Журнал «Здоровье ребенка» 3 (46) 2013

Лечение гематурической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГН) у детей является актуальной проблемой детской нефрологии в связи с недостаточной эффективностью терапии данного заболевания. Одной из причин торпидного течения ГФХГН является наличие сопутствующей хронической Эпштейна — Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) [1, 9, 13]. Можно предположить, что лечение Эпштейна — Барр вирусной инфекции улучшит течение и прогноз ГФХГН.

Для лечения ЭБВИ используется несколько групп лекарственных средств: ациклические нуклеозиды (ацикловир, валацикловир), препараты интерферона (ИФН) (рекомбинантный интерферон­a­2b), индукторы интерферона (амиксин, циклоферон), иммуноглобулин против Эпштейна — Барр вируса (ЭБВ), вирулицидные препараты (изопринозин). В настоящее время нет общепринятых схем лечения хронической ЭБВИ. Показано, что включение в комплекс лечения больных с хронической ЭБВИ препаратов рекомбинантного интерферона­a­2b позволяет достичь клинического эффекта и подавления репликации вируса [3]. В другом исследовании отмечена невысокая эффективность применения данных препаратов [7]. Доказано, что назначение рекомбинантного ИФН­a­2b в сочетании с инозином пранобексом способствовало уменьшению клинических проявлений и положительной динамике показателей иммунного статуса у детей с хронической ЭБВИ [11]. Установлена недостаточная эффективность монотерапии ациклическими нуклеозидами в связи с тем, что после отмены лечения уровень вирусной репликации возвращался к исходному [7, 12]. Имеются единичные сведения о применении гипериммунного иммуноглобулина против ЭБВ [7]. Ряд исследователей использовали для лечения ЭБВИ растительный противовирусный и иммунотропный препарат, который содержит флавоноиды диких злаков Deschampsia caespitosa L. и Calamagrostis epigeios L. (протефлазид^®). Это позволило добиться инволюции клинических симптомов ЭБВИ и исчезновения маркеров активной репликации вируса более чем у половины больных [5, 10].

В литературе имеются единичные исследования, посвященные терапии хронического гломерулонефрита и сопутствующей хронической герпетической инфекции [2]. Показана эффективность использования ацикловира или валацикловира в сочетании с препаратом рекомбинантного ИФН­a­2b (виферон^®) у детей с гормонорезистентным вариантом нефротического синдрома, тубулоинтерстициальным нефритом и хронической ЭБВИ [4, 6].

Целью нашего исследования явилось определение эффективности комплексной противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и сопутствующей хронической ЭБВИ.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 54 ребенка (27 девочек и 27 мальчиков) с ГФХГН и хронической ЭБВИ в возрасте от 3 до 17 лет (в среднем 9,77 ± 0,66 года). Длительность ГФХГН составила в среднем 43,17 ± 5,16 месяца. Диагноз ГФХГН формулировали в соответствии с общепринятой классификацией первичного гломерулонефрита у детей [1].

Для диагностики хронической ЭБВИ определяли антитела класса IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG EBNA методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностической иммуноферментной системы «Вектор­Бест» (Россия) на иммуноферментном анализаторе ChemWell­291 и вирусный антиген методом полимеразной цепной реакции в крови, слюне, моче с использованием детектирующего амплификатора ДТ­96 НПО «ДНК­Технология». ЭБВИ рассматривали как хроническую активную при выявлении ДНК ЭБВ в крови, повышенного уровня IgM VCA, IgG ЕA, IgG EBNA [3, 12]. Стадия ЭБВИ без реактивации определялась при отсутствии вирусной ДНК в крови и выявлении повышения IgG VCA, IgG EBNA. Согласно выше­указанным критериям хроническая активная ЭБВИ установлена у 35 (64,8 %) детей, хроническая ЭБВИ без реактивации — у 19 (35,2 %) детей.

Нефрологическое обследование проведено с использованием общеклинических и радиоиммунологических методов. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, суточной протеинурии. Выраженность гематурии определяли по данным общего анализа мочи и пробы по Нечипоренко. В общем анализе мочи незначительной считали эритроцитурию до 10 в поле зрения, умеренной — от 10 до 60 в поле зрения, выраженной — от 60 в поле зрения до целого поля зрения. В анализе мочи по Нечипоренко при минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10·10⁶ /л, при умеренной — от 10·10⁶/л до 60·10⁶/л, при выраженной было более 60·10⁶/л. Для оценки функционального состояния почек определяли концентрацию мочевины, креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца, проводили пробу по Зимницкому. Как маркер повреждения почечных канальцев изучался уровень b₂­микроглобулина в моче радиоиммунологическим методом с использованием иммуноферментной тест­системы «b₂­микроглобулин ИФА­БЕСТ» (ЗАО «Вектор­Бест», Россия) на автоматическом анализаторе StatFax 303 Plus.

