичних закладах вторинного рівня хворих із вищевказаною патологією з результатами лікування в обласних спеціалізованих закладах. До категорії хворих, пролікованих на третинному рівні, належали і пацієнти, транспортовані з центральних районних лікарень (ЦРЛ) як окремими фахівцями, переважно хірургами, так і бригадами у складі кількох спеціалістів. Середні терміни перебування хворих на стаціонарному ліжку в ЦРЛ із гострими шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) становили 23,2 ліжко-дня з показником післяопераційної летальності 9,6 %. В обласному центрі лікування хворих із ШКК тривало 16,2 ліжко-дня з показником післяопераційної летальності 3,2 %.

Серед пацієнтів із гострим панкреатитом на вторинному рівні ці показники становили 27,6 ліжко-дня з показником післяопераційної летальності 12,5 %. В обласному центрі середні терміни лікування хворих із гострими панкреатитами становили 19,2 ліжко-дня з показником післяопераційної летальності 7,3 %. Причому з року в рік відмічається така закономірність: при вищій оперативній активності лікування зазначеної категорії хворих нижчі показники летальності.

Із наведених результатів очевидним є факт, що таку категорію хворих необхідно транспортувати до обласних лікувальних закладів. Аналіз результатів консультативних викликів показав, що переважна більшість викликів здійснюється не за клінічними, а соціальними показаннями, а також на вимогу родичів до пацієнтів у вкрай тяжкому стані з ускладненими формами патологічного процесу, коли лікування на будь-якому рівні є неефективним.

На кінцеві результати лікування хворих у центрах значно вплинули пацієнти, які були несвоєчасно транспортовані з ЦРЛ у досить тяжкому стані. Тому вважаємо за доцільне визначити показання до викликів лікарів-консультантів Центру на вторинний рівень, терміни викликів, зважаючи на тяжкість стану хворого. Інформацію диспетчеру про стан пацієнтів необхідно надавати максимально детально із зазначенням об’єктивних даних, інструментальних та лабораторних показників, а також проведених лікувальних втручань. Це дасть змогу визначити оптимальний склад консультативної бригади, заздалегідь корегувати лікувальні заходи та раціонально врахувати особливості транспортування в конкретному випадку. Зупиняючись на вищезазначених нозологічних одиницях, вважаємо, що питання про виклик лікаря-консультанта необхідно вирішувати в перші години встановлення діагнозу гострого панкреатиту чи гострої ШКК, коли відсутні ускладнення, притаманні цій патології. Особливо це стосується хворих із гострим панкреатитом, у яких значно відрізняється хірургічна тактика залежно від етіологічного фактора, а також застосовуються методи екстракорпоральної детоксикації при ускладненому перебігу з явищами ниркової та/чи печінкової недостатності. Проте аналіз здійснених викликів показав досить невтішну картину: виклики здійснювалися при ускладнених формах, що супроводжувалися явищами поліорганної недостатності та в окремих випадках порушенням вітальних функцій.

У хворих із кровотечами показанням до виклику лікаря-консультанта є не ендоскопічна оцінка джерела геморагії з відповідним визначенням прогнозів, а неодноразовий рецидив кровотечі з вираженими гемодинамічними порушеннями та явищами тяжкої анемії. Пацієнтів із гострими панкреатитами доцільно транспортувати в Центр до здійснення оперативного лікування. Хворих із гострими ШКК поділяємо на дві групи відповідно до ендоскопічної оцінки джерела кровотечі та стану хворого: пацієнти, які підлягають екстреному оперативному лікуванню, та хворі, які можуть бути транспортовані в Центр після короткотривалої підготовки із застосуванням ендоскопічних методів гемостазу та наступним моніторингом після транспортування.

Диференційований підхід у лікуванні та індивідуальну тактику можливо здійснити лише одним шляхом — транспортуванням та лікуванням хворих у спеціалізованих центрах.

До протипоказань транспортування варто віднести лише передагональний та агональний стан хворих. Пацієнти, які потребують перебування в реанімаційних відділеннях, після короткотривалої підготовки можуть бути транспортовані у спеціалізовані центри. У жодному випадку ускладнень, пов’язаних із транспортуванням, не спостерігали.

Висновки

1. Лікування хворих із гострими кровотечами у просвіт травного тракту та гострим панкреатитом доцільно здійснювати у спеціалізованих центрах на третинному рівні надання допомоги.

2. Показання до виклику лікаря-консультанта Центру необхідно вирішувати відразу після встановлення діагнозу гострого панкреатиту чи шлунково-кишкової кровотечі.

3. Стан санітарного транспорту, матеріально-технічне забезпечення транспортування, рівень підготовки кадрів та стан автомобільних доріг дає змогу транспортувати до спеціалізованих центрів переважну більшість хворих із гострою хірургічною патологією.