Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

Показателем общесоциального благополучия страны является состояние здоровья населения, которое отображает уровень и характер социально­экономического развития государства, а состояние здоровья женщин — уровень таких демографических показателей, как рождаемость, младенческая и материнская смертность. Важнейшая предпосылка для благоприятной динамики этих показателей — стабильность состояния репродуктивного здоровья, которую необходимо рассматривать как базис демографических перспектив Украины [6].

Данные статистических отчетов, отобранные в научной литературе, свидетельствуют о критическом состоянии репродуктивного здоровья, которые характеризуются:

— постоянным ухудшением здоровья беременных, что предопределяет высокий уровень материнской и детской смертности по сравнению с экономически развитыми странами;

— ростом числа хронических заболеваний у детей и подростков;

— значительным уровнем общих репродуктивных потерь, особенно в связи с материнской и детской смертностью;

— значительным количеством абортов, которые, к сожалению, все еще являются основным методом регулирования рождаемости, а также удельного веса абортов у первобеременных и женщин юного возраста;

— ростом заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем [6, 7, 13].

Проблема безопасности искусственного прерывания беременности нашла свое отражение в рекомендациях Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO, 2000). Их суть заключается в том, что после соответствующего консультирования женщине должно быть предоставлено право на проведение медикаментозного или хирургического (инструментального) искусственного аборта и система здравоохранения обязана оказывать ей такие услуги, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность [6, 14, 16, 22].

Однако в литературе существует большое количество публикаций, описывающих осложнения, связанные с любым методом прерывания беременности. Поэтому не менее важным является сведение к минимуму риска возможных осложнений медицинских абортов. Такие обстоятельства заставляют ученых искать пути альтернативного улучшения технологий прерывания беременности и способы профилактики возможных осложнений как до прерывания беременности, так и после [6, 10, 27, 28].

Развитие таких осложнений связывают как с механическим повреждением эндометрия и последующей воспалительной реакцией, так и с выраженными гормональными сдвигами, обусловленными вначале физиологическими изменениями, вызванными развивающейся беременностью, а затем искусственным ее прерыванием. Именно поэтому осложнения после медицинского аборта имеют столь широкий спектр клинических проявлений [12].

Осложнения после аборта согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под­разделяются:

— на ранние (непосредственно во время операции —кровотечения и перфорация матки);

— отсроченные (в течение 1­го месяца после операции — гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса, нарушения менструального цикла);

— отдаленные (повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, психогенные расстройства, дисфункции гипоталамо­гипофизарно­яичниковой системы) [17].

В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке различных технологий безопасного аборта, направленные на уменьшение риска данных осложнений. Достаточно широко применяется вакуум­аспирация плодного яйца в ранние сроки беременности (так называемый мини­аборт), которая считается менее травматичной по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок полости матки, но все же является хирургическим вмешательством. Один из современных методов — медикаментозное прерывание беременности ранних сроков путем применения биологически активных веществ — простагландинов в сочетании с антипрогестинами [23].

Медикаментозный аборт может проводиться с помощью препарата мифепристон, который представляет собой синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона. При этом восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, потенцируется действие простагландинов, что усиливает сократительную активность миометрия.

О повышенной сократимости миометрия свидетельствует наличие свободных симпластов в составе ретроплацентарной гематомы. Необходимо отметить, что свободные симпласты, в большом количестве отделяющиеся из ранней плаценты в первые недели беременности, несут в себе плацентарные гормоны и белки, которые обычно уходят в венозные коллекторы плацентарного ложа, затем в систему нижней полой вены. Ввиду сосудистого спазма при приеме мифегина этот процесс нарушается. Ограниченное попадание плацентарных белков в сосудистую систему матери и атравматичность медикаментозного аборта отчасти объясняют меньшее количество гормональных нарушений и более быстрое восстановление менструального цикла у женщин [23].

