Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Введение

Иммунная, нервная и эндокринная системы являются интегрирующими, ответственными за сохранение постоянства внутренней среды организма плода и новорожденного ребенка в условиях стресса и высокой антигенной нагрузки в родах и послеродовом периоде. Следовательно, именно состояние иммунной системы определяет выживание ребенка, а также качество жизни, степень реабилитации или инвалидизации [1, 2, 9].

Дети, рожденные преждевременно, имеют особенности врожденного и приобретенного иммунитета и являются группой риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 12].

Взаимодействие органов и систем в условиях целостного организма у недоношенных детей в течение первого года жизни характеризуется лабильностью регуляции, истощаемостью и разобщенностью механизмов адаптации [5, 11]. Известно, что мобилизация факторов врожденного и приобретенного иммунитета у детей первого года жизни подчинена общим закономерностям адаптации. Однако их характеристика при различных патологических состояниях у недоношенных остается недостаточно изученной [5].

Болезни органов дыхания в течение длительного времени занимают третье место в структуре заболеваемости детского населения, отдавая первенство перинатальной патологии и врожденным аномалиям развития [6, 10]. Статистические данные свидетельствуют, что в Украине среди детей, госпитализированных с негоспитальной пневмонией, 29 % составляют дети первого года жизни [6, 7].

Известно, что затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста, наличие у них повторных заболеваний обусловлено рядом факторов, среди которых недоношенность занимает основное место [8].

Возрастная незрелость специфической и неспецифической иммунологической защиты ребенка первых лет жизни проявляется более легким возникновением инфекционного заболевания, более тяжелым его течением, большим риском развития осложнений и генерализации инфекции [3]. Особенно беззащитными по отношению к инфекции являются недоношенные дети — в результате незрелости иммунной системы, а также недостаточной трансплацентарной передачи антител от матери [4, 5].

На сегодняшний день в литературе недостаточно полно изложены вопросы закономерностей развития адаптогенных реакций у преждевременно рожденных детей первого года жизни на фоне различных инфекционных заболеваний, в т.ч. пневмонии.

Именно поэтому поиск новых критериев, определяющих степень и характер иммунологического ответа при негоспитальной пневмонии у детей первого года жизни, рожденных преждевременно, является актуальным и приоритетным направлением научных исследований в педиатрии.

Целью исследования была оценка иммунологических показателей у детей первого года жизни, больных негоспитальной пневмонией, родившихся с очень низкой массой тела.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели исследования было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 50 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года жизни, родившихся с очень низкой массой тела. Исследования проводились на базе Винницкой областной детской клинической больницы. Обследованные дети были распределены следующим образом: основную группу составили 25 детей первого года жизни, которые были рождены с очень низкой массой тела (ОНМТ) в сроки гестации 28,00 ± 0,69 недели. Дети основной группы находились на стационарном лечении в отделении для детей раннего возраста и в отделении реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «негоспитальная пневмония». Группу сравнения составили 25 детей первого года жизни, которые родились с очень низкой массой тела и сроком гестации менее 31 недели. Данные дети на момент обследования не имели острой патологии и находились на катамнестическом наблюдении в поликлинике Винницкой областной детской клинической больницы. Физическое развитие детей первого года жизни, которые родились прежде­временно, соответствовало их скорригированному возрасту. Группу контроля составили 30 здоровых детей первого года жизни.

У всех детей, которые принимали участие в исследовании, был собран анамнез, проведена оценка функционального состояния органов и систем. Клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование детей первого года жизни, больных негоспитальной пневмонией, проводили в соответствии с критериями диагностики пневмонии и оценки тяжести состояния согласно Приказу МЗ № 18 от 13.01.2005 г. «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» и по индексу тяжести пневмонии (XII съезд педиатров Украины «Актуальні проблеми педіатрії» 12–14.10.2010 г., г. Киев).

Состояние иммунной системы у больных с негоспитальной пневмонией оценивали при госпитализации детей в стационар. Иммунологическое обследование проводили в аллерго-иммунологическом центре ООО «Иммунолог» г. Винницы (лицензия МЗ Украины № 539053 от 8.04.2010 г.).

