Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Актуальность

Артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущее место по распространенности и остается значимой медико-социальной проблемой как в Украине, так и во всем мире, являясь наиболее частой причиной возникновения осложнений, инвалидности и летальности у лиц трудоспособного возраста [2, 3, 5]. Установлено, что смертность среди пациентов с повышенным артериальным давлением в 2 раза выше, чем у лиц с нормальным давлением [2, 3, 5]. По статистическим данным, на начало 2009 года в Украине было зарегистрировано 11,9 миллиона больных АГ, что составило около 31,5 % взрослого населения [5]. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» артериальной гипертензии [2, 3].

Особое внимание современные исследователи уделяют профилактике осложнений АГ, а именно — поражения органов-мишеней (сердце, кровеносные сосуды). Так, при изучении причин инсультов было доказано, что значимыми факторами являются не только повышенное артериальное давление (АД), но и нарушения в системе свертывания крови [10, 11]. Вышеизложенное обусловливает поиск новых значимых факторов риска, идентификация которых позволила бы повлиять на уровень смертности от вышеуказанных заболеваний.

Тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты, сегодня не вызывает сомнений [7–11]. Относительно недавно к потенциальным факторам риска сердечно-сосудистых осложнений стали относить и гипергомоцистеинемию [6, 12].

В 1969 г. K. McCully впервые при наблюдении детей с высоким уровнем гомоцистеина в крови отметил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий. Автором было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии является фактором риска развития поражения сосудов как атеросклеротического, так и тромбогенного генеза [11].

Доказано, что гомоцистеин может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада. В связи с этим в последние годы у взослых активно изучаются метаболизм гомоцистеина и влияющие на него факторы [6, 12, 13].

В норме уровень гомоцистеина в плазме крови у взрослых колеблется в пределах от 5 до 15 мкмоль/л; по данным О.П. Шевченко (2002), у детей и подростков средние значения этого показателя составляют 5 мкмоль/л [6].

Исходя из вышеизложенного, выявление гипергомоцистеинемии у подростков с АГ может являться ранним маркером прогрессирования гипертензии и развития изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. В то же время работы, посвященные изучению уровня гомоцистеина в крови у детей и подростков с АГ, в доступной литературе единичны [6].

Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов профилактики развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений у подростков с артериальной гипертензией на основании изучения содержания гомоцистеина в сыворотке крови.

Объект и методы

Для решения поставленной задачи в условиях областного детского кардиологического центра г. Харькова обследовано 116 подростков (79,4 ± 1,3 % мальчиков и 20,6 ± 1,3 % девочек) в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,80 ± 0,66 года). Все пациенты поступили на обследование в связи с наличием у них в анамнезе указаний на эпизоды повышения артериального давления.

Исследование включало: изучение данных анамнеза и клиники, оценку физического развития с определением индекса массы тела (ИМТ), определение показателей липидного профиля, медиаторов симпатоадреналовой системы.

С целью верификации изменений АД и уточнения диагноза было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата MDplus (Россия, Новосибирск). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался в соответствии с МКБ-10 (шифр I10 и I15.2).

Также изучено состояние сердечно-сосудистой системы методом допплерэхокардиографии на аппарате PARTNER-3 фирмы ESAOT по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией специалистов по эхокардиографии [1]; проведено электрокардиографическое исследование.

Исследование уровня гомоцистеина производилось методом иммуноферментного анализа.

Результаты и обсуждение

После проведения клинико-инструментального исследования, включающего суточное мониторирование артериального давления, пациентам были установлены следующие диагнозы: первичная артериальная гипертензия (ПАГ) диагностирована у 14 подростков (12,1 %), симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия (ВАГ) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода — у 45 детей (38,8 ± 4,5 %), нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу — у 17 человек (14,7 ± 3,3 %). Вторичная кардиомиопатия (ВКМП) диагностирована у 28 детей (24,1 ± 3,7 %) с гипоталамическим синдромом пубертатного периода, у которых по результатам СМАД данных в пользу артериальной гипертензии не выявлено (индекс времени повышенного систолического или диастолического артериального давления не превышал 25 %). Группу контроля составили 12 здоровых подростков (10,3 ± 3,1 %) с нормальными значениями артериального давления.

При изучении уровня гомоцистеина в сыворотке крови 116 пациентов с последующим проведением кластерного анализа получено распределение на 4 кластера, которые не пересекаются (рис. 1).

В дальнейшем пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от принадлежности к 1, 2, 3 или 4-му кластеру, т.е. по уровню содержания гомоцистеина в сыворотке крови (табл. 1).

