Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

Тамсулозин в общей концепции камнеизгоняющей терапии после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии

Авторы: Рощин Ю.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Рубрики: Акушерство и гинекология, Нефрология, Урология

Разделы: Клинические исследования

Цель: изучение влияния тамсулозина на сроки элиминации песочно-каменной массы терминальных отделов мочеточника после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) и связанные с этим выраженность и характер дизурических расстройств.
Материалы и методы. Проведен анализ 152 больных (105 мужчин и 47 женщин) мочекаменной болезнью, осложнившейся обструкцией верхних мочевыводящих путей за счет формирования «песочно-каменной дорожки» в нижней трети мочеточника, в возрасте от 15 до 75 лет, проходивших лечение методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Контрольную группу составили 92 пациента, которые после ЭУВЛ получали стандартную камнеизгоняющую терапию, включающую спазмолитики, нестероидные противовоспалительные и антибактериальные препараты, водную нагрузку в сочетании с мочегонными травами. Группу исследования составили 60 больных, получавших камнеизгоняющую терапию в сочетании с тамсулозином в суточной дозировке 0,4 мг.
Результаты. Эффективность применения препарата тамсулозин оценивали по следующим показателям: средние сроки, пик эффективности эвакуации «песочно-каменной дорожки», максимальная продолжительность эвакуации, выраженность и характер дизурических расстройств. Отмечено достоверное уменьшение средних сроков элиминации фрагментов конкремента в группе исследования по сравнению с контрольной группой (3,35 ± 0,22 против 4,12 ± 0,22 дня соответственно (р < 0,05)). Уменьшились явления поллакиурии (46,3 ± 6,4 % в группе исследования по сравнению с группой контроля — 60,9 ± 5,4 % (р < 0,05)); отсутствие дизурических расстройств составляло соответственно 53,3 ± 6,4 % против 33,7 ± 4,9 %.
Выводы. Тамсулозин может быть рекомендован в комплексной камнеизгоняющей терапии больных с «песочно-каменной дорожкой» в нижней трети мочеточника после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Мета. Вивчення впливу тамсулозину на терміни елімінації пісочно-кам’яної маси термінальних відділів сечоводу після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) та пов’язані з цим вираженість і характер дизуричних розладів.
Матеріали і методи. Проведено аналіз 152 хворих (105 чоловіків і 47 жінок) із сечокам’яною хворобою, що ускладнилася обструкцією верхніх сечовивідних шляхів за рахунок формування «пісочно-кам’яної доріжки» у нижній третині сечоводу, віком від 15 до 75 років, які проходили лікування методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Контрольну групу становили 92 пацієнти, які після ЕУХЛ отримували стандартну терапію, що виганяє камені, та включає спазмолітики, нестероїдні протизапальні та антибактеріальні препарати, водне навантаження у поєднанні з сечогінними травами. Група дослідження становила 60 хворих, які отримували терапію, що виганяє камені, у поєднанні з тамсулозином у добовому дозуванні 0,4 мг.
Результати. Ефективність застосування препарату тамсулозин оцінювали за такими показниками: середні терміни, пік ефективності евакуації «пісочно-кам’яної доріжки», максимальна тривалість евакуації, вираженість і характер дизуричних розладів. Відзначено вірогідне зменшення середніх термінів елімінації фрагментів конкремента в групі дослідження порівняно з контрольною групою (3,35 ± 0,22 проти 4,12 ± 0,22 дня відповідно (р < 0,05)). Зменшилися явища полакіурії (46,3 ± 6,4 % у групі дослідження порівняно з групою контролю — 60,9 ± 5,4 % (р < 0,05)); відсутність дизуричних розладів становила відповідно 53,3 ± 6,4 % проти 33,7 ± 4,9 %.
Висновки. Тамсулозин може бути рекомендований у комплексній терапії, що виганяє камені, хворих із «пісочно-кам’яної доріжкою» в нижній третині сечоводу після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії.

The objective of the work: to study the effect of tamsulosin on the terms of evacuation of «steinstrasse» from terminal ureter after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and intensity and nature of disuric disorders related to it.
Materials and Methods. We analyzed 152 patients (105 men and 47 women) with urolithiasis, complicated with obstruction of the upper urinary due to «steinstrasse» in the lower third of the ureter, aged from 15 to 75 years, who were treated by ESWL. The control group consisted of 92 patients. After ESWL they received standard stone expulsion therapy, including spasmolytics, non-steroidal anti-inflammatory and anti-bacterial drugs, water test in combination with diuretic herbs. The study group (60 patients) received stone expulsion therapy in combination with tamsulosin in daily dosage of 0.4 mg.
Results. The effectiveness of tamsulosin use was assessed on the following parameters: average time, efficiency peak of «steinstrasse» evacuation, the maximum duration of the evacuation, the severity and nature of disuric disorders. There was a significant decrease in average terms of elimination of the stone fragments in the study group as compared with the control one (3.35 ± 0.22 against 4.12 ± 0.22, respectively (p < 0.05)). We noted a decrease in the phenomenon of pollakiuria (46.3 ± 6.4 % in the study group compared with the control one — 60.9 ± 5.4 % (p < 0.05)), absence of disuric disorders was, respectively, 53.3 ± 6.4 % vs 33.7 ± 4.9 %.
Conclusions. Tamsulosin may be recommended in the complex stone expulsion therapy of patients with «steinstrasse» in the lower third of the ureter after extracorporeal shock wave lithotripsy.

