Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Синдром экзантемы — одно из наиболее часто встречаемых клинических проявлений инфекционных заболеваний. Сходство клинической картины при инфекционных экзантемах во многих случаях делает постановку диагноза затруднительной на основании только клинических данных. Одной из наиболее распространенных экзантемных инфекций, клинически сходных с краснухой, является парвовирусная инфекция, или инфекционная эритема Чамера. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, парвовирусная инфекция человека регистрируется под шифром В08.3 как «инфекционная эритема». Во многих странах это заболевание не входит в перечень инфекций, подлежащих обязательной регистрации [2–4, 6, 7, 11].

Инфекционная эритема была описана более 100 лет назад немецким педиатром, однако ее возбудитель — парвовирус В19 (PVB19) обнаружен в 1975 году австралийским вирусологом в сыворотке крови здорового донора. При электронной микроскопии были найдены мелкие изометрические частицы, поэтому название новому вирусу было дано с учетом его величины (parvum — маленький) и по номеру образца сыворотки крови на панели [10]. Парвовирусная инфекция широко распространена по всему земному шару и наблюдается в любой сезон года как в эпидемическом, так и спорадическом варианте. В умеренном климате количество вспышек инфекционной эритемы возрастает в зимне-весенний период. Основная возрастная группа, среди которой циркулирует вирус, — это дети. Наиболее распространенным путем передачи является воздушно-капельный. Имеются сообщения о восходящем пути передачи — от матери к плоду и возможном заражении через препараты крови [3, 6, 8, 12]. Инкубационный период при парвовирусной инфекции длится 7–14 дней. Следует отметить, что инфекция примерно у 20 % людей протекает бессимптомно [1, 5, 7]. Парвовирус В19 проявляет тропизм к поздним предшественникам эритроцитов, не влияя на клетки миелоидного ростка. Парвовирус В19 действует цитопатически на клетки эритроидного ростка, что приводит к ингибированию продукции эритроцитов. Имеются существенные доказательства, что парвовирус В19 может реплицироваться и в других тканях — клетках миокарда плода и лейкоцитах периферической крови. Обнаруженные особенности патогенеза парвовирусной инфекции объясняют характер клинических проявлений [2, 10, 13]. Инфекционная эритема — основное клиническое проявление парвовирусной В19 инфекции, однако заболевание может сопровождаться значительным многообразием и других синдромов (артропатии, гепатиты, миокардиты, хронические анемии) либо протекать бессимптомно [1, 5, 9]. У иммунокомпетентных лиц парвовирусная В19 инфекция — обычно нетяжелое заболевание, однако при инфицировании в период беременности описаны серьезные поражения плода [6, 8, 11]. У лиц с хроническими гемолитическими анемиями вследствие поражения парвовирусом В19 клеток эритроидного ростка возможно развитие апластического криза [9].

Цель исследования — определение распространенности парвовирусной инфекции на территории Донецкой области и ее клинико-лабораторных особенностей.

Материалы и методы

Были проанализированы случаи парвовирусной инфекции у 35 детей и исследованы сыворотки крови больных с экзантемными заболеваниями на наличие IgM-антител к вирусам краснухи и IgG- и IgM-антител к PVB19 человека. Все исследованные сыворотки крови получены на основе информированного согласия пациентов. Исследование проводилось на базе медицинской лаборатории «Синэво». В работе использованы следующие коммерческие тест-системы: recomWELL Parvovirus B19 IgM и recomWELL Parvovirus B19 IgG (MICROGEN GmbH, Германия), которые применялись в соответствии с инструкциями. Статистическая обработка материалов выполнена с помощью общепринятых методов.

Результаты и обсуждение

Начиная с февраля 2013 года в Донецкой области наблюдаются спорадические вспышки парвовирусной инфекции, преимущественно среди детей детских дошкольных и школьных учреждений. Вспышки носят затяжной характер, продолжаясь в организованных коллективах в течение нескольких месяцев. Повышение заболеваемости парвовирусной инфекцией наблюдается примерно каждые 5 лет. Этот год как раз и отмечен достаточной активизацией парвовируса В19 в Донецком регионе.

В Старобешевском районе Донецкой области среди учащихся школ младших классов и в детских садах в поселке Новый Свет были зарегистрированы случаи парвовирусной инфекции у 35 детей.

В поликлинику с жалобами на недомогание, сыпь на руках и ногах обратились родители детей в возрасте 4–10 лет. Заболевание протекало легко, температура оставалась нормальной. В течение двух — пяти дней до появления сыпи (в это время больные наиболее заразны) клинические симптомы ограничились гиперемией ротоглотки, небольшим ринитом, фарингитом, общим недомоганием, а также субфебрильной лихорадкой. В продромальном периоде в большинстве случаев (у 70 % детей) отсутствовали признаки инфекции. Однако у 30 % детей отмечались субфебрильная температура тела, недомогание, головная боль, миалгия, катаральные явления (боль в горле, насморк, кашель), лимфаде­нопатия (как правило, с вовлечением шейных, подчелюстных и затылочных лимфатических узлов).

