Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

Проблема заболеваний эндометрия неизменно привлекает внимание ученых. В научной литературе детально освещаются вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения патологии эндометрия (ПЭ). Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с данной патологией, вопросы лечения ПЭ еще далеки от окончательного решения [6]. Это обусловлено прежде всего сложным и неоднородным пато­ и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям. Рост заболеваемости ПЭ связывают как с увеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета у женщин [5, 6].

Психосоматическая медицина изучает взаимоотношения между эмоциональной жизнью человека, индивидуальными факторами психики и природой соматических расстройств. Не придавая психическим воздействиям единственного и решающего значения в этиологии и патогенезе соматической патологии, психосоматическая наука поддерживает концепцию ее полиэтиологичности [1, 4, 7]. Появляется все больше исследователей, осознающих ограниченность естественнонаучной парадигмы без учета личности пациента и указывающих на необходимость анализа не только объектной, но и субъектной роли больного и важность партнерских отношений в системе врач­пациент [2–5, 8, 9].

Подчеркивая сложность, полифакторность механизмов патогенеза психических нарушений у соматических больных, многие авторы указывают на невозможность проведения четкой границы между так называемыми нозогениями — проявлениями нейротоксического эффекта болезни и дезадаптивной личностной реакции на нее [1–4, 7, 9]. Хроническое гинекологическое заболевание снижает выносливость женщины к физическим и психическим нагрузкам, ставит под угрозу ее самооценку, приводит к депривации важных физиологических потребностей, что, в свою очередь, вызывает возникновение целого ряда фрустраций, изменяя эмоциональный фон и даже относительно устойчивые личностные свойства [3, 8, 9]. Поскольку «средний возраст» способен порождать глубокие личностные конфликты в связи с кризисом самоидентичности женщины и амбивалентностью ее переживаний [10], можно предположить, что на фоне ПЭ имеет место суммарное увеличение стрессовых нагрузок на организм. А так как психоэмоциональное напряжение является формой представления в сознании индивида личностного смысла происходящих в его жизни событий, то на развитие стресса могут влиять и его личностные особенности. Определение релевантных личностных свойств пациенток с ПЭ, возможно, позволит выявить корригируемые факторы психоэмоционального напряжения у этих женщин.

Целью нашего исследования стало изучение личностных особенностей женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста с ПЭ.

Материал и методы

В исследование были включены 206 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. Группу ПЭ составили 176 пациенток с ПЭ, в конт­рольную группу вошли 30 условно здоровых женщин. Медианное значение возраста в группе ПЭ составило 40 (37–44) лет и не имело статистически значимого отличия от показателя контрольной группы — 39,5(37–42,3) года, р > 0,05.

Для психологического обследования использовали личностный опросник FPI, предназначенный для диагностики психических состояний и свойств личности, влияющих на процессы социальной адаптации и регуляции поведения. Тест FPI содержит 114 вопросов, сгруппированных в 12 шкал. Шкалы I–IX (невротичность, спонтанная агрессивность, депрессивность, раздражительность, общительность, уравновешенность, реактивная агрессивность, застенчивость, открытость) являются базовыми, последние три (экстраверсия­интроверсия, эмоциональная лабильность, маскулинизм­феминизм) — производными, интегрирующими шкалами, составленными из вопросов основных шкал. Изучаемые личностные характеристики оценивали по 9­балльной шкале.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов вариационной статистики (медиана и межквартильный размах), χ²­критерия, рангового критерия Манна — Уитни и ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

В группе ПЭ полип эндометрия был диагностирован у 132 (75,0 %) женщин, гиперплазия эндометрия — у 48 (27,3 %), хронический эндометрит — у 30 (17 %), аденоматоз — у 5 (2,8 %), синехии — у 4 (2,3 %).

Изучение медианных оценок шкал опросника FPI показало, что профиль обеих групп совпадал в части высоких показателей общительности и застенчивости опрошенных женщин (рис. 1).

Медианная оценка общительности в группе ПЭ составила 6 (5–6) баллов, в контрольной группе — 6 (6–7) баллов, оценка застенчивости соответственно 6 (5–7) и 6 (3–7) баллов. Для пациенток с ПЭ была также характерна повышенная невротичность — 6 (4–7) баллов. В контрольной группе оценка по этой шкале была в 1,5 раза ниже — 4 (4–5) балла, p < 0,001. На фоне ПЭ у женщин отмечалось небольшое повышение уровня раздражительности и эмоциональной лабильности: медианные оценки по этим шкалам достигли 5 (3–7) и 5 (4–7) баллов, превышая на один балл значения контрольной группы, составившие соответственно 4 (3–5) и 4 (4–5) балла. Показатель уравновешенности в группе ПЭ был ниже на один балл показателя контрольной группы: 4 (2–5) против 5 (2–7) баллов, а показатели депрессивности (4 (3–6) против 4 (3,75–6) баллов) и открытости (4 (3–6) против 4 (2–5) баллов) были практически идентичны. Медианная оценка реактивной агрессивности в группе ПЭ превышала таковую в контрольной группе на один балл: 4 (3–5) против 3 (2,5–4) баллов, а оценка экстраверсии была на один балл выше в контроле: 4 (2–6) против 3 (2–4) баллов группы ПЭ. Самые низкие оценки в нашем исследовании были получены при тестировании по шкалам маскулинизма (3 (2–4) балла в группе ПЭ и 2 (1–4) балла в контроле) и спонтанной агрессивности (соответственно 3 (1–4) и 1 (1–3) балл).