Определение популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток (СD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆, CD₂₂) проведено методом непрямой иммунофлюо­ресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Диам» (г. Москва), также вычисляли иммунорегуляторный индекс (CD₄/CD₈). Функциональную активность В-лимфоцитов определяли по концентрации стандартных сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови с помощью иммуноферментной тест-системы («Иммуноглобулины А, М, G-ИФА», ООО НВЛ «Гранум», г. Харьков). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оценивали в тестах спонтанного и стимулированного фагоцитоза с нитросиним тетразолием и нейтральными латексными частицами (НСТ-тест) («Диам», Россия). Также рассчитывали показатели, характеризующие состояние фагоцитоза (фагоцитарный показатель и фагоцитарный индекс). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проведено с помощью метода селективной преципитации комплексов «антиген — антитело» в присутствии 10,5% полиэтиленгликоля («Диам», Россия). Также определяли реакцию ингибиции миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином (ИМЛ с ФГА).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных программ для персонального компьютера с помощью программного пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

У большинства обследованных детей основной группы при госпитализации в стационар преобладал респираторный синдром. В клинической картине негоспитальной пневмонии малопродуктивный кашель наблюдался у 18 (72 %) детей основной группы. Дыхательная недостаточность I–II степени была диагностирована у большинства детей (80 %) первого года жизни, больных негоспитальной пневмонией. Для большинства детей с ОНМТ (72 %), больных негоспитальной пневмонией, кроме пневмонического статуса также был характерным симптом интоксикации. Вместе с тем особенностью течения негоспитальной пневмонии у большинства детей с ОНМТ (60 %) было отсутствие температурной реакции.

Объективное обследование органов дыхания выявило укорочение перкуторного звука у 12 (48 %) детей первого года жизни, которые родились с ОНМТ. У детей основной группы при рентгенологическом обследовании была выявлена очагово-сливная пневмония. Аускультативно у всех детей основной группы были обнаружены ослабленное дыхание, крепитация и/или мелкопузырчатые звучные хрипы, локализированные над участком поражения.

У обследованных детей преобладала негоспитальная пневмония с двусторонней локализацией патологического процесса и очаговым поражением легких (96 %). Следует отметить, что у большинства детей основной группы (80 %) наблюдалось течение пневмоний II и III степени тяжести. У 5 (20 %) детей негоспитальная пневмония характеризовалась IV степенью тяжести.

Среди проявлений и осложнений негоспитальной пневмонии, которые возникали в процессе заболевания, важное место занимали вторичная кардиомиопатия — у 8 (32 %) детей, субателектазы — у 4 (16 %), отит — у 2 (8 %) и пиелонефрит — у 2 (8 %) детей.

При клиническом и инструментальном обследовании детей первого года жизни, больных негоспитальной пневмонией, был выявлен ряд сопутствующих патологий: витамин D-дефицитный рахит (28 %), железодефицитная анемия (40 %). Проявления атопического дерматита наблюдались в 5 (20 %) случаях, проявления дисбиоза кишечника — у 19 (76 %) детей. Также у 4 (16 %) детей были диагностированы врожденные пороки развития (врожденные пороки сердца и мочевыводящей системы).

Нами проведен анализ данных иммунологического обследования у детей основной группы и группы сравнения. Так, у детей первого года жизни, больных негоспитальной пневмонией, которые были рождены с ОНМТ, уровень лейкоцитов (8,65 ± 1,60 г/л) был в пределах нормы (табл. 1).

В основной группе детей первого года жизни, родившихся с ОНМТ, оказался пониженным уровень Т-лимфоцитов (CD₃) (41,00 ± 1,58 %), Т-хелперов (CD₄) (21,00 ± 2,94 %) по сравнению с иммунологическими показателями детей группы сравнения (p < 0,05), тогда как уровень CD₈ был в пределах референтных значений (20,00 ± 1,91 %) у детей основной группы, что обусловило снижение соотношения CD₄/CD₈ (1,05 ± 0,09). Между показателями уровня Т-киллеров (CD₁₆) у детей основной группы (13,25 ± 1,25 %), группы сравнения (15,2 ± 1,3 %) и группы контроля (16,6 ± 2,3 %) не было достоверной разницы (p > 0,05). В ходе исследования нами было выявлено достоверное снижение показателей CD₃, CD₄, CD₂₂ и CD₄/CD₈ у детей основной группы по сравнению с иммунологическими показателями детей группы контроля (p < 0,05).

