Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

На сегодняшний день количество циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) увеличивается во всем мире в геометрической прогрессии [3, 5]. Украина не является в этом процессе исключением [1]. Благодаря ВРТ в мире появилось более семи миллионов детей [5]. В то же время ВРТ являются лечебной процедурой, которая практически на каждом этапе связана с возможными осложнениями, грозящими здоровью и даже жизни пациентки. В процессе проведения стимуляции суперовуляции наиболее грозным осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), во время забора яйцеклеток и после возможно такое осложнение, как кровотечение, иногда требующее хирургического вмешательства, имеет место и сочетание этих осложнений [2–4].

Внутрибрюшное кровотечение и инфекционные осложнения, связанные с аспирацией яйцеклеток с помощью пункционной иглы под ультразвуковым контролем, могут стать фатальными для пациентки [5].

Тяжелое внутрибрюшное кровотечение происходит с частотой менее 1 случая на 1000 пункций. Вагинальное кровотечение составляет 2–3 % от количества процедур. Имеют место случаи травмы пункционной иглой мочевого пузыря, уретры, сосудов и нервов малого таза, костей таза и позвоночника [5].

Целью данной работы было ознакомление со случаями внутрибрюшного кровотечения, возникшими после аспирации яйцеклеток в циклах ВРТ.

Материал и методы

Представлены 2 клинических случая внутрибрюшного кровотечения после аспирации яйцеклеток у женщин с развившимся СГЯ тяжелой степени.

Проведено гистологическое исследование биопсийного материала, взятого из яичников женщин во время операции.

Результаты

Случай 1. Для проведения программы ВРТ в клинику обратилась больная А., 29 лет, с диагнозом: сочетанное первичное бесплодие в течение 7 лет, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ановуляция, трубно-перитонеальный фактор.

Из анамнеза: менструации с 15 лет, через 25–90 дней, по 5–6 дней, умеренные, безболезненные, нерегулярные. Половая жизнь с 17 лет. В 22 года перенесен двухсторонний аднексит, в течение пяти последних лет получала неоднократное лечение по поводу обострения хронического двухстороннего аднексита и сформировавшегося на его фоне трубно-перитонеального бесплодия, подтвержденного данными метросальпингографии.

При обращении пациентки в центр по лечению бесплодия было проведено обследование на урогенитальные инфекции — выявлен бактериальный вагиноз, проведено соответствующее лечение. Гормональный профиль пациентки соответствовал СПКЯ: содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ) составило 7,2 МЕ/л, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — 5,5 МЕ/л, эстрадиола — 236 пг/мл, тестостерона — 1,2 пг/мл, пролактина — 7,3 нг/мл. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено двухстороннее увеличение яичников (объем правого составил 22 мм³, левого — 23 мм³), множество антральных фолликулов не менее 15 в каждом яичнике.

С целью подготовки эндометрия пациентке проведена гистероскопия на 8-й день менструального цикла. В гистологическом ответе отмечено, что эндометрий в фазе ранней пролиферации с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг желез и фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия гиперпластического типа. Назначено лечение прогестинами в течение трех месяцев.

После лечения начата стимуляция овуляции по короткому протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. На второй день менструального цикла проведено контрольное УЗИ с целью исследования структуры яичников, оценки эхоструктуры и толщины эндометрия. Выявлено отсутствие кист в яичниках, а толщина эндометрия составляла 2–3 мм. Начата стимуляция суперовуляции рекомбинантным гонадотропином фоллитропином альфа (гонал-Ф) с дозы 200 МЕ в течение 2 дней, потом 150 МЕ — 5 дней, 100 МЕ — 3 дня, 75 МЕ — 2 дня. На 7-й день стимуляции назначен антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона ганиреликс (оргалутран) по 0,25 мг подкожно в течение 4 дней. Показанием для назначения ганиреликса было выявление фолликулов до 14 мм в диаметре. На 11-й день стимуляции при УЗИ выявлено по 10 фолликулов в левом и правом яичниках размерами до 18 мм, назначен триггер овуляции рекомбинантный хориогонадотропин альфа (овитрель) в дозе 6500 МЕ в 23 ч 00 мин. Через 36 часов произведен забор яйцеклеток. Получено 19 ооцитов, из которых 16 зрелых, 2 незрелых, 1 дегенеративный. Оплодотворилось 15 яйцеклеток, на 5-е сутки культивации эмбрионов до стадии бластоцисты выросло 7 эмбрионов, которые были заморожены.

Через 14 часов после пункции яичников у женщины появились жалобы на боли внизу живота, тошноту, рвоту, вздутие кишечника, общую слабость, головокружение, сухость во рту. Женщина с диагнозом «острый живот» госпитализирована в районную городскую больницу. Диагностировано внутрибрюшное кровотечение в сочетании с СГЯ тяжелой степени. В ургентном порядке проведено оперативное лечение: лапаротомия, ушивание разрывов яичников, коагуляция кровоточащих сосудов яичников, дренирование брюшной полости. Кровопотеря составила 1500 мл. Резецированная ткань яичников послана на гистологическое исследование.

При гистологическом исследовании резецированной части левого яичника наблюдалось нарушение его гистоструктуры с образованием большого количества преимущественно мелких кист с эпителиальной выстилкой из кубических клеток, что было расценено как мелкокистозное перерождение яичника, в основе которого лежит развитие кист из фолликулов, дегенерировавших с гибелью яйцеклетки (рис. 1).

Такие дегенеративные изменения фолликулов являются, на наш взгляд, следствием воспалительных изменений или застойных явлений в яичнике, что подтверждается стазом и тромбозом кровеносных сосудов, а также обширными кровоизлияниями в строму яичника. В корковом веществе яичника обнаруживалась выраженная макрофагальная реакция (рис. 2).

