Журнал «Здоровье ребенка» 7 (50) 2013

Вступ

Відомо, що найбільш частою патологією в структурі уражень суглобів є остеоартроз (ОА), який являє собою серйозну медичну проблему. Згідно з сучасними даними, це захворювання має складний, багатокомпонентний механізм розвитку і характеризується неухильно прогресуючим перебігом із виникненням необоротних змін у суглобах.

Наприкінці двадцятого сторіччя, враховуючи результати численних досліджень складного патогенезу захворювання, вчені та клініцисти стали розцінювати ОА не стільки як дегенеративний, а більшою мірою як дистрофічний процес [1, 2]. Проведені дослідження встановили, що формування ОА відбувається вже в підлітковому віці, а розвиток патології у більшості випадків має вторинний характер [3, 4]. Причинами, що призводять до початку розвитку змін суглобових структур, є сполучнотканинна дисплазія, запальні ураження суглобів, порушення обміну речовин і гормонального фону, спадкова схильність, високі фізичні навантаження, травми, надмірна маса тіла, тривале статичне напруження, порушення постави і ходи та інше. Немаловажним у розвитку захворювання є стан кісткової тканини як структури, що обумовлює макроанатомічні зіставлення суглобів і забезпечує живлення хряща.

З позицій сучасної остеології кістка вивчається як орган опорно-рухового апарату, що постійно відновлюється. Процес перебудови кісткової тканини триває під контролем цілого ряду системних (гормони, вітамін D) і локальних (цитокіни, фактори росту, різноманітні біологічно активні протеїни та ін.) факторів, що в сукупності становлять складну систему взаємодії [5–8]. Додатково на регуляцію процесів кісткового ремоделювання впливає і виникнення патологічних станів людини, зокрема ревматичних захворювань (РЗ).

У попередні десятиріччя вивчався стан кісткової тканини у дітей та підлітків із системними захворюваннями сполучної тканини (системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія) і ювенільним ревматоїдним артритом. Було доведено, що остеопенія — не тільки ускладнення протизапальної та імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами, але й частина системного запального процесу [9–13]. Крім того, порушення структурно-функціонального стану кісток у дитячому віці є елементом патології всієї сполучної тканини при диспластичних ураженнях [14, 15].

Однак у доступній літературі ми не знайшли даних про наявність остеопенічного синдрому в дітей при артропатіях незапальної природи. Тому з метою попередження прогресування ОА у даної категорії хворих було вивчено стан кісткової тканини при початкових проявах захворювання і проаналізовано її взаємозв’язки з біохімічними, імунологічними та генетичними показниками.

Матеріал і методи

Структурно-функціональний стан кісткової тканини було досліджено у 51 підлітка (31 дівчина (60,8 %) і 20 юнаків (39,2 %)) віком 12–14 років (33,3 %) та 15–18 років (67,7 %) із встановленим діагнозом ініціальної стадії ОА колінних суглобів. Для встановлення діагнозу ОА керувалися сучасною Міжнародною класифікацією РЗ та протоколами діагностики та лікування РЗ, затвердженими Асоціацією ревматологів України. В усіх хворих вивчалася клінічна симптоматика з детальною оцінкою опорно-рухового апарату, що включала огляд, пальпацію суглобів, рентгенологічне та ультразвукове дослідження (УЗД). Бралися до уваги фактори ризику розвитку ОА: у 22 (43,1 %) осіб виявився синдром гіпермобільності суглобів (ГМС), у 17 (33,3 %) були вказівки на перенесений у минулому, більше ніж за три роки до обстеження, реактивний артрит (РеА) різної етіології. Вивчення стану кісткової тканини проводилося за допомогою ультразвукової денситометрії п’яткової кістки на апараті Sonos-2000. Діагностика остеопенії здійснювалася відповідно до міжнародних стандартів ВООЗ з урахуванням значення показника Z-score: перший ступінь визначався при зменшенні показника до 1,0–1,5 SD (сигмальних відхилень), другий ступінь — до 1,5–2,0 SD, третій ступінь — до 2,0–2,5 SD. Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилася з урахуванням номограм показників у дітей Харківського регіону. Для уточнення ролі окремих ланок патогенезу ОА вивчалися результати імунологічних (імунорегуляторні субпопуляції лімфоцитів: CD³⁺, CD⁴⁺, CD⁸⁺,CD²²⁺; циркулюючі імунні комплекси (ЦІК); імуноглобуліни (Ig): А, М, G; комплемент, цитокіни: ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП); біохімічних (глікозаміноглікани (ГАГ) крові та уронові кислоти (УК) сечі, хондроїтинсульфати (ХС), оксипролін (ОП), кисла (КФ) і лужна (ЛФ) фосфатаза, колагеназа, еластаза, інгібітори еластази, вміст кальцію, фосфору, магнію), генетичних (частота спонтанних хромосомних аберацій (ХА)) методів дослідження за уніфікованими методиками.

Результати та обговорення

Аналіз клінічної симптоматики ОА у підлітків дозволив визначити характерні для даного віку ознаки захворювання [16]. Провідним клінічним проявом є больовий синдром, що характеризується щоденними артралгіями (47,1 %), частіше ввечері (64,7 %), які посилюються після фізичного навантаження (94,1 %) і при перших рухах після стану спокою (88,2 %). До основних ознак належать метеозалежність (64,7 %), сезонність (39,2 %), тугорухливість після стану спокою (50,9 %). У більшості пацієнтів має місце хрускіт у суглобах різного ступеня вираженості (96,1 %).

В обстежених підлітків виявляються типові для ОА рентгенологічні зміни. Найбільш частими серед них є загострення і подовження міжвиросткових підвищень великогомілкових кісток (80,4 %) та звуження суглобових щілин (68,6 %).

