Газета «Новости медицины и фармации» 18 (472) 2013

Одной из лидирующих по распространенности групп заболеваний, на долю которой приходится около 90 % всей инфекционной патологии, являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (Липатова М.К., 2006). ОРВИ — это острое заболевание вирусной этиологии, атрибутивной характеристикой которого является поражение респираторного тракта на различных уровнях. ОРВИ — полиэтиологичное заболевание: известно около 200 возбудителей, среди которых вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, реовирусы, аденовирусы, респираторно­синцитиальный вирус и др. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения за год ОРВИ поражают 10–15 % трудоспособного населения и 20–30 % детей. Масштабы экономического ущерба, причиненного ежегодными эпидемиями и пандемиями ОРВИ, невозможно переоценить. В Украине проводится постоянный мониторинг эпидемиологической ситуации. Согласно данным исследований, проведенных санитарно­эпидемиологической службой Украины, в сезоне 2011–2012 годов ОРВИ заболели 5,5 млн человек.

Механизм развития клинической симптоматики ОРВИ (заложенность носа, ринорея, отек и зуд слизистых оболочек органов респираторного тракта и др.) во многом обусловлен высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). Приоритетную роль играет гистамин, к основным биологическим эффектам которого относятся повышение проницаемости капилляров, обусловливающее возникновение экссудации и отека, гиперсекреция слизи, раздражение нервных окончаний с возникновением зуда и др. Именно поэтому такая клиническая картина сходна с аллергическим ринитом. Следует отметить, что лица, страдающие аллергическим ринитом, в большей степени подвержены ОРВИ. Это обусловлено более высокой степенью экспрессии молекул клеточной адгезии ICAM­1, которые используются многими вирусами в процессе проникновения в клетку. Кроме того, аллергическое воспаление в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, которое нередко носит затяжной характер, неизбежно вызывает ее повреждение и, соответственно, нарушение барьерных свойств, что облегчает вирусную инвазию. Поэтому пациенты с аллергией болеют ОРВИ чаще и тяжелее. С другой стороны, доказано, что возбудители ОРВИ способны усиливать аллергическое воспаление. Так, концентрация гистамина и эозинофилов у детей с аллергическим ринитом (и/или астмой) значительно повышается при риновирусной инфекции (Lemanske R.F. et al., 1989). Кроме того, известно, что вирусная инфекция является триггером синтеза иммуноглобулинов класса Е, играющих ключевую роль в иммунологической стадии атопических реакций. Таким образом, формируется порочный круг, основанный на взаимном усилении патогенетических механизмов аллергии и инфекционного процесса. Этот факт, с одной стороны, объясняет затяжное течение ОРВИ у аллергиков, а с другой — диктует необходимость применения анти­гистаминных препаратов при ОРВИ.

Необходимость блокады биологических эффектов гистамина привела к внедрению в клиническую практику терапии ОРВИ лекарственных препаратов, конкурентно блокирующих Н₁­гистаминовые рецепторы. Однако, несмотря на достаточно богатый опыт применения антигистаминных препаратов, многие аспекты и положения, касающиеся их использования при ОРВИ, носят дискуссионный характер.

Согласно наиболее часто применяемой в клинике классификации, все конкурентные блокаторы Н₁­гистаминовых рецепторов делятся на препараты первого и второго поколений. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов первого поколения является тот факт, что они легко проникают через гематоэнцефалический барьер и блокируют физиологические эффекты гистамина в центральной нервной системе (ЦНС). Клинически это проявляется седативным эффектом, включающим как сонливость, так и нарушение психомоторных, интегративных и когнитивных функций ЦНС. Это в значительной степени ограничило применение ­антигистаминных препаратов первого поколения у детей школьного возраста и взрослых. Кроме того, антигистаминные препараты первого поколения являются конкурентными антагонистами нейрональных и нейромышечных М­холинорецепторов, блокада которых проявляется широким спектром побочных эффектов: тахикардией и нарушением проводимости с удлинением интервалов QT, дисфункциями желудочно­кишечного тракта. Этим и объясняется целый перечень противопоказаний к применению антигистаминных препаратов первого поколения, включающий заболевания сердечно­сосудистой системы, моторные расстройства органов пищеварения и моче­половой системы, глаукому и т.д. Среди эффектов, обусловленных антихолинергическим действием, особо дискуссионным остается «подсушивание» слизистых оболочек. Существует мнение, что снижение секреции слизистых дыхательных путей играет роль дополнительного терапевтического эффекта. Однако при ОРВИ, которые часто осложняются ларингитом, трахеитом, бронхитом, антихолинергическое действие повышает вязкость мокроты и нарушает ее эвакуацию, а следовательно, способствует затяжному течению инфекционного воспаления различных отделов респираторного тракта. Кроме того, патогенез ОРВИ по определению предусматривает поражение эпителия верхних дыхательных путей, барьерная функция которого по отношению к бактериальной флоре неизбежно нарушается. В такой ситуации продукция секрета, содержащего целый ряд гуморальных факторов резистентности, является фактически единственным барьером для условно­патогенной флоры. Блокада этого механизма в большинстве случаев патогенетически нецелесообразна.

Помимо гистаминовых и ацетилхолиновых рецепторов препараты первого поколения могут блокировать и рецепторы серотонина, что ограничивает возможность их применения у пациентов с нарушениями психики. Таким образом, применение антигистаминных препаратов первого поколения при ОРВИ, во многом в силу широкого спектра эффектов, требует тщательного анализа конкретной клинической ситуации. Еще ­одним существенным недостатком антигистаминных средств первого поколения является фармакологическая несовместимость с некоторыми группами препаратов: холинолитиками, противосудорожными, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, средствами для лечения паркинсонизма и диабета II типа. При этом целый ряд условий, таких как особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и специфика профессиональной деятельности, не позволяет рассматривать их как препараты первого выбора в терапии как аллергической патологии, так и ОРВИ.

Опыт, накопленный в течение многих лет, диктует необходимость в препаратах с более высокой степенью селективности воздействия на рецепторы — второе поколение антигистаминных средств. Препараты второго поколения отличаются высокой специфичностью и сродством к Н₁­рецепторам при отсутствии влияния на ацетилхолиновые и серотониновые рецепторы и побочного воздействия на ЦНС. Этим обусловлено главное преимущество антигистаминных препаратов второго поколения — широкий профиль безопасности, минимум противопоказаний, ограничений и побочных эффектов. Им несвойственно явление тахифилаксии при длительном применении. При этом скорость наступления эффекта и его продолжительность значительно превосходят аналогичные показатели препаратов первого поколения.

Последним словом в разработке блокаторов Н₁­гистаминовых рецепторов стали препараты, представляющие собой активные лекарственные средства, действующая осно­ва которых идентична препаратам второго поколения, однако они не требуют первичной метаболизации в организме. Одним из представителей этой группы является ­Зилола — левоцетиризин производства компании «Рихтер Гедеон». Левоцетиризин является активным левовращающим изомером одного из наиболее эффективных антигистаминных средств второго поколения цетиризина. Левоцетиризин в два раза эффективней в той же дозировке и имеет более высокий профиль безопасности. Несмотря на то, что левоцетиризин (Зилола) — один из последних антигистаминных препаратов, он достаточно хорошо изучен. Левоцетиризин (Зилола) обладает более выраженной антигистаминной активностью, чем многие препараты как первого, так и второго поколений. Это обусловлено высокой биодоступностью, уровень которой приближается к 100 %, а также наиболее высокой степенью оккупации мембранных Н₁­гистаминовых рецепторов и минимальным проникновением внутрь клетки. При этом было доказано, что левоцетиризин не взаимодействует с мускариновыми и серотониновыми рецепторами, что в итоге значительно уменьшает количество противопоказаний. Препарат влияет на гистаминзависимую стадию развития аллергических реакций, уменьшает миграцию эозино­филов, сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления, предупреждая таким образом развитие аллергических реакций и облегчая их течение. При применении в терапевтических дозах практически не проявляет седативного эффекта. Кроме того, в клинических исследованиях в реальных условиях левоцетиризин (Зилола) продемонстрировал хорошую переносимость и безо­пасность, ­ассоциируясь с низкой частотой нежелательных реакций, отсутствием влияния на когнитивные, психометрические показатели, а также низким потенциалом ­лекарственных взаимодействий (Осипова Л.С., 2013).

Как показали проведенные на основе опросников исследования, левоцетиризин (Зилола) обладает наилучшим соотношением эффективности и переносимости терапии среди препаратов второго поколения (De Vos C., 2008). На основе данных двойного слепого рандомизированного плацебо­контролируемого исследования с применением риноманометрии, а также исследования назального смыва было установлено, что по сравнению с дезлоратадином левоцетиризин показал лучшие результаты в оценке проходимости дыхательных путей при сезонном аллергическом рините (Ciprandi G., 2005). Также были проведены исследования, предметом которых стало изучение эффективности левоцетиризина при ОРВИ. Было доказано, что левоцетиризин снижает экспрессию ICAM­1 — молекулы адгезии, необходимой для инвазии риновирусов. Этот эффект обусловлен блокадой синтеза ряда провоспалительных цитокинов, таких как IL­6, IL­8, TNF­альфа, а также экспрессии рецепторов TLR­3 (Jang Y.J., 2009). Кроме того, было подтверждено, что применение левоцетиризина при риновирусной инфекции нарушает процесс инвазии в назальный эпителий Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Присоединение вторичной бактериальной инфекции при риновирусной инфекции связано с усиленной ­экспрессией молекул клеточной адгезии, таких как CEACAM (канцер­эмбриональная антигензависимая молекула клеточной адгезии), и фибронектина, уровень которых значительно снижался на фоне приема левоцетиризина (Min J.Y., 2012). В результате этих исследований сделано заключение, что левоцетиризин может быть использован как для предупреждения вторичной бактериальной инвазии при риновирусной инфекции, так и для профилактики обострений бронхиальной астмы.

Одним из закономерно предъявляемых требований к антигистаминному препарату, применяемому при ОРВИ, является минимальный спектр лекарственных взаимодействий и умеренная метаболическия нагрузка. Это объясняется тем, что лечение ОРВИ чаще всего комплексное и может включать препараты этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Левоцетиризин (Зилола) в наибольшей степени отвечает этим требованиям. В связи с тем, что левоцетиризин (Зилола) — это активный метаболит, он не требует первичного печеночного метаболизма для активации. Вторичному печеночному метаболизму подвергается только 14 % препарата, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями печени. Левоцетиризин (Зилола) не взаимодействует с цитохромом P450 в печени, поэтому у него нет конкурентного лекарственного взаимодействия. Это дает возможность сочетать его с противовирусными препаратами, антибиотиками, муколитиками, противовоспалительными и другими препаратами.

ОРВИ — одна из наиболее распространенных клинических и социально значимых проблем современного здравоохранения. При всем многообразии возбудителей, клинических форм, особенностей неспецифической и иммунологической реактивности пациентов адекватная медикаментозная терапия ОРВИ остается непростой задачей для клинических специалистов. В большинстве случаев применение антигистаминных препаратов при ОРВИ с учетом их соответствия основным требованиям является патогенетически и клинически обоснованным. В связи с этим представляется целесообразным применение при ОРВИ левоцетиризина (Зилолы) как современного антигистаминного препарата, отвечающего основным клиническим требованиям.