Международный эндокринологический журнал 5 (53) 2013

Європейське товариство з артеріальної гіпертензії (ESH) та Європейське товариство кардіології (ESC) опублікували і представили на конгресі ESH (14–17 червня 2013 р., Мілан) нове спільне керівництво з лікування артеріальної гіпертензії (АГ). На сьогодні у світі, за даними ВООЗ, підвищений артеріальний тиск (АТ) мають 1,5 млрд людей. Тому президент ESC Дж. Редон (Іспанія) зазначив, що головна мета нового керівниц-тва полягає у зниженні показників захворюваності і смертності, асоційованих з АГ.

Рішення про призначення антигіпертензивної терапії ґрунтується на сумарному рівні ризику, враховуючи й інші чинники (зокрема, наявність чи відсутність цукрового діабету, хронічної хвороби нирок і клінічних проявів серцево-судинної патології).

Як і в попередній версії керівництва з АГ (2007 р.), пацієнти поділені на чотири категорії: з високим нормальним АТ (САТ 130–139 мм рт.ст. або ДАТ 85–89 мм рт.ст), АГ I ст. (САТ 140–159 мм рт.ст. або ДАТ 90–99 мм рт.ст.), АГ II ст. (САТ 160–179 мм рт.ст. або ДАТ 100–109 мм рт.ст.), АГ III ст. (САТ > 180 мм рт.ст. або ДАТ > 110 мм рт.ст.). Крім ступеня АГ, при виборі лікування слід ураховувати наявність або відсутність інших чинників кардіоваскулярного ризику і ураження органів-мішеней (повний алгоритм оцінки ризику наведений у керівництві).

У новому керівництві спрощена мета антигіпертензивної терапії. У всіх пацієнтів рекомендується досягати САТ < 140 мм рт.ст. і ДАТ < 90 мм рт.ст. Виняток становлять хворі на цукровий діабет: для них слід знижувати ДАТ < 85 мм рт.ст. У пацієнтів похилого віку допускається дещо вищий рівень САТ (140–150 мм рт.ст.), однак можливий і САТ < 140 мм рт.ст. при задовільному загальному стані і збереженні когнітивних функцій.

Серед заходів, які сприяють зниженню АТ, у керівництві вказується зменшення споживання солі (до 5–6 г/добу). Зазвичай людина з АГ щоденно вживає 10–12 г солі. Зменшення вживання солі до 5 г/добу супроводжується зниженням АТ на 1–2 мм рт.ст. у людей із нормальним АТ і на 4–5 мм рт.ст. — у пацієнтів з АГ.

Слід зазначити, що оптимальний індекс маси тіла (ІМТ) у керівництві не встановлений, однак рекомендується досягати ІМТ < 25 кг/м² і окружності талії < 102 см у чоловіків і < 88 см у жінок. Зменшення маси тіла на 5 кг дозволяє знизити САТ на 4 мм рт.ст. З допомогою регулярних фізичних навантажень також можливе зниження САТ у пацієнтів з АГ на 7 мм рт.ст.

У нових рекомендаціях акцент робиться на амбулаторний моніторинг АТ. Головна перевага вимірювання АТ поза кабінетом лікаря полягає в тому, що воно забезпечує більшу кількість вимірювань у звичному для пацієнта середовищі. У той же час за офісним АТ залишається статус золотого стандарту в діагностиці АГ. Офісний і амбулаторний АТ надають різну інформацію і повинні розглядатися як взаємно доповнюючі показники.

У керівництві підкреслюється висока значущість комбінованої антигіпертензивної терапії, адже багатьом пацієнтам для контролю АТ потрібно декілька препаратів. Хворим на АГ з високим ризиком комбінована терапія рекомендується вже на старті лікування. У той же час пацієнтам, які належать до групи низького або середнього ризику кардіоваскулярних подій, лікування розпочинають з монотерапії.