В первый кластер вошли 11 подростков с наиболее низким содержанием уровня гомоцистеина в крови (2,43 ± 0,31 мкмоль/л). Второй кластер (n = 48) составили пациенты со значениями уровня гомоцистеина, соответствующими нормальным показателям (6,65 ± 1,94 мкмоль/л). К третьему кластеру было отнесено 39 обследованных с повышенным содержанием гомоцистеина в сыворотке крови (13,68 ± 2,45 мкмоль/л). В четвертый кластер вошли 18 детей с высоким уровнем гомоцистеина в крови (29,56 ± 8,42 мкмоль/л).

При анализе жалоб пациентов, отнесенных к различным кластерам, установлен их неспецифический характер и отсутствие достоверных различий по частоте встречаемости отдельных жалоб.

При оценке физического развития установлено преобладание абдоминального типа ожирения у пациентов 4-го кластера, в который вошли преимущественно дети с ВАГ (61 %) и ВКМП (28 %) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода.

Анализ показателей СМАД в различных кластерах представлен в табл. 2.

Таким образом, выявлены достоверные отличия между группами пациентов с низким уровнем гомоцистеина (кластер 1) и повышенным уровнем гомоцистеина (кластер 3) по следующим показателям: среднему САД и среднему ДАД в течение дня; среднему САД и среднему ДАД в течение ночи; индексу времени повышенного САД и ДАД в течение дня и индексу повышенного ДАД в ночное время. Также достоверно различался уровень среднего САД в дневное время у пациентов с нормальным и повышенным уровнем гомоцистеина (кластеры 1 и 3, p = 0,04). Достоверно различались по уровню ДАД в ночное время пациенты с низким и высоким значениями гомоцистеина в сыворотке крови (кластеры 1 и 3, p = 0,04).

В результате анализа структуры диагнозов в группах обследованных с различным уровнем гомоцистеина в крови установлено следующее. 1-й кластер (низкий уровень гомоцистеина в крови) представлен преимущественно пациентами с ВКМП (45,0 ± 4,2 %), с НЦД по гипертоническому типу (27,0 ± 3,2 %); менее трети составляют пациенты с ВАГ (27,0 ± 3,2 %). Во 2-й кластер (с нормальным значением уровня гомоцистеина в крови) вошли все пациенты группы контроля (25,0 ± 3,1 %), а также подростки с НЦД по гипертоническому типу (13,0 ± 2,9 %), с ВАГ (29,0 ± 3,2 %), с ВКМП (27,0 ± 3,2 %). Среди пациентов, отнесенных к 3-му кластеру (с повышенным содержанием гомоцистеина в крови), 72,0 ± 4,7 % составили подростки с ПАГ (28,0 ± 3,2 %) и симптоматическими артериальными гипертензиями (ВАГ) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (44,0 ± 3,9 %). Значительно реже гипергомоцистеинемия отмечена у подростков с НЦД по гипертоническому типу (15,0 ± 2,9 %) и у пациентов с вторичными кардиомиопатиями (13,0 ± 2,9 %). 4-й кластер (с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови) представлен в основном подростками с ВАГ в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (61,0 ± 4,9 %). Отнесенные к данному кластеру подростки с НЦД по гипертоническому типу (11,0 ± 2,8 %) и ВКМП (28,0 ± 3,2 %) имели избыточную массу тела (ИМТ = 32,2 ± 1,6 кг/м², что превышает 95-й перцентиль). Таким образом, была выявлена тенденция к увеличению количества пациентов с ПАГ и ВАГ по мере увеличения уровня гомоцистеина в сыворотке крови.

При анализе уровня гомоцистеина у пациентов с различными нозологическими формами получены высокодостоверные различия по содержанию гомоцистеина в сыворотке крови между обследованными из группы контроля и пациентами с ПАГ и ВАГ; уровень гомоцистеина у пациентов с вторичными кардиомиопатиями достоверно не отличался от показателей группы контроля (табл. 3).

Анализ результатов проведенных исследований позволяет сделать следующие выводы:

1. Выявлено достоверное повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови у детей с первичной артериальной гипертензией (р < 0,01) и симптоматической (вторичной) артериальной гипертензией в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (р < 0,01) по сравнению с показателями группы контроля.

2. Наиболее высокий уровень гомоцистеина в сыворотке крови выявлен у подростков с симптоматической артериальной гипертензией в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода — Ме = 13,1 (Lq = 6,9;Uq = 19,3) мкмоль/л.

3. Установлены достоверные различия по показателям суточного мониторирования артериального давления: среднему систолическому и диастолическому артериальному давлению в течение дня и ночи; индексу повышенного систолического артериального давления в течение дня и ночи, индексу повышенного диастолического артериального давления в течение ночи — между пациентами с низким и повышенным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови.

Считаем целесообразным продолжение исследований в данном направлении с целью уточнения влияния гипергомоцистеинемии на прогрессирование артериальной гипертензии у подростков, в том числе с избыточной массой тела.