Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Токсокароз — паразитоз­зооноз, вызываемый миграцией личинок гельминта собак Toxocara canis. У человека инвазия проявляется комплексом симптомов и синдромов, обозначаемых как Visceral larva migrans (МКБ­10 — В83.0).

Заболевание широко распространено как среди животных, так и cреди людей. По данным Всемирной организации здравоохранения (1980), пораженность псовых — основных хозяев токсокар во всем мире очень высока и достигает в некоторых регионах 90 %. О распространенности токсокароза среди населения свидетельствуют данные серологических и иммунологических исследований. Сопоставление публикуемых результатов исследований бывает затруднено из­за использования авторами разных методов исследования [8].

Гельминтная инвазия является растущей медико­ветеринарной проблемой для государств постсоветского пространства, широко распространена во Франции, Италии, Испании, Бразилии, Чехии, Германии, Австрии, Японии и многих других странах [1, 2]. В Российской Федерации интенсивный показатель заболеваемости населения токсокарозом составил в 2006 г. 380,0 на 100 тысяч населения, в то время как аналогичный показатель заболеваемости аскаридозом — 71,8 [8]. В Украине до настоящего времени программные целенаправленные изучения распространенности токсокароза среди групп эпидемического риска не проводились, за исключением территорий Черновицкой и Сумской областей. В 2010 году, по данным формы государственной отраслевой статистической отчетности № 40­здоров, уровень заболеваемости населения Украины токсокарозом составил 0,49, а среди детского населения — 1,48 на 100 тысяч населения.

Возбудитель ларвального токсокароза — собачья аскарида Toxocara canis (Wener, 1702) является одним из наиболее распространенных гельминтов собак на территории стран СНГ [2, 12]. При экстенсивности инвазии 7–14 % собаки играют роль резервуарного хозяина. В Беларуси экстенсивность поражения собак токсокарозом составляет 32 % [3], в Сумской области Украины — 14,8 % [1], в Луганской области — 18,2 %.

В последнее десятилетие в Украине отмечается рост численности собак. Интенсивность экскреции яиц половозрелыми гельминтами, обитающими в кишечнике животных, устойчивость яиц во внешней среде являются определяющими факторами распространения инвазии среди людей [6].

Исследования, проведенные в Японии, показали, что важную роль в распространении токсокароза играют бытовые насекомые: тараканы поедают значительное количество яиц токсокар (до 170 в эксперименте), которые при этом в 25 % случаев выделяются при дефекации в жизнеспособном состоянии.

Токсокарозом наиболее часто болеют дети. Наблюдается ежегодный рост заболеваемости токсокарозом среди детского населения, особенно в сельской местности. Установлена относительно высокая пораженность токсокарами некоторых профессиональных групп: ветеринаров, водителей, автослесарей, рабочих коммунального хозяйства, садоводов­любителей [11].

При массивной инвазии токсокарами, повторных заражениях, нарушениях иммунной системы человека возможно развитие тяжелых висцеральных поражений и формирование хронической органопатологии, в первую очередь органов дыхания [11].

Гистоморфологически токсокароз у человека представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз. Многочисленные гранулемы находятся в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге [4, 8, 9, 12].

Характер и выраженность клинической симптоматики зависят от интенсивности заражения и места локализации гранулем в тех или иных органах и тканях, иммунного статуса заболевшего.

Различают висцеральную и глазную формы токсокароза. Висцеральный токсокароз регистрируется преимущественно у детей в возрасте 1,5–4 лет, взрослые заражаются и заболевают реже, заболевание протекает в более легкой форме. По многочисленным наблюдениям, вдвое чаще заболевают мальчики из­за более активного контакта с почвой, загрязнения рук, склонности к пикацизму.

Для токсокароза характерно длительное, рецидивирующее течение — от нескольких месяцев до нескольких лет с клиническими проявлениями различной тяