Журнал «Актуальная инфектология» 1 (1) 2013

Інфекційний мононуклеоз як захворювання відомий ще з 1885 року, коли його як «ідіопатичне запалення шийних залоз» описав М.Ф. Філатов. Полісимптомність цієї нозології та труднощі диференціальної діагностики яскраво ілюструє наявність великої кількості назв (більше ніж 60), які в різні роки було дано цьому захворюванню. У даний час загальноприйнятою є назва «інфекційний мононуклеоз». При цьому збудником захворювання є вірус Епштейна — Барр (ВЕБ) із родини герпесвірусів [1, 2].

Вірусна інфекція Епштейна — Барр досить поширена серед дорослих та дітей. За даними ВООЗ, щороку вірусом Епштейна — Барр інфікується від 16 до 800 чоловік на 100 тисяч населення, понад 50 % дітей перших 10 років життя і 80–90 % дорослих мають специфічні до вірусу антитіла як маркер попереднього інфікування [3, 4]. Рівень інфікованості дорослого населення України — майже 100 %, а дитячого — більше ніж 50 % [5].

ВЕБ виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофарингеальним секретом, що є основним джерелом інфікування. Передача інфекції відбувається повітряно–краплинним шляхом через інфіковану слину, часто під час поцілунку матір’ю своєї дитини, тому інколи ІМ називають хворобою поцілунків. Діти нерідко заражаються ВЕБ через іграшки, забруднені слиною хворої дитини або вірусоносія. Можливі також гемотрансфузійний та статевий шляхи передачі інфекції. Описані випадки вертикальної трансмісії ВЕБ від матері до плода дозволяють припустити, що цей вірус може бути причиною внутрішньоутробних аномалій.

ВЕБ має специфічні антигени: капсидний (VСА), ядерний (NА), ранній (ЕА), мембранний (МА). Час появи та біологічна значущість цих антигенів різняться. Знання терміну появи різних антигенів та виявлення антитіл до них дають можливість діагностувати з достатньою вірогідністю фази хвороби: гостру, латентну та хронічну активну ВЕБ–інфекцію. Після первинного інфікування спочатку з’являються антитіла до ранніх антигенів (ЕА, VCA), потім — до ядерного (NA). Уже в гостру фазу хвороби в пацієнтів реєструються IgM до раннього та капсидного антигена. Саме ці антитіла є маркерами гострої форми інфекційного мононуклеозу. На другому–третьому тижні хвороби з’являються IgG до ЕА та VСА. При цьому антитіла класу G до VCA зберігаються протягом усього життя, а до ЕА — протягом 6 місяців поступово зникають із крові. Слід зазначити, що першими руйнуються IgM, але в деяких пацієнтів вони можуть персистувати до 3 і більше місяців. Крім того, реактивація ВЕБ–інфекції може супроводжуватися повторною появою IgM до VCA. Антитіла до ядерного антигена з’являються пізніше за інших — через 3–6 місяців після інфікування. Таким чином:

— наявність лише IgM до ЕА та VCA свідчить про гостру форму первинного інфікування ВЕБ — інфекційний мононуклеоз;

— наявність лише IgG до VCA та NA — про перенесений інфекційний мононуклеоз;

— виявлення і IgG до NA, і IgM до VCA — про реактивацію хронічної ВЕБ–інфекції.

Первинна інфекція частіше виникає в дитячому віці та перебігає або у формі мононуклеозу, або мало– та безсимптомно. Вірус Епштейна — Барр уражає епітеліальні клітини слизових оболонок дихальних шляхів і слинних залоз, тимуса та В–лімфоцити. Через специфічні рецептори CD21 вірус здатен інфікувати інші клітини — Т–лімфоцити, натуральні кілери, макрофаги, нейтрофіли [2, 5]. Тривала персистенція вірусу в організмі людини та ураження клітин імунної системи спричиняє розвиток дисбалансу її функціонування, стає чинником імуноопосередкованих хвороб і онкогематологічних захворювань [6, 7]. Можливість розвитку загрозливих ускладнень (міокардит, полінейропатія, тромбоцитопатія) та генералізації процесу в імуноскомпрометованих дітей, небезпечні наслідки хвороби у вигляді лімфопроліферативних захворювань (лімфоми, лейкоплакія, лімфогранулематоз) та автоімунних станів (системного червоного вовчаку, ревматоїдного артриту) [8–10] спонукають учених до вивчення цієї інфекційної хвороби.