Головним аспектом терапії залишається зниження АТ незалежно від того, яким лікарським засобом або нефармакологічним методом це досягається. Усі основ-ні класи антигіпертензивних препаратів (діуретики, -блокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину II) ефективно знижують АТ і мають належну ефективність стосовно зниження ризику кардіоваскулярних подій. Перевагу віддають комбінаціям тіазидного діуретика з блокаторами рецепторів ангіотензину II, блокаторами кальцієвих каналів або інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту; блокаторів кальцієвих каналів із блокаторами рецепторів ангіотензину II або інгібіторами ангіотензинпере-творюючого ферменту.

Не рекомендується подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи (РАС), тобто одночасне призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину II і прямих інгібіторів реніну внаслідок підвищеного ризику гіперкаліємії, гіпотензії і ниркової недостатності.

Європейське агентство з лікарських засобів нещодавно ініціювало поглиблене вивчення безпечності подвійної блокади РАС на основі метааналізу, опублікованого в British Medical Journal (2013), де вказувалося на підвищений ризик несприятливих подій при комбінуванні інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і блокаторів рецепторів ангіотензину II. Ризик виникнення раку при лікуванні блокаторами рецепторів ангіотензину II залишається недоведеним.

Тепер про справи внутрішні. На офіційному сайті МОЗ України розміщений наказ № 618 від 18 липня 2013 року «Про затвердження Медичних рекомендацій щодо призначення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну». Текст цього наказу разом з методичними рекомендаціями (без будь-яких граматичних і стилістичних правок) опублікований в цьому числі журналу. Перше знайомство з цими методичними (саме методичними, а не медичними!) рекомендаціями, яких МОЗ України пропонує дотримуватися керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я, викликало низку запитань.

У п. 3.8 зазначено, що здійснювати планову щорічну госпіталізацію хворих на цукровий діабет слід виключно стаціонарно на базі профільних ендокринологічних відділень. Якщо врахувати лише хворих на цукровий діабет, які потребують інсулінотерапії (понад 200 тисяч), число спеціалізованих ліжок по Україні (майже 3500), середню тривалість лікування (принаймні 10 днів), то для виконання цього пункту методичних рекомендацій необхідно мати стаціонарну мережу ендокринологічних ліжок у кількості не менше ніж 5700. А як стосовно хворих з іншими ендокринопатіями? За умов подальшого зменшення кількості ліжок у стаціо-нарах виконання цього пункту методичних рекомендацій практично неможливе. До того ж визнано, що акцент у наданні допомоги хворим на цукровий діабет робиться саме на амбулаторно-поліклінічну мережу, а не на збільшення кількості ліжок у стаціонарах.

Не розглядається варіант, коли хворий на цукровий ­діабет перебуває на стаціонарному лікуванні в іншому відділенні (наприклад, хірургічному, кардіологічному тощо) із виникненням невідкладної потреби в інсулінотерапії за відсутності спеціалізованого ендокринологічного відділення. У той же час, згідно з рекомендаціями, хворого слід скерувати виключно в профільний стаціонар.

У п. 3.12 вказується, що хворому слід призначати інсулінотерапію через 6 місяців після відсутності позитивної динаміки вуглеводного обміну при лікуванні пероральними цукрознижувальними препаратами. Подібна тактика не витримує критики: хворий півроку має перебувати в стані декомпенсації і аж тоді думати про інсулін. Як це зіставити з вимогами міжнародних рекомендацій, настанов, зрештою, Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2-го типу, затвердженого наказом МОЗ України 21.12.2012 р. (№ 1118)? До речі, у протоколі детально і чітко розписані обґрунтування і показання до інсулінотерапії, її варіанти, загальні рекомендації щодо старту, оптимізації та інтенсифікації інсулінотерапії при цукровому діабеті 2-го типу.

У нових рекомендаціях 2013 року запропоновано при призначенні інсулінотерапії хворим на цукровий діабет 2-го типу віддавати перевагу генно-інженерним формам інсуліну вітчизняного виробництва (хотілося б конкретизувати ці форми за виробниками). А якщо генно-інженерний інсулін невітчизняного виробниц-тва за ціною значно дешевший?