Кроме фолликулярных кист как в левом, так и в правом яичниках пациентки, обнаруживались кисты желтого тела. Стенка их состояла из гиалиновой ткани, образующей фестончатые выступы, к ней прилежали многочисленные сплющенные лютеиновые клетки с пикнотичными ядрами (рис. 3), в просвете обнаруживались эритроциты.

В резецированной части правого яичника пациентки, кроме описанных выше изменений, в корковом веществе наблюдались обширные атрофические участки с некротизированной тканью, клеточные элементы которой имели резко-пикнотичные ядра и слабо окрашенную цитоплазму (рис. 4).

Таким образом, в результате проведенного гистологического исследования операционных материалов выявлен двусторонний поликистоз яичников с обширными кровоизлияниями в строму коркового вещества и участками атрофии, особенно выраженными в правом яичнике.

Дальнейшее наблюдение и лечение СГЯ тяжелой степени пациентке проводили в отделении реанимации и анестезиологии по общеизвестным протоколам.

На 10-е сутки женщина выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца в криоцикле произведен перенос двух бластоцист. Через 2 недели после переноса эмбрионов выполнен забор крови на хорионический гонадотропин, по результатам которого установлена беременность.

Случай 2. Пациентка Б., 30 лет, обратилась в клинику с диагнозом: вторичное бесплодие, состояние после двухсторонней тубэктомии по поводу сактосальпинксов. Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 28 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет. В возрасте 19 лет произведен медицинский аборт в сроке 8 недель, осложнившийся острым двухсторонним сальпингитом, впоследствии с формированием сактосальпинксов. В 25 лет женщине произведена лапароскопия, двухсторонняя сальпингэктомия и рекомендованы ВРТ.

При обращении пациентки в центр по лечению бесплодия было проведено обследование на урогенитальные инфекции, выявлен уреаплазмоз, проведено соответствующее лечение супругов. Индекс массы тела пациентки составил 18,3 кг/м². Гормональный профиль пациентки соответствовал показателям, не выходящим за референтные значения (ЛГ — 6,2 МЕ/л, ФСГ — 5,5 МЕ/л, эстрадиол — 160 пг/мл, тестостерон — 1,2 пг/мл, пролактин — 7,3 нг/мл). При УЗИ выявлено увеличение объема правого яичника до 16 мм³, левого — до 18 мм³, наличие антральных фолликулов размерами от 8–10 мм не менее 13 в каждом яичнике.

С целью подготовки эндометрия пациентке проведена гистероскопия на 8-й день менструального цикла. В гистологическом ответе: в материале эндометрий в фазе ранней пролиферации с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг желез.

Начата контролируемая овариальная стимуляция по длинному протоколу, на 21-й день предыдущего цикла женщине введено 3,75 мг трипторелина (диферелин) подкожно, через 14 и 18 дней проведено контрольное УЗИ с целью исследования структуры яичников и толщины эндометрия. При визуализации отсутствия кист в яичниках и высоты эндометрия 2–3 мм начата стимуляция суперовуляции рекомбинантным гонадотропином фоллитропином альфа (гонал-Ф) с дозы 225 МЕ в течение 2 дней, затем 150 МЕ — 5 дней, 100 МЕ — 3 дня, 75 МЕ — 2 дня. На 12-й день стимуляции при УЗИ выявлено по 14 фолликулов в левом и правом яичниках размерами до 18 мм, назначен триггер овуляции рекомбинантный хориогонадотропин альфа (овитрель) в дозе 6500 МЕ в 23 ч 00 мин. Через 36 часов произведен забор яйцеклеток, получено 18 ооцитов, из которых 14 зрелых, 2 незрелых, 2 дегенеративных. Оплодотворилось 14 яйцеклеток. После пункции яичников через 3 часа женщина отпущена домой в удовлетворительном состоянии.

Через 6 часов у больной появились жалобы, характерные для внутрибрюшного кровотечения: общая слабость, тошнота, головокружение, сухость во рту, вздутие кишечника, боли внизу живота, по поводу которых пациентка госпитализирована в стационар. Проведенный осмотр женщины и клинико-лабораторные исследования подтвердили предполагаемый диагноз: внутрибрюшное кровотечение. Женщина была переведена в операционную. При осмотре органов малого таза: яичники величиной до 15 см, рыхлые, с множественными гематомами и местами разрывов, в брюшной полости до 1500 мл крови. Произведена коагуляция сосудов и биопсия яичников.

В гистологических препаратах яичников в корковом веществе определялись множественные фолликулярные кисты и кисты желтого тела (рис. 5, 6). Следствием разрыва крупной кисты желтого тела и повреждения кровеносных сосудов являлось обширное кровоизлияние в строму яичника.

Дальнейшее наблюдение и лечение СГЯ пациентке проводили в отделении реанимации и анестезиологии. Перенос замороженных эмбрионов в криоцикле был неуспешным.

Выводы

Усилия репродуктологов должны быть направлены на профилактику осложнений в программе ВРТ, что может быть достигнуто благодаря правильно подобранной схеме стимуляции овуляции яичников с учетом возможных осложнений у разных групп пациенток.

Пункция яичников для забора яйцеклеток в цикле ВРТ должна проводиться осторожно и бережно. Всегда необходимо помнить о возможности овариального кровотечения. После забора яйцеклеток, особенно у женщин с количеством фолликулов больше 15 в каждом яичнике, следует проводить профилактику кровотечения сосудосуживающими препаратами.

Важно иметь контакт с пациенткой, особенно иногородней, для выработки тактики оказания своевременной помощи, если осложнение все же случилось.