Метою нашого дослідження стало проведення аналізу клініко–імунологічних особливостей перебігу інфекційного мононуклеозу в дітей — мешканців Запорізької області.

Матеріали і методи дослідження

Було проаналізовано статистичні данні щодо захворюваності на інфекційний мононуклеоз дітей, які мешкають у Запорізькій області, та клінічний перебіг захворювання в пацієнтів віком до 18 років, які були госпіталізовані в обласний інфекційний стаціонар. Глибина такого клініко–статистичного дослідження становила 5 років (2008–2012 рр.). Також було проаналізовано клінічний перебіг захворювання у 114 госпіталізованих із приводу інфекційного мононуклеозу дітей, із яких було 60 хлопчаків, 54 дівчинки. До комплексу обстеження дітей було включено клінічні (огляд, пальпація, перкусія та аускультація) і лабораторні (загальний аналіз крові з визначенням кількості атипових мононуклеарів, печінкові проби, рівень протромбінового індексу) методи обстеження.

Діагностику інфекційного мононуклеозу було проведено на підставі наявності в пацієнтів типових для захворювання клініко–гематологічних змін. Крім того, для індикації наявності в крові специфічних для вірусу Епштейна — Барр антитіл було використано імуноферментний аналіз, для визначення ДНК–послідовностей самого збудника в біоматеріалах хворих (кров, букальний зскрібок) — полімеразну ланцюгову реакцію.

З метою визначення особливостей стану імунної системи хворих на інфекційний мононуклеоз було проведено імунологічне дослідження в 92 пацієнтів віком до 18 років. До спектра таких досліджень були включені: визначення відсоткового показника та абсолютної кількості CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ лімфоцитів; загального рівня імуноглобулінів G, M, A (IgG, M, A); фагоцитарного числа і фагоцитарного індексу. Також було проаналізовано мікробний пейзаж слизової оболонки ротоглотки 92 дітей, хворих на інфекційних мононуклеоз.

Статистична обробка отриманих результатів дослідження проведена загальноприйнятими в медицині методами варіаційної статистики.

Результати та їх обговорення

Аналіз статистичних даних інфекційної захворюваності дитячого населення Запорізької області впродовж 2008–2012 років показав, що інфекційний мононуклеоз стабільно займає п’яте місце в її структурі після гострих респіраторних захворювань, гострих кишкових інфекцій, вітряної віспи та скарлатини, а в структурі пролікованих в обласному інфекційному стаціонарі (Обласна інфекційна клінічна лікарня — ОІКЛ) — третє. Динаміка чисельності дітей Запорізької області, які захворіли на інфекційний мононуклеоз і були проліковані в ОІКЛ у відповідний період часу, наведена на рис. 1.

Загалом за 5 років у Запорізькій ОІКЛ із гострою ВЕБ–інфекцією лікування отримали 2316 дітей. Отже, інфекційний мононуклеоз не лише зумовлює значну частку інфекційних захворювань серед дітей, але і є однією з головних причин госпіталізації з приводу гострого інфекційного захворювання. Аналіз вікової структури пацієнтів перших 18 років життя, які –отримали лікування в ОІКЛ із приводу інфекційного мононуклеозу (рис. 2), показав, що такого лікування практично з однаковою частотою потребували хворі раннього (до 3 років), молодшого (3–7 років) та шкільного (7–17 років) віку.

Проведений аналіз клініко–лабораторних даних 114 дітей, хворих на інфекційний мононуклеоз (табл. 1), показав, що у всіх пацієнтів групи спостереження на висоті захворювання підвищувалася температури тіла. У більшості температура сягала 38 ^оС і вище, у половини фебрильна лихоманка зберігалася понад 7 діб.

Більшість дітей мали прояви гострого тонзиліту у вигляді лакунарної або некротичної ангіни, у майже половини (42,1 %) хворих відмічалися типові ознаки захворювання — утруднення носового дихання за рахунок задньо–го риніту, збільшення розмірів печінки та селезінки, полілімфаденопатія.