Нарешті, що лікарю-ендокринологу в районній лікарні робити з хворим, який відмовляється «від отримання форм та видів препаратів інсуліну, які визначено наказом МОЗ України від 23 березня 2011 року № 60»? Коли лікар вислухає все, що думає пацієнт про лікаря, медицину і МОЗ України, йому не залишається нічого, як чемно порекомендувати хворому підписати письмову відмову в амбулаторній картці, а самому зробити відповідну позначку у реєстрі хворих на цукровий діабет (п. 3.14). Після цього чекати на скаргу хворого у вищі інстанції, яка повернеться з вимогою розібратися, і знову… самому давати відповідь пацієнту й пояснення у вищі інстанції. Крайнім, як завжди, буде лікар-ендокринолог.

Оскільки зазначені методичні рекомендації випущені на виконання п. 1 завдань і заходів Державної цільової програми «Цукровий діабет», постає запитання, чи розглядалися ці рекомендації на засіданні Координаційної ради з виконання зазначеної програми, чи враховувалася думка профільних установ НАМН і МОЗ України, самих ендокринологів? Зазвичай у всіх методичних рекомендаціях вказується організація-розробник, а також рецензенти.

Вітання читачам із замку Мон-Сен-Мішель — восьмого дива світу, острова-фортеці, що навіки завмер над Ла-Маншем. Це один із приголомшливих зразків монументальної архітектури середньовічної цивілізації.

Коли з туману постає Мон-Сен-Мішель — абатство серед сипучих пісків, води і зелених лугів, слів не залишається — тільки усвідомлення реалізації свого великого бажання й удачі, що зміг побачити це. З першого погляду острів біля узбережжя Нормандії зачаровує всіх, хто туди потрапляє.  На скелі виростають стіни старовинного абатства. Довкола — море. Лише двокілометрова гребля поєднує острів із материком. Дихається легко, пахне морською сіллю й водоростями. До фортеці, яка примостилася на скелі заввишки майже 80 метрів, під час припливів добираються човном. Адже вода в такі моменти прибуває зі швидкістю до 20 км/год. Зате коли відплив, сюди можна легко дістатися сушею. Мон-Сен-Мішель, як запевняють місцеві, стає островом лише двічі на рік. Упродовж століть примхливе море відступило, і тепер майже з усіх боків гора оточена пісками. Тільки під час осіннього і весняного рівнодення вона пригадує минуле. За день рівень води тут підіймається на 10 метрів!

За однією з легенд, саме у Мон-Сен-Мішелі закінчилася битва архангела Михаїла із сатаною в образі дракона. Згодом на острові з’явилася базиліка святого Михаїла, гору назвали Сен-Мішель, а на самому вершечку шпиля, на висоті більше ніж півтори сотні метрів над рівнем моря, завмерла позолочена фігура сторожа райських воріт.

Віктор Гюго був так вражений Мон-Сен-Мішелем, що назвав його пірамідою в океані. Справді, цей небесний Єрусалим на Землі є одним із популярних визначних місць Франції. Самі французи вважають, що це місце має якийсь містичний магнетизм. Мон-Сен-Мішель визнаний державним історичним монументом і входить до переліку об’єктів Всесвітньої спадщини ЮНЕСКО.

Мабуть, неможливо було знайти більш відповідного місця, щоб прославляти святого Михаїла, який керує світлими силами в їх вічній боротьбі проти сил тьми. Залишивши Мон-Сен-Мішель у спадок людству, Середньовіччя передало йому своє сприйняття світу, у якому уявне й реальне не лише не суперечать одне одному, але й об’єднуються, щоб зміцнити це єднання й увічнити велике творіння.

На жаль, у сучасному жорсткому світі не так часто, як хотілося б, ми зустрічаємо доброту. Наше життя — це вічна боротьба добра зі злом в ім’я перемоги добра. Тож творіть добро, і воно повернеться до вас сторицею!

З найкращими побажаннями,
професор В.І. Паньків,
член Національної спілки журналістів України