Журнал «Здоровье ребенка» 7 (50) 2013

Введение

Актуальность проблемы заболеваний, вызванных персистирующими внутриклеточными инфекциями, в частности вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), токсоплазмой гондии, хламидиями, обусловлена их значительной распространенностью в популяции, разнообразием клинических проявлений, продолжительностью патологического процесса, рецидивирующим течением, высокой частотой осложнений и резистентностью к терапии [4]. Согласно проведенному анализу структуры инвалидизирующей патологии органа зрения у детей Донецкой области, выявлено, что почти в 40 % случаев ее развитие формируется на фоне персистирующих внутриклеточных инфекций [2]. При этом патологические изменения со стороны глаз отличаются более тяжелым течением и худшим прогнозом, что, по-видимому, связано с вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза, склонностью к генерализации процесса и быстрому развитию ­осложнений [1, 3].

Целью данного исследования явились определение клинических особенностей и разработка методов диагностики заболеваний глаз у детей, развивающихся на фоне различного течения персистирующих внутриклеточных инфекций.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 90 детей с воспалительными заболеваниями глаз в возрасте от 3 дней до 18 лет, лечившихся в детском глазном отделении КМУ «ДКТМО г. Макеевки Донецкой области». У 34 из них имел место конъюнктивит, у 10 — кератит, у 42 — увеит, у 4 — неврит зрительного нерва. Больным проводились стандартные офтальмологические обследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), оптическая когерентная томография, исследование зрительно вызванных потенциалов.

У всех пациентов определялась ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — в конъюнктивальном соскобе при поражении переднего отрезка глаза и слюне, моче или крови, при поражении заднего отрезка глаза, а также проводилось серологическое исследование уровней специфических иммуноглобулинов А, G и M к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазме гондии и хламидии трахоматис, с определением уровня авидности IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие ВЭБ-инфекции изучалось методами ИФА с определением уровней специфических антител класса IgM и IgG: ранних антител (ЕА), антител к капсидному антигену (EBV-VCA), антител к ядерному антигену (EBV-EBNA). Контроль активности инфекционного процесса на фоне проведенного лечения заключался в исследовании в динамике (через 3–4 недели) ДНК возбудителя в биологических средах, а также титров специфических IgG.

Иммуноферментные исследования выполнены на оборудовании фирмы Sanofi Diagnostiсs Pasteur (Франция), ПЦР исследование проводили на приборах фирмы «ДНК-технология» (Москва, Россия), на базе отдела молекулярно-генетических исследований отдела ЦНИЛ Донецкого НМУ.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных данных свидетельствует, что ведущей клинической формой герпесвирусных поражений глаз являются передние и задние увеиты. У большинства обследованных пациентов превалировали задние увеиты — 30 случаев (71,4 ± 7,0 %), передние были диагностированы у 12 детей (28,6 ± 7,0 %). Для двустороннего поражения глаз была характерна большая длительность заболевания — от 3 месяцев до 5 лет, что имело место у 19 больных (45,2 ± 7,7 %).

Несмотря на то, что при обследовании у подавляющего большинства детей с увеитами — 32 случая (76,1 %) — выявлялись только высокие уровни специфических IgG к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, при отсутствии ДНК возбудителя, учитывая тяжесть патологии, длительность заболевания, склонность к рецидивирующему течению, а также резистентность к общепринятым методам лечения, мы связывали этиопатогенез заболевания с воспалительным процессом, вызванным герпесвирусными инфекциями.

Сопоставление результатов серологического обследования у пациентов с поражением заднего отрезка показало, что заболевание чаще было обу­словлено ЦМВ инфекцией и токсоплазмой гондии, а также сочетанной герпесвирусной (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) и токсоплазмозной инфекциями. У больных с поражением переднего отрезка выявлялись инфекции ВЭБ и ВПГ, а также сочетание хламидийной и герпесвирусных инфекций (ВПГ и ВЭБ).

Активное течение патологического процесса с репликацией вирусов и выявлением ДНК возбудителей наблюдалось у 10 (24 %) больных, в том числе ДНК ВЭБ в слюне обнаружена в 6 (14 %) случаях, ДНК ЦМВ в моче и слезной жидкости — в 3 (7 %), ДНК ВПГ в слюне — у 1 (2,4 %) ребенка. У 32 (76,1 %) больных с увеитами имело место латентное течение инфекции.

Особенностями клинического течения хронических рецидивирующих увеитов, обусловленных герпесвирусными инфекциями, а также сочетанием герпесвирусных и хламидийной инфекций у детей раннего возраста, являются: отсутствие выраженного болевого синдрома и воспалительной реакции со стороны переднего отрезка; выраженная экссудация в стекловидное тело с исходом в фиброз, витреоретинальные тяжи, развитие осложненной катаракты, исход в субатрофию глазного яблока. При УЗИ определялись грубые витреоретинальные шварты, помутнения стекловидного тела и хрусталика. Стертость клинической симптоматики на первых этапах заболевания и отсутствие адекватного этиопатогенетического лечения обусловливают генерализацию процесса и быстрое развитие таких осложнений, как увеальная катаракта, фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки. У 3 детей с активным течением ВЭБ-инфекции развилась увеальная катаракта, что может свидетельствовать о непосредственной роли этого вируса в развитии данного осложнения.

Для больных с поражением заднего отрезка глаза, обусловленного ЦМВ, ВПГ и токсоплазмой гондии, характерными были солитарные хориоретинальные очаги, чаще располагающиеся в центральном отделе или у диска зрительного нерва, с исходом в хориоретинальные рубцы. При сочетании токсоплазмозной и герпесвирусных инфекций определялись грубые хориоретинальные очаги с неоваскулярными изменениями, экссудация в стекловидное тело, витреоретинальные шварты.

Путем анализа особенностей клинического течения задних увеитов у детей установлена тесная связь заболевания с активно протекающей ВЭБ-инфекцией. Для данной инфекции характерными были изменения на глазном дне в виде цепочки сливных мелких хориоретинальных очажков в центральном или парацентральном отделе. У 2 детей определялась кистозная серозная макулопатия обоих глаз на фоне острой ВЭБ-инфекции.

В исходе хориоретинитов, сочетающихся с герпесвирусными и токсоплазмозной инфекциями, наблюдалось формирование пигментированных хориоретинальных очагов с дистрофическими изменениями в пигментном эпителии сетчатки, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.

Из 10 случаев с поражением роговицы у четверых больных в конъюнктивальном соскобе была обнаружена ДНК вируса простого герпеса I и II, диагностические значения специ­фических IgG в сыворотке крови; ДНК ВЭБ в конъюнктивальном соскобе и слюне выявлены у 2 детей. Клиническое течение заболевания у этих пациентов являлось характерным для герпесвирусных кератитов — обнаружены древовидные или стромальные глубокие инфильтраты, десквамация эпителия, снижение чувствительности роговицы.

Среди 34 больных с конъюнктивитами (26 новорожденных и 8 подростков) ДНК хламидии трахоматис в конъюнктивальном соскобе выявлена в 13 случаях (38,2 %), в том числе у 10 (29,4 %) новорожденных и 3 (8,8 %) детей старшего возраста.

Особенностями клинического течения хламидийных конъюнктивитов у новорожденных с репликативной фазой течения инфекции являлись значительный отек слизистой век, обильное гнойное отделяемое, отек переходной складки, хемоз, выраженная экссудация. Обращает на себя внимание сопутствующая перинатальная патология у новорожденных данной группы: конъюгационная желтуха, недоношенность, поражение ЦНС.

У подростков при хламидийных конъюнктивитах наблюдались отек слизистой век и переходной складки, выраженная фолликулярная гиперплазия на верхнем веке, а также обильное гнойное отделяемое. Следует отметить, что ранее проводимое лечение этих больных по поводу аллергических и аденовирусных конъюнктивитов, иногда на протяжении 3–4 недель, без учета этиологии заболевания, было малоэффективно.

У четырех детей с поражением зрительного нерва наблюдалось активное течение герпесвирусных инфекций с обнаружением ДНК ВПГ, ЦМВ, ВЭБ в слюне и диагностическим значимым уровнем специфических IgG в сыворотке крови. При определении у них зрительно вызванных потенциалов выявлено нарушение проводимости и возбудимости зрительных нервов.

Выводы

1. Ведущей клинической формой герпесвирусных поражений глаз у детей являются передние и задние увеиты, для течения которых характерны стертость симптоматики на ранних этапах заболевания, генерализация процесса и развитие тяжелых осложнений — фиброза стекловидного тела, увеальной катаракты, отслойки сетчатой оболочки.

2. Для определения характера течения (активное или латентное) инфекционного процесса и направленного лечения воспалительных заболеваний глаз, обусловленных внутриклеточными персистирующими инфекциями, рекомендуется проведение молекулярно-биологического (методом ПЦР) исследования ДНК предполагаемых инфекционных агентов в слюне и конъюнктивальном соскобе, а также иммуноферментного анализа специфических иммуноглобулинов в крови.

3. Критериями активности инфекционного процесса являются клинические проявления заболевания, а также обязательное наличие лабораторных маркеров репликативной активности возбудителей — ДНК в различных биоматериалах методом ПЦР.

4. У всех пациентов с патологией зрительного нерва при первичном обследовании необходимо проводить исследование наличия герпесвирусных инфекций и активности их течения.