Иммунологическое обследование включало определение уровня ИФН­a и ИФН­g и содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ­1b и ИЛ­6) в сыворотке крови методом ИФА на фотометре­анализаторе Stat Fax 303 Plus ИФА тест­системой ЗАО «Вектор­Бест» (Россия).

Контрольную группу составили 29 условно здоровых детей.

Пациенты получали комбинированную противовирусную и иммунотропную терапию хронической ЭБВИ: препарат рекомбинантного ИФН­a­2b (виферон^®) и препарат, содержащий флавоноиды Deschampsia caespitosa L. и Calamagrostis epigeios L. (протефлазид^®). При наличии признаков активности хронической ЭБВИ дополнительно назначали ацикловир. Виферон^® применяли в дозе 150–500 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) 2 раза в день по схеме: ежедневно 10 дней, далее 3 раза в течение одной недели, затем 4–6 недель 2 раза в неделю. Протефлазид^® использовали три месяца в возрастных дозировках. Ацикловир назначали в возрастной дозировке в течение семи дней с последующим переходом на поддерживающую дозу в течение 20 дней. Больным проведено вирусологическое, нефрологическое, иммунологическое обследование до лечения и через три месяца после проведенной терапии, т.е. через 6 месяцев после включения в исследование.

Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6.5 [8]. Качественные признаки сравнивали при помощи критерия c² Пирсона и j* Фишера (угловое преобразование Фишера). Статистически достоверной считали разницу при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

После проведенной комплексной противовирусной и иммунотропной терапии отмечена положительная динамика клинической характеристики обследованных больных (табл. 1). Прежде всего это касалось снижения частоты либо полного отсутствия респираторных заболеваний. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) были зарегистрированы лишь у трети больных, тогда как до лечения они отмечались у 2/3 пациентов. После терапии практически у всех больных исчезали субфебрильная температура, кишечный синдром, артралгии. Частота астенического синдрома уменьшилась в два раза. При отсутствии динамики частоты лимфаденопатии отмечена отчетливая положительная динамика в уменьшении встречаемости системной лимфаденопатии. Гепатомегалия, кардиопатия наблюдались достоверно реже. Ликвидировалось увеличение селезенки. При этом частота встречаемости тонзиллита, аденоидита не изменилась.

Отдельно проведен анализ динамики клинических симптомов у 35 пациентов c активной хронической ЭБВИ, в комплекс терапии которых дополнительно был включен ацикловир. У этих больных также отмечалось уменьшение частоты ОРВИ (82,9 ± 5,6 % против 34,2 ± 4,1 %, р < 0,01), системной лимфаденопатии (45,7 ± 4,6 % против 5,6 ± 2,4 %, р < 0,01), астенического синдрома (28,6 ± 4,6 % против 11,4 ± 2,5 %, р < 0,05), субфебрильной лихорадки (17,1 ± 3,1 % против 5,6 ± 2,4 %, р < 0,05). Проводимая терапия привела к ликвидации спленомегалии, практическому исчезновению артралгий и кишечного синдрома.

Оценка динамики показателей периферической крови выявила достоверное уменьшение лимфоцитоза (с 18,5 ± 5,3 до 9,3 ± 3,9 %, р < 0,05) у обследованных больных, а также снижение в два раза частоты повышения скорости оседания эритроцитов (с 27,7 ± 6,1 до 13,0 ± 4,6 %, р < 0,05). При хронической активной ЭБВИ наблюдалось снижение как лимфоцитоза (с 25,7 ± 3,5 до 11,4 ± 2,5 %, р < 0,05), так и моноцитоза (с 22,9 ± 3,4 до 14,2 ± 3,3 %, р < 0,05).