Проведя ранжирование полученных баллов, мы отнесли к низким оценкам диапазон 1–3 балла, к средним — диапазон 4–6 баллов, к высоким — диапазон 7–9 баллов и подсчитали частоту таких оценок в группах исследования. Как следует из полученных данных (табл. 1), на фоне ПЭ высокая степень невротичности отмечалась чаще на 36,5 % (р < 0,001), депрессивности — на 18,2 % (р < 0,004), раздражительности — на 18,9 % (р < 0,02), интроверсии — на 21,1 % (р < 0,03), эмоцио­нальной лабильности — на 21,2 % (р < 0,007), а высокие оценки спонтанной агрессивности и уравновешенности фиксировались реже соответственно на 11,0 % (р < 0,05) и 21,5 % (р < 0,003). Помимо этого, низкая степень реактивной агрессивности в группе ПЭ наблюдалась на 24,0 % реже (р < 0,02), а застенчивости — на 17,4 % реже (р < 0,03), чем в контроле.

Вычислив отношения шансов (ОШ) для различных шкал опросника FPI, мы выявили основные личностные факторы, существенно повышающие риск ПЭ. К их числу прежде всего относится высокая степень невротичности (ОШ = 10,6) и эмоциональной лабильности (ОШ = 5,4). Кроме того, выраженная уравновешенность в 4,6 раза снижает шанс заболевания эндометрия.

Посредством рангового корреляционного анализа Спирмена мы выявили ряд личностных коррелятов в отношении факторов риска ПЭ.

Итак, невротичность у пациенток с ПЭ напрямую коррелировала с депрессивностью (ρ = 0,62, p < 0,001), эмоциональной лабильностью (ρ = 0,60, p < 0,001), раздражительностью (ρ = 0,54, p < 0,001), застенчивостью (ρ = 0,47, p < 0,001), спонтанной (ρ = 0,46, p < 0,001) и реактивной агрессивностью (ρ = 0,30, p < 0,001), открытостью (ρ = 0,30, p < 0,001). Обратная корреляция получена по шкале общительности (ρ = –0,20, p < 0,009).

Помимо невротичности, к числу статистически значимых взаимосвязей эмоциональной лабильности следует отнести корреляции с депрессивностью(ρ = 0,82, p < 0,001), раздражительностью (ρ = 0,60, p < 0,001), застенчивостью (ρ = 0,54, p < 0,001), спонтанной агрессивностью (ρ = 0,50, p < 0,001), открытостью (ρ = 0,50, p < 0,001), реактивной агрессивностью (ρ = 0,25, p < 0,002) и общительностью (ρ = –0,22, p < 0,004).

Депрессивность, помимо невротичности и эмоциональной лабильности, коррелировала с застенчивостью (ρ = 0,61, p < 0,001), раздражительностью (ρ = 0,59, p < 0,001), открытостью (ρ = 0,43, p < 0,001) (ρ = 0,47, p < 0,001), спонтанной (ρ = 0,42, p < 0,001) и реактивной агрессивностью (ρ = 0,33, p < 0,001). Обратная корреляция получена по шкале общительности (ρ = –0,24, p < 0,009).

Интересно отметить, что такая черта личности, как уравновешенность, существенно понижающая риск ПЭ, имела наименьшее среди шкал FPI количество статистически значимых корреляций. Уравновешенность коррелировала с экстраверсией (ρ = –0,43, p < 0,001), маскулинизмом (ρ = 0,42, p < 0,001) и реактивной агрессивностью (ρ = 0,24, p < 0,002), причем первые два параметра, являясь производными шкалами, составленными в том числе и из вопросов шкалы уравновешенности, с ней связаны по своей сути.

Интерпретацию полученных результатов мы начнем с первой шкалы опросника FPI, характеризующей уровень невротизации личности, так как именно этот параметр в нашем исследовании занял ключевую позицию. Высокие оценки невротичности по шкале FPI отмечены почти у половины пациенток с ПЭ и лишь у одной из пятнадцати здоровых женщин сопоставимого возраста. Иными словами, у каждой второй женщины заболевания эндометрия сопровождаются выраженным невротическим синдромом астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями.

В сфере глубинных личностных связей невротичности у женщин с ПЭ доминирует депрессивность и эмоциональная лабильность. Вероятно, невротизация личности на фоне ПЭ связана прежде всего с недостаточной саморегуляцией, так как наряду с признаками, характерными для психопатологического депрессивного синдрома, наблюдаются частые колебания настроения, повышенная возбудимость и раздражительность.