Ключевые слова

экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, мочеточник, дизурические расстройства, эвакуация «песочно-каменной дорожки».

екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія, сечовід, дизуричні розлади, евакуація «пісочно-кам’яної доріжки».

extracorporeal shockwave lithotripsy, ureter, disuric disorders, evacuation of «steinstrasse».

Введение

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ) — один из ведущих методов лечения мочевых камней. Одним из основных осложнений данного вида лечения является обструкция верхних мочевых путей песочнокаменной массой. В результате обструкции мочеточника фрагментами камня возникает локальный отек слизистой с развитием местного воспалительного процесса, стойкий спазм гладкомышечных волокон как стенки мочеточника, так и кровоснабжающих его сосудов, что в последующем приводит к снижению тонуса и уродинамики верхних мочевых путей и еще больше затрудняет отхождение конкремента [1–3]. С другой стороны, нарушение пассажа мочи приводит к обострению пиелонефрита вплоть до развития его гнойных форм и уросепсиса [1, 4].

В настоящее время в урологической практике актуальными являются разработка и внедрение в клиническую практику новых инструментальных методов и фармакологических препаратов, способных максимально ускорить элиминацию фрагментов, снизив при этом до минимума время и степень обструкции верхних мочевых путей [4–6].

Как показал клинический опыт, использование новых препаратов, в десятки раз превышающих по силе действие существующих спазмолитиков, не внесло существенных изменений в сокращение сроков отхождения камней. В процессе поиска новых, эффективных средств консервативного лечения оказалось, что одним из перспективных направлений является использование альфа1адреноблокаторов [4, 7]. Применение препаратов данной группы имеет двойной механизм воздействия на мочеточник:

1. Миотропный — заключается в расслаблении гладкомышечных волокон.

2. Сосудистый (ведущий механизм) — реализуется по схеме: блокада альфаадренорецепторов сосудов мочеточника — вазодилатация — активация органного кровообращения — улучшение биоэнергетики — восстановление сократительной активности мочеточника [3]. Ввиду высокой селективности, клинической безопасности, хорошей переносимости наиболее предпочтительным из этой группы является тамсулозин.

Цель исследования: изучение влияния тамсулозина на сроки элиминации песочнокаменной массы терминальных отделов мочеточника после экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии и связанные с этим выраженность и характер дизурических расстройств.

Материалы и методы

Нами проведен анализ 152 больных (105 мужчин и 47 женщин) мочекаменной болезнью, осложнившейся обструкцией верхних мочевыводящих путей за счет формирования «песочнокаменной дорожки» в нижней трети мочеточника, в возрасте от 15 до 75 лет, проходивших лечение методом экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. Литотрипсия проводилась под сонографическим или рентгеновским контролем на аппарате MPL9000 немецкой фирмы Dornier.

Для оценки эффективности препарата нами выделено 2 группы. Контрольную группу составили 92 пациента, которые после ЭУВЛ получали стандартную камнеизгоняющую терапию, включающую спазмолитики, нестероидные противовоспалительные и антибактериальные препараты, водную нагрузку в сочетании с мочегонными травами. Группу исследования составили 60 больных, получавших камнеизгоняющую терапию в сочетании с тамсулозином в суточной дозировке 0,4 мг.

Для стандартизации исследований и повышения точности статистической обработки нами исходно оценивались пациенты, у которых «песочнокаменная дорожка» не превышала 2,5–3 см в длину и локализовалась в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Размер максимальных частиц «дорожки» по данным рентгенконтроля был не более 4 мм, а соотношение крупных и мелких фракций — не более чем 50/50. Данное соотношение фракций «песочнокаменной дорожки» потенциально предопределяло ее самопроизвольное отхождение и не требовало проведения дополнительных сеансов ЭУВЛ. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием классических методов вариационной статистики [5].

Результаты и их обсуждение

Эффективность применения препарата тамсулозин мы оценивали по следующим показателям: средние сроки, пик эффективности эвакуации «песочнокаменной дорожки», максимальная продолжительность эвакуации, выраженность и характер дизурических расстройств. Показатель «пик эффективности» определяют два параметра: временной — это сроки, в которые у наибольшего количества больных произошла элиминация «песочнокаменной дорожки», количественный — это число больных, приходящихся на пик эффективности (рис. 1).

В контрольной группе больных после проведенной ЭУВЛ средние сроки эвакуации камней составили 4,12 ±± 0,22 дня. Пик эффективности пришелся на 4е сутки и составил 18 (19,6 ± 4,1 %) больных, у которых в эти сроки произошло отхождение «песочнокаменной дорожки». Максимальная продолжительность эвакуации в этой группе составила 11 суток. В группе исследования средние сроки составили 3,35 ± 0,22 дня, а пик эффективности пришелся на 3и сутки и количество больных составило 17 (28,3 ±± 5,8 %) человек. Продолжительность эвакуации в этой группе значительно не отличалась от контрольной и составила 10 суток. Однако достаточно низкие показатели элиминации камней стабилизировались начиная с 7х суток и не превышали 2 % от общего количества больных. Таким образом, в результате применения препарата тамсулозин в исследуемой группе произошло статистически достоверное сокращение средних сроков элиминации камней (р < 0,05).