Несомненно, более травматичным является хирургический аборт, о чем свидетельствует наличие в гистологических препаратах фрагментов переходной зоны эндометрия в миометрий и собственно миометральной ткани. Помимо функционального слоя эндометриальных желез, удаляются также камбиальные железы, травмируются прилежащие слои миометрия или маточно­плацентарной области [23].

Однако каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет риск серьезных осложнений, в том числе нарушения менструальной и репродуктивной функций [23].

Микробная контаминация операционной раны неминуема даже в случае идеального соблюдения всех правил асептики и антисептики. Во время завершения операции раневая поверхность на 80–90 % обсеменена разнообразной микрофлорой (чаще стафилококковой). Практически все микроорганизмы, которые присутствуют во влагалище (за исключением лакто­ и бифидобактерий), могут вызывать воспалительный процесс [1, 8].

Для профилактики инфекционно­воспалительных осложнений используются как местные, так и системные антибиотики.

К преимуществам местных антибактериальных препаратов для санации относят: 1) отсутствие или минимальное системное действие на организм (минимальный риск побочных действий); 2) непосредственный контакт действующего вещества с возбудителем; 3) высокая концентрация в очаге воспаления, которая уменьшает риск развития устойчивости; 4) быстрое устранение симптомов заболевания, в том числе за счет основы [15].

Антибиотикопрофилактика — это использование антимикробных средств в хирургии у особ без клинических и лабораторных признаков инфекции для предот­вращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первоочередным методом лечения является либо предотвращение инфекции, возбудитель которой — экзогенные микроорганизмы, либо предотвращение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции [15].

Назначение современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимой концентрации препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержка этого уровня на протяжении всей операции и более 3–4 часов после. Большинство исследователей считают, что введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие инфекции и является нерациональным, кроме того, может возникнуть резистентность, нежелательные реакции на лекарства и дополнительные затраты [2, 15, 24].

Использование антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к их назначению — дифференцированными и взвешенными. Учитывая принцип разумной достаточности, препарат для профилактики воспалительных осложнений должен иметь:

— широкий спектр действия относительно патогенов, которые чаще всего встречаются, в частности аэробных бактерий (в основном грамотрицательных), анаэробных, а также Trichomonas vaginalis;

— владеть хорошими фармакокинетическими параметрами, высокой биодоступностью, достаточно продолжительным периодом полувыведения, поскольку суть заключается в достижении необходимой концентрации препарата в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержки уровня на протяжении всей операции и нескольких часов после нее;

— иметь доказанную безопасность и незначительную вероятность побочных действий;

— минимально взаимодействовать с другими препаратами, в частности с анестетиками и анальгетиками [15, 25, 29].

Учитывая преимущественно смешанный характер генитальных инфекций, клиницисты нередко используют комбинированные антимикробные препараты. Однако фармакокинетика этих лекарственных препаратов неминуемо ухудшается за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата, поэтому в комбинированной терапии не рекомендуется использовать два местных препарата и более. Лучших результатов лечения можно достичь в случае объединения местного лечения с системным. Причем отдавать предпочтение следует использованию антисептических препаратов, которые уменьшают риск осложнений [15].

Возникновение дисфункции гипоталамо­гипофизарно­яичниковой системы вследствие аборта можно объяснить, сравнив прерывание беременности с «гормональным ударом», который иногда приводит к катастрофическим разрушениям эндокринной системы. Установлено, что изменения в эндокринной системе, возникшие в результате прерывания беременности, приводят к нарушениям менструальной функции, которые способствуют развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, «вторичных» поликистозных яичников, создают условия для формирования метаболического синдрома. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25–30 % женщин. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются постепенно, и часто их не связывают с проведенными ранее абортами за счет их поздних клинических признаков [15].

Таким образом, после повторных абортов у 3–4 % женщин отмечаются воспалительные осложнения, у 25–30 % — нарушения менструальной функции, чаще с недостаточностью 2­й фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин — с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе — эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. Конечно, осложнения могут быть связаны не только с абортом, но и с другими причинами — генетическими, экологическими, средовыми и др., однако в этих случаях на отягощенном фоне аборт наносит еще более непоправимый вред [20, 21].

Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов [11, 20, 21].

Проведено эпидемиологическое исследование по методике «случай — контроль» с целью изучения вероятности влияния искусственного аборта на возникновение спонтанного выкидыша во время последующей беременности. Результаты клинико­эпидемиологического исследования убедительно свидетельствуют, что искусственное прерывание первой беременности в дальнейшем у каждой третьей женщины является причиной последующих репродуктивных потерь. Поэтому необходимо очень тщательно подойти к реабилитации женщин в постабортный период для восстановления репродуктивного здоровья [20].

В последнее время накоплен опыт применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью постабортной реабилитации. Например, монофазные оральные контрацептивы содержат современные прогестагены и низкие дозы эстрогенов (0,15 мг дезогестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола) [20].

Существуют определенные правила применения КОК после аборта:

— Начало приема — 1­й день после операции.

— Состав: низкодозированные монофазные КОК.

— Схема приема: 21 + 7­дневный перерыв или 24 + 4.

— Продолжительность: не менее 3 мес.

— При наличии риска развития инфекционных осложнений — курс антибиотиков широкого спектра действия.

— Через 3 мес. — решение вопроса о целесообразности и продолжительности дальнейшего применения данного КОК [3, 4, 12, 18, 26].

В ранний период после аборта применение КОК обеспечивает:

— уменьшение выраженности (устранение) кровотечения;

— угнетение пролиферативных процессов;

— противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия;

— уменьшение возбудимости гипоталамо­гипофизарной системы и снижение гонадотропной активности;

— устранение дефицита эстрогенов и прогестинов;

— и, наконец, вожделенную контрацепцию [11].

Однако существуют противопоказания к применению данных КОК у женщин, которым нежелателен прием эстрогенного компонента. Это пациентки, которые курят (более 15 сигарет в день), в возрасте старше 35 лет, при наличии у них артериальной гипертензии (АД выше 160/100 мм рт.ст.), сосудистых изменений или тромбоэмболических осложнений в настоящее время или в анамнезе, поражений клапанного аппарата сердца, эстрогензависимых опухолей, декомпенсированного сахарного диабета, опухолей печени и других тяжелых заболеваний внутренних органов.

Данной группе женщин могут быть рекомендованы «чисто гестагенные» гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген [11, 18, 26].

По данным исследований некоторых авторов, была доказана эффективность негормональной реабилитации препаратами фитотерапии после медикаментозного прерывания беременности [5]. Полный курс лечения и наблюдения составил 6 мес. В результате этого через 3 мес. в основной группе регулярный менструальный цикл наступил у 98,5 % пациенток, в группе сравнения — у 89,7 %, а через 6 мес. — у 99,7 и 93,1 % соответственно. Также препараты фитотерапии нормализуют уровень половых гормонов и, согласно результатам ультразвуковых исследований, проведенных в первые 6 мес. после аборта, значительно снижают частоту гинекологических заболеваний (миома матки, синдром поликистозных яичников, аднексит, гиперплазия эндометрия) после прерывания беременности [5].

Опасность послестрессового (постабортного) периода заключается в развитии нейроэндокринного (метаболического) синдрома и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Для профилактики нарушения в гипоталамо­гипофизарной системе после аборта наряду с использование КОК и фитотерапии следует соблюдать принцип рационального питания и физической активности, уменьшить гиподинамию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний. По рекомендациям некоторых специалистов, дополнительные реабилитационные мероприятия после абортов могут включать физиотерапевтические процедуры (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), диетотерапию, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия [19, 21].

Таким образом, тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности должна не только включать стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение КОК и фитотерапии для предотвращения каких­либо последствий, которые могут негативно повлиять на здоровье женщины. Только в этом случае уменьшиться количество осложнений и смертности, что приведет к значительному подъему репродуктивного здоровья женского населения.