По нашим данным, невротичные женщины с ПЭ чаще обладают такими чертами характера, как застенчивость и открытость. Парадоксальное, на первый взгляд, сочетание двух этих качеств объясняется следующим. С одной стороны, такие женщины тревожны, скованны, неуверенны, предрасположены к стрессовому пассивно­оборонительному реагированию на обычные жизненные ситуацию, но, с другой стороны, на фоне высокой самокритичности они испытывают острое стремление к доверительно­откровенному взаимодействию с окружающими людьми. Тревожное ожидание представляет собой наиболее сильно действующий механизм психического стресса. Невротичные женщины с ПЭ не всегда готовы к реализации своей потребности в общении, о чем свидетельствует обратная корреляция между шкалами невротичности и общительности. Недостаточность психических ресурсов для удовлетворения потребностей зачастую вызывает эмоциональное напряжение. Блокада актуализированной потребности вызывает неудовлетворенность жизнью, принадлежностью к определенной группе или своим положением в этой группе, рождает ощущение собственной неприспособленности и переживание несправедливости и непонимания со стороны окружающих. Возможно, этим объясняется высокий уровень психопатизации невротичных пациенток с ПЭ, проявляющийся импульсивным, агрессивным поведением и выраженным стремлением к доминированию, что подтверждается наличием значимой корреляции между невротичностью и спонтанной/реактивной агрессивностью.

У каждой третьей­четвертой пациентки с ПЭ выявлены высокие оценки по шкале эмоциональной лабильности, свидетельствующие о частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности и недостаточной саморегуляции. В наших исследованиях шкала эмоциональной лабильности наиболее тесно коррелировала со шкалой депрессивности. У 57,1 % эмоционально лабильных пациенток наблюдалась выраженная депрессивность.

Переориентацию личности при развитии депрессивного синдрома связывают с утратой интересов, затруднениями межличностных связей, недостатком побуждения деятельности, подавленностью влечений. При депрессиях индивидуумы обычно воспринимаются окружающими как ушедшие в себя и избегающие контактов, что подтверждается выявленными в наших исследованиях прямой корреляцией депрессивности и застенчивости и обратной корреляцией депрессивности и общительности. Однако в действительности наших пациенток отличала выраженная симбиотическая тенденция, постоянная потребность в глубоких и прочных контактах с окружающими, о чем свидетельствует значимая корреляция открытости и депрессивности.

Исследования последних лет в области изучения аффективных нарушений депрессивного спектра, связанных с репродуктивным циклом, показывают, что биологическим фоном для формирования этих расстройств являются резкие изменения гормонального фона и активности гипоталамо­гипофизарной системы, сопровождающиеся трансформацией уровня активности периферического эндокринного аппарата в период беременности, после родов, в лютеиновую фазу менструального цикла и в период перименопаузы, особенно за 1–2 года до наступления менопаузы. При этом ключевым фактором, предрасполагающим к развитию депрессии, является флюктуация уровня эстрогенов, а не гипоэстрогенемия, как считалось раньше.

Известно, что в формировании депрессии принимают участие не только гормональные, но и другие этиологические факторы: генетические, биохимические, социально­психологические [2, 8, 10, 11]. Тесная корреляция шкалы депрессивности со шкалами невротичности, раздражительности, спонтанной и реактивной агрессивности в нашей выборке указывала на невротическую и реактивную природу депрессивных расстройств у большинства пациенток с ПЭ. Такие депрессии чреваты развитием ипохондрической симптоматики, так как больные с психогенной ситуации переключаются на свое здоровье, что неблагоприятным образом отражается на течении соматического заболевания. В качестве опосредующих звеньев такой зависимости служат сопутствующие нейроэндокринные изменения, нарушения режима лечения и контакта с врачом, повышение стрессогенности межличностных взаимоотношений. И в то же время само соматическое заболевание способствует развитию депрессивных расстройств за счет действия комплекса клинических (биологических) и психосоциальных факторов [7].

Подводя черту под обсуждением полученных результатов, хочется высказать предположение, что полноценное исследование механизмов патологических нарушений и разработка лечебно­профилактических мероприятий при ПЭ невозможны без учета уникальности переживаний и ценностно­смысловой сферы личности пациенток.

Выводы

1. Отличительными дисфункциональными личностными чертами пациенток с ПЭ являются невротичность и эмоциональная лабильность.

2. В сфере глубинных личностных связей невротичных и эмоционально лабильных женщин с ПЭ доминирует депрессивность, а механизмы их интрапсихической адаптации нарушают поведенческую интеграцию и дезорганизуют личность пациенток.

3. Такие особенности аффективных расстройств могут существенно усложнить терапию патологических процессов эндометрия.

4. Анализ взаимосвязи клинического течения заболевания и состояния психической сферы пациентки, системы ее значимых отношений и личностного смысла болезни, а также установление должного объема психотерапевтического и психофармакологического вмешательства позволят повысить эффективность проводимого лечения ПЭ.