В процессе лечения в исследуемой группе больных выраженный болевой синдром в процессе отхождения «песочнокаменной дорожки» испытывали 8 (13,3 ± 4,4 %) больных и 15 (16,3 ± 3,9 %) больных контрольной группы, боли умеренного характера — 24 (40,0 ± 6,3 %) больных исследуемой группы и 44 (47,8 ± 5,2 %) больных контрольной группы, отсутствие болевого синдрома (либо боль носила нерезко выраженный характер) отметили 28 (46,7 ± 6,4 %) больных исследуемой группы и 41 (35,9 ± 5,2 %) больной контрольной группы (табл. 1).

Дизурические расстройства, вызванные нахождением «песочнокаменной дорожки» в нижней трети мочеточника, в виде странгурии были выявлены в контрольной группе у 5 (5,4 ± 2,4 %), в группе исследования — у 2 (3,3 ± 2,3 %). Поллакиурия в контрольной группе выявлена у 56 (60,9 ± 5,1 %) больных, в группе исследования — у 26 (43,3 ± 6,4 %). У 31 (33,7 ± 4,9 %) больного контрольной и 32 (53,3 ± 6,4 %) больных группы исследования дизурических расстройств не отмечено. Таким образом, отмечается достоверное отличие в показателях: поллакикурия и отсутствие дизурических расстройств в контрольной и исследуемой группах (р < 0,05).

Выводы

1. Применение альфа1адреноблокаторов является патогенетически обоснованным у пациентов с камнями нижней трети мочеточника.

2. Использование альфа1адреноблокаторов, в частности тамсулозина, позволяет достоверно снизить средние сроки элиминации конкрементов после экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.

3. Применение альфа1адреноблокаторов позволяет уменьшить выраженность дизурических расстройств у пациентов с камнями нижней трети мочеточника.

Список литературы

1. Боржiєвський А.Ц. Уретеролiтiаз / А.Ц. Боржiєвський, С.О. Возіанов. — Л., 2007. — 264 с.

2. Рощин Ю.В. Консервативная терапия в лечении камней мочеточника / Ю.В. Рощин // Медикосоціальні проблеми сім’і. — 2007. — Т. 12, № 3, 4. — С. 7074.

3. Does tamsulosin change the management of proximally located ureteral stones? / Yencile F., Erturhan S., Canguven O. // Urol. Res. — 2010. — Vol. 38, № 3. — P. 195199.

4. Роlat H. Efficacy of three different alpha 1adrenergic blockers and hyoscine Nbutylbromide for distal ureteral stones. / H. Роlat, L. Canat // Int. Braz. J. Urol. — 2011. — Vol. 37, № 2. — P. 195200.

5. John T.T. Adjunctive tamsulosin improves stone free rate after ureteroscopic lithotripsy of large renal and ureteric calculi: a prospective randomized study / T.T. John, S. Razdan // Urology. — 2010. — Vol. 75, № 5. — P. 10401042.

6. Medical expulsive therapy facilitated by alpha 1 adrenoceptor antagonist / Itoh Y., Niimi K., Hirose Y. // Clin. Calcium. — 2011. — Vol. 21, № 10. — P. 15161521.

7. Tamsulosin for ureteral stones in the emergency department: a randomized, controlled trial / Ferre R.M., Wasielewski J.N., Strout T.D. // Ann. Emerg. Med. — 2009. — Vol. 54, № 3. — P. 432439.

1. Borzhievs'kyy A. Ts. Ureterolitiaz / A. Ts. Borzhievs'kyy, S. O. Vozianov. – L., 2007. – 264 s.

2. Roshchyn Yu.V. Konservatyvnaya terapyya v lechenyy kamney mochetochnyka. Medyko-sotsial'ni problemy sim'׳i.- 2007.-tom 12, #3, 4.- S.70-74.

3. Yencile F; Erturhan S; Canguven O. Does tamsulosin change the management of proximally located ureteral stones? Urol Res. 2010; 38(3):195-9.

4. Роlat H; Canat L Efficacy of three different alpha 1-adrenergic blockers and hyoscine N-butylbromide for distal ureteral stones. Gurbuz MC;; Int Braz J Urol. 2011; 37(2):195-200;

5. John TT; Razdan S Adjunctive tamsulosin improves stone free rate after ureteroscopic lithotripsy of large renal and ureteric calculi: a prospective randomized study. Urology. 2010; 75(5):1040-2.

6. IToh Y; Niimi K; Hirose Y Medical expulsive therapy facilitated by alpha 1 adrenoceptor antagonist. Clin Calcium. 2011; 21(10):1516-21

7. Ferre RM; Wasielewski JN; Strout TD Tamsulosin for ureteral stones in the emergency department: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2009; 54(3):432-9, e1-2.