Особенностью показателей гуморального иммунитета у детей первого года жизни, родившихся с ОНМТ (40 (80 %) обследованных детей), было отсутствие иммуноглобулина А (IgA). Повышение иммуноглобулина М (IgМ) (1,19 ± 0,23 г/л) было характерно для детей основной группы, учитывая их диагноз (p < 0,05) (табл. 2). Уровень иммуноглобулина G (IgG), фагоцитарный показатель и фагоцитарный индекс находились в референтных значениях, свойственных для детей данной возрастной группы.

Однако функциональная способность фагоцитов у детей основной группы была снижена по сравнению с показателями детей группы сравнения, на что указывают низкий уровень показателей спонтанного фагоцитоза с нитросиним тетразолием (НСТ) (0,5 ± 0,1 %) (p < 0,05). Следует отметить, что у детей основной группы уровень ЦИК был в пределах нормы. Нами также было выявлено достоверное снижение показателей IgМ, спонтанного и стимулированного фагоцитоза с НСТ у детей основной группы по сравнению с показателями детей группы контроля (p < 0,05).

Таким образом, снижение уровня Т-лимфоцитов (CD₃), Т-хелперов (CD₄), природных Т-киллеров (CD₁₆), соотношения CD₄/CD₈, снижение функциональной способности фагоцитов, отсутствие IgA (80 %) свидетельствуют о несовершенстве процессов иммунорегуляции и снижении противоинфекционного иммунитета у детей первого года жизни, рожденных преждевременно.

Также нами проведен анализ иммунологических показателей у обследованных детей в зависимости от степени тяжести негоспитальной пневмонии.

Следует обратить внимание, что для детей с пневмонией IV степени тяжести характерной была тенденция к снижению CD₄ (18,2 ± 1,0 %). У детей со II (20,00 ± 1,06 %) и III (21,00 ± 1,23 %) степенью тяжести негоспитальной пневмонии наблюдалась тенденция к повышению показателя CD₄, хотя данные показатели были снижены относительно уровня CD₄  детей группы сравнения (28,0 ± 0,6 %) и контроля (48,60 ± 1,72 %) (р < 0,05). Итак, полученные нами результаты могут свидетельствовать об иммунной дисфункции у детей первого года жизни, рожденных с очень низкой массой тела.

Согласно данным литературы, основное значение в оценке состояния иммунной системы имеет соотношение CD₄/CD₈ в периферической крови, от величины которого зависит интенсивность иммунного ответа [2, 8]. По данным наших исследований, у детей с пневмонией IV степени тяжести имело место снижение иммунорегуляторного индекса (0,90 ± 0,01) за счет падения активности CD₄ при сохранении активности CD₈. Таким образом, анализ иммунологических данных позволил выявить дисфункцию Т-клеточного звена иммунной системы при негоспитальной пневмонии IV степени тяжести у детей первого года жизни, которые родились преждевременно.

Выводы

1. Проведенное нами исследование показывает, что у детей первого года жизни, которые родились с ОНМТ, негоспитальная пневмония характеризуется стертой клинической картиной заболевания, наличием интоксикационного синдрома без температурной реакции и симптомами дыхательной недостаточности I и II степени. Среди проявлений и осложнений негоспитальной пневмонии у детей первого года жизни, родившихся преждевременно, важное место занимают вторичная кардиомиопатия (32 %) и субателектазы (16 %).

2. Отмечена такая особенность клеточного иммунитета у детей первого года жизни, родившихся с ОНМТ, как снижение уровня Т-лимфоцитов (CD₃), Т-хелперов (CD₄), соотношения CD_4/CD₈. Следует отметить, что у обследованных детей наблюдались отсутствие IgA и снижение функциональной способности фагоцитов.

3. Для детей первого года жизни, которые родились с ОНМТ, и больных негоспитальной пневмонией IV степени тяжести характерно снижение иммунологического ответа, а именно снижение показателей CD₃, CD₄ и CD₄/CD₈, что может свидетельствовать о незрелости иммунной системы недоношенного ребенка и слабом ответе на бактериальную колонизацию.