Збільшення лімфовузлів у 3 та більше групах було відмічено у кожного другого пацієнта, припухлість шийних лімфатичних вузлів спостерігалася у 92,5 % випадків. Серед інших симптомів, які зустрічалися нечасто, слід відмітити екзантему, що з’являлася на 3–7–й день захворювання на фоні проведення антибактеріальної терапії та мала місце лише у 4 (3,5 %) пацієнтів.

Дані лабораторного дослідження крові хворих дітей (табл. 2) свідчать про те, що майже в половини пацієнтів відмічався лейкоцитоз та помірний цитолітичний синдром із боку печінки. У більшості дітей у крові були наявними специфічні для інфекційного мононуклеозу клітини — атипові мононуклеари. При цьому, у 41,1 % хворих кількість цих клітин крові не перевищувала 10 %, а у 17,8 % їх взагалі не було знайдено.

Динамічне спостереження за хворими (табл. 3, рис. 3) показало, що діти в стаціонарі переважно перебували тривало — понад 10 діб (середня тривалість — 11,05 ± 4,60 доби). Лише 22 дитини (19,1 %) були виписані з повним одужанням, а решта мали залишкові симптоми хвороби, що потребувало продовження терапії в амбулаторних умовах. Незважаючи на покращення загального стану, нормалізацію температури тіла і самопочуття, майже у половини хворих не було позитивної динаміки стосовно розмірів печінки; у 18 дітей відмічалася підвищена активность АлАТ, а в 10 зберігався цитолітичний синдром. Майже в половини залишалися збільшеними лімфатичні вузли (переважно підщелепні та передньошийні).

Оцінка стану лімфоцитарної ланки імунної системи, проведена в перші 3–5 діб захворювання (табл. 4), показала, що перебіг інфекційного мононуклеозу в дітей характеризується неоднозначними змінами. Так, у більшості пацієнтів відмічено зниження як відсоткового показника, так і загальної кількості СD3+ клітин (91 та 47 % відповідно). При цьому суттєвих змін субпопуляцій Т–лімфоцитів (СD4+ та СD8+) зареєстровано не було. У 34 % випадків звертало на себе увагу зниження імунорегуляторного індексу (співвідношення СD4+/СD8+).

Майже в третини дітей із гострою формою ВЕБ–інфекції було виявлено підвищення відсотка В–лімфоцитів крові (у 29 %) з активацією продукції імуноглобулінів первинної ланки захисту — IgM і IgA. У той же час у половини хворих (у 51 %) рівні загальних IgG були нижчими за референтні значення, що вказувало на переключення синтезу антитіл на гострофазові.

При проведенні оцінки стану фагоцитарної системи дітей, хворих на інфекційний мононуклеоз, ми з’ясували, що майже у третини на тлі розгортання активного вірусного процесу відмічається зниження основних її показників. Так, у 35 % мало місце зниження фагоцитарного числа, а у 17 % — фагоцитарного індексу, що може стати чинником приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Аналіз мікробного пейзажу слизової оболонки ротоглотки хворих (рис. 4) показав, що в обстежених дітей мікрофлорою, що превалює, є грампозитивна — стрептококи та стафілококи (Str.pneumoniae — у 28,2 %, Str.pyogenes — у 15,6 %, S.aureus — у 4,5 %). Ці умовно–патогенні для слизових оболонок ротової порожнини збудники на тлі відміченого в обстежених дітей зниження фагоцитарної активності нейтрофілів стають чинниками бактеріального ураження мигдаликів, обтяжуючи перебіг основного захворювання.

Таким чином, проведений аналіз сучасних епідеміологічних показників і клініко–лабораторних особливостей перебігу інфекційного мононуклеозу в дітей дозволив зробити такі висновки:

1. У сучасних умовах інфекційний мононуклеоз відіграє значну роль у загальній інфекційній захворюваності дитячого населення і є однією з провідних причин госпіталізації дітей.

2. У сучасних умовах перебіг інфекційного мононуклеозу в дітей зберігає типові клінічні ознаки, проте більше ніж у третини пацієнтів в крові відсутні атипові мононуклеари.

3. На тлі гострої ВЕБ–інфекції в дітей відмічається зменшення загальної кількості Т–лімфоцитів без порушення співвідношення їх субпопуляцій, зменшення відсотка В–лімфоцитів, зниження показників фагоциторної активності нейтрофілів та активація синтезу IgM і IgA на тлі недостатнього синтезу IgG.