Оцінку стану суглобових структур проводили за допомогою УЗД. Встановлено недостатність ультразвукової товщини суглобового хряща (64,7 %), частіше це спостерігається у підлітків із ГМС (78,4 % проти 47,1 % дітей з РеА в анамнезі, р < 0,01); зміни в структурі хряща, його прозорості та цілісності (41,2 %), переважно у хворих після РеА (52,9 % проти 31,4 %, р < 0,05); звуження суглобової щілини, її нерівномірність (58,8 %). Ультразвуковим відображенням залучення до патологічного процесу кісткової тканини є збільшення ехогенності субхондрального шару, його нерівномірне потовщення (47,1 %). Ознаки синовіту на момент обстеження виявляються у 29,4 % підлітків, вказуючи на розвиток запальної реакції і підтверджуючи її роль у патогенезі захворювання. При зіставленні ультразвукової та клінічної картини ОА виявлено, що виражений больовий синдром не завжди супроводжується наявністю синовіту; в основному це пов’язано з порушенням цілісності хряща, появою в його структурі гіперехогенних включень і змінами субхондрального шару кісток.

Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини в підлітків із ОА виявило значну частоту остеопенії — 60,7 %. Вірогідно частіше вона зустрічається в осіб жіночої статі (74,2 % проти 40,0 % у юнаків; р < 0,01) віком до 14 років (76,5 % проти 52,9 % у хворих старше 15 років; р < 0,01), переважно у випадках, коли ОА формується на тлі перенесеного в анамнезі РеА, ніж на тлі ГМС (82,3 % проти 45,4 %; р < 0,05). Остеопенія у більшості пацієнтів відповідає першому ступеню згідно з визначенням ВООЗ (62,7 %). У частини хворих (n = 4; 7,8 %) остеопенічний синдром значно виражений і досягає третього ступеня. Такі показники отримано тільки у хворих, які перенесли в минулому РеА. При порівнянні результатів інструментального обстеження не виявлено залежності рентгенологічних ознак захворювання від показників стану кісткової тканини. Серед ультразвукових параметрів ОА існує взаємозв’язок між зниженням висоти суглобового хряща і наявністю остеопенії. Вірогідно частіше даний ультразвуковий показник зустрічається в групі хворих зі зниженою кістковою масою (64,5 % проти 50,0 %; р < 0,05). У групі підлітків із наявністю вторинного синовіту за даними УЗД остеопенічний синдром зустрічається в 1,5 раза частіше, ніж при його відсутності (35,5 % проти 20,0 %; р < 0,05).

Ураховуючи вплив клініко-інструментальних особливостей суглобового синдрому на стан кісткової тканини, нами проведений аналіз взаємозв’язків показника Z-scorе, що отриманий під час проведення денситометрії, з параметрами біохімічного та імунологічного гомеостазу, а також рівнем ХА у підлітків із ОА.

Встановлено, що в них на відміну від здорових однолітків при формуванні захворювання спостерігаються порушення метаболізму протеогліканів та колагену (табл. 1), які проявляються перерозподілом фракцій ГАГ із дефіцитом їх умісту в сироватці крові та зниженням рівня екскреції УК, підвищенням виведення ОП та одночасним збільшенням активності колагенази крові. Відзначається зниження активності еластази та підвищення вмісту фосфору крові зі зменшенням його добової екскреції.

Формування ОА в підлітків відбувається за участю імунозапального компонента (табл. 2).

Виявлено депресію Т- та активацію В-ланки імунітету зі зниженням CD³⁺ та CD⁸⁺ і підвищенням CD²²⁺, умісту ЦІК, імуноглобулінів A і G, що відбувається на тлі гіперпродукції прозапальних цитокінів (ІЛ-, ­ІЛ-6, ФНП).

Дослідження спонтанного мутагенезу показало, що рівень аберацій у пробандів із ОА становить 6,1 %, що в 3 рази перевищує рівень ХА у підлітків контрольної групи (1,84 %, р < 0,001). Має місце більша поширеність парних фрагментів, передчасного розходження центромер і поліплоїдних клітин.

На основі покрокової лінійної множинної регресії було встановлено, що значення Z-scorе обумовлене цілим рядом перемінних (табл. 3).

Найбільший вплив на його зниження здійснюють рівні ГАГ — загальних, першої та другої фракції (відповідно коефіцієнт регресії дорівнює 3,64; –3,18 та –2,75). Інші фактори мають достатньо низькі коефіцієнти, але їх спільна системна взаємодія виявляється високо значущою (сукупний показник вірогідності Р дорівнює 0,0002). Це доводить, що кісткова тканина в умовах формування захворювання дистрофічної природи на тлі як диспластичних, так і запальних станів є активним учасником розвитку процесу, а її структурно-функціональний стан відображає сукупність патологічних змін у різноманітних системах гомеостазу. Саме поєднання порушень сполучнотканинного метаболізму, імунного статусу та хромосомної стабільності створюють патогенетичний ланцюг, що уражає кісткову тканину, формуючи, в свою чергу, ще одну ланку загального патологічного процесу.

Висновки

У підлітковому віці ОА формується на тлі змін сполучної тканини, в тому числі кісткової, системи імунітету, генетичного апарату, що характеризує зрив компенсаторних можливостей і сприяє подальшому розвитку захворювання. Тому до терапевтичних заходів необхідно включати не тільки препарати хондропротекторної та протизапальної дії, але й остеотропні (препарати магнію, кальцію, вітаміну D₃) та стабілізуючі геном (препарати фолієвої кислоти) засоби.