У всех детей заболевание началось с сыпи на коже. Первые элементы сыпи появились на щеках. Сначала на обеих щеках выявлялась ярко-красная сыпь — эритематозные очаги без четких границ, при этом вокруг рта кожа была бледная, что было похоже на следы от пощечин (рис. 1). На коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях, и на ягодицах — пятнисто-папулезная сыпь розово-красного цвета, сливающаяся в причудливый «кружевной» рисунок (рис. 2).

В течение первых двух суток сыпь распространилась по всему телу, носила пятнисто-папулезный характер, затем приняла характер разводов с фестончатыми краями («кружевная» сыпь). Эти вторичные высыпания варьировали по выраженности и продолжительности. Через 2–4 дня сыпь исчезла, оставляя в течение недели пигментацию. В 70 % случаев высыпания сопровождались зудом кожи. Иногда (в 35 %) сыпь носила геморрагический характер, постепенно исчезая в течение 10 дней, не оставляя шелушения. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у 90 % больных транзиторная, рецидивирующая сыпь наблюдалась в течение 3–4 недель.

Рецидивы были обусловлены инсоляцией, физическими нагрузками и стрессовыми ситуациями, воздействием воды. У всех детей течение заболевания было благоприятным, без осложнений.

В семьях заболевших детей случаев заболевания с сыпью среди взрослых не отмечалось. Медработниками амбулатории при осмотре на основании клинических данных первоначально был поставлен диагноз «краснуха» 33 % детям, остальным 67 % — «аллергический дерматит», 12 % заболевших были госпитализированы в местный стационар с единственной жалобой — высыпания на коже.

По результатам гемограмм: анемия нормохромная (гемоглобин — 95 г/л; эритроциты — 3,2 • 10¹²/л), легкой формы выявилась у 5 % детей, тромбоцитопения — у 3,5 %, лимфоцитоз — у 98 % детей. Остальные показатели крови были в норме.

С целью уточнения этиологии экзантемы у заболевших были отобраны сыворотки крови для вирусологических исследований методом иммуноферментного анализа, определяющие специфические иммуноглобулины класса М и G против парвовируса В19. По результатам лабораторных исследований, у 35 % заболевших были выделены IgM-антитела к парвовирусу В19, у 50 % детей — IgG к парвовирусу В19. Антитела IgM к краснухе у всех детей не были выявлены.

На фоне проведенного симптоматического лечения (гистаминолитики и сорбенты) у всех детей имел место благоприятный исход.

Полученные результаты являются предварительными, но свидетельствуют о широком распространении парвовирусной инфекции. Учитывая, что наличие IgM-антител в сыворотке крови является показателем острой инфекции, можно констатировать, что в период 2013 г. парвовирусная инфекция выявлена во многих регионах Донецкой области.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что, несмотря на широкую распространенность, парвовирусная инфекция до настоящего времени достаточно редко распознается практическими врачами. Подтверждением тому являются, в частности, полученные нами ранее результаты расследования вспышки экзантемного заболевания в Новом Свете Старобешевского района Донецкой области, когда клинический диагноз «краснуха» был заменен на лабораторно подтвержденный «парвовирусная инфекция».

Выводы

1. Парвовирусная инфекция характеризуется неярко выраженными, общими для многих экзантемных заболеваний симптомами, что обусловливает ошибки в диагностике заболевания.

2. Широкое распространение, принадлежность к группе TORCH-инфекций, большое количество чувствительных к инфекции лиц среди женщин репродуктивного возраста — все это диктует необходимость определения алгоритма лабораторной диагностики заболевания с целью осуществления эпидемиологического надзора, а в последующем — разработки методов контроля парвовирусной инфекции.

3. Лабораторное обследование пациентов с экзантемными заболеваниями является важной задачей вирусологического надзора на этапе элиминации парвовирусной инфекции PVB19.

4. Решение этой проблемы возможно при условии кооперации инфекционистов, акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и гематологов для формирования мнения об актуальности обследования на маркеры вируса В19 с целью профилактики развития внутриутробных инфекций и хронических заболеваний крови.

5. Выраженное тератогенное действие возбудителя диктует необходимость определения чувствительности к парвовирусу В19 беременных женщин (составляющих группу риска). При отсутствии специфической профилактики наличие IgG-антител к парвовирусу В19 указывает на перенесенное ранее заболевание и наличие защиты от инфекции.

Ограниченный контингент лиц, обследованных на IgM-антитела в PVB19 в рамках данной работы, не позволяет делать какие-либо выводы об особенностях эпидемического процесса парвовирусной инфекции в Донецкой области. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Авторы выражают благодарность районному педиатру Старобешевского района Донецкой области С.М. Василенко, зав. инфекционным отделом Докучаевской ЦРБ Г.В. Шаповалову, зав. пульмонологическим отделением ОДКБ г. Донецка Т.В. Ленарт за содействие в выполнении настоящего исследования.