У обследованных детей положительная клиническая динамика после комплексной противовирусной и иммунотропной терапии сопровождалась изменением маркеров вирусной активности ЭБВИ. Признаки активности хронической ЭБВИ, имевшие место у 35 (64,8 %) детей до лечения, исчезали у 17 (31,5 %) больных. После проведенной терапии IgM VCA не определялся ни у одного пациента. Снизился уровень IgG VCA (р < 0,05), причем уменьшилась частота определения высокого уровня IgG VCA (с 48,1 ± 6,8 до 29,6 ± 5,8 %, р < 0,05). Меньше стала частота выявления IgG EA (с 42,6 ± 6,5 до 22,2 ± 5,4 %, р < 0,05), а также ДНК ЭБВ в крови (с 50,0 ± 6,8 до 33,3 ± 6,4 %, р < 0,05). ДНК в моче в динамике определялась достоверно реже — лишь у 8 (14,9 ± 4,8 %) обследованных, р < 0,05. Частота обнаружения ДНК ЭБВ в слюне не изменилась.

Противовирусная и иммунотропная терапия также эффективно влияла на течение ГФХГН. Так, в динамике отмечено достоверное снижение числа детей, имевших выраженную эритроцитурию, — с 63,0 ± 6,6 до 35,2 ± 6,4 % (р < 0,05). Частота рецидивов макрогематурии уменьшилась в два раза (с 38,9 ± 6,5 до 18,5 ± 5,3 %, р < 0,05). Значительно снизилось количество больных, имевших протеинурию более 1 г/л (с 9,3 ± 3,9 до 3,7 ± 2,6 %, р <0,05). Положительная динамика мочевого синдрома была отмечена и у детей с активной хронической ЭБВИ.

Функциональное состояние почек по данным креатинина сыворотки крови, расчетной СКФ у детей не было нарушено как до, так и после лечения. Изучение такого тубулярного маркера, как b₂­микроглобулин в моче, выявило уменьшение частоты тубулярных расстройств (с 20,3 ± 5,5 до 7,4 ± 3,6 %, р < 0,05). Так, повышение уровня ­b₂­микроглобулина мочи было зарегистрировано у 9 (25,7 %) детей с ГФХГН и хронической активной ЭБВИ до лечения и лишь у 2 (5,6 %) пациентов по окончании терапии.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика интерферонового статуса пациентов (табл. 2). Наблюдалось повышение в 2,7 раза уровня ИФН­a и в 3,6 раза уровня ИФН­g. При этом данные показатели оставались значительно ниже показателей контрольной группы.

Динамика уровня ИФН­a и ИФН­g на фоне терапии была идентичной у детей как с активной хронической ЭБВИ, так и с ЭБВИ без реактивации. Однако лишь у детей без реактивации уровень ИФН­a после лечения не отличался от показателей контрольной группы. Это свидетельствует о более стойкой дисфункции противовирусной защиты организма у детей с хронической активной ЭБВИ.

При исследовании провоспалительных цитокинов через 3 месяца после завершения комплексной терапии отмечено значительное снижение уровня как ИЛ­1b, так и ИЛ­6 (табл. 2). В то же время их средние показатели не достигли уровня контрольной группы, за исключением концентрации ИЛ­1b у детей с хронической ЭБВИ без реактивации, которая не имела отличий от контрольной группы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в течении ГФХГН и сопутствующей хронической ЭБВИ, а также цитокинового статуса после проведенной противовирусной и иммунотропной терапии. Однако сохраняющиеся снижение уровней ИФН­a, ИФН­g и повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ­1b, ИЛ­6) диктуют необходимость проведения повторных курсов комплексной терапии.

Выводы

1. Применение комбинированной противовирусной и иммунотропной терапии у детей с ГФХГН и хронической ЭБВИ приводит к уменьшению частоты респираторной заболеваемости, субфебрилитета, астенического синдрома, системной лимф­аденопатии, гепатомегалии, кишечного синдрома, лимфоцитоза, к ликвидации спленомегалии. Признаки активности хронической ЭБВИ, имевшие место у 35 (64,8%) детей до лечения, исчезали у 17 (31,5 %) больных.

2. Положительная динамика симптомов ГФХГН на фоне противовирусной и иммунотропной терапии хронической ЭБВИ проявлялась в уменьшении рецидивов макрогематурии, выраженности гематурии и тубулярных расстройств.

3. Назначение комбинированной противовирусной и иммунотропной терапии приводит к улучшению показателей цитокинового статуса в виде повышения уровня ИФН­a, ИФН­g, снижения концентрации провоспалительных цитокинов ­ИЛ­1b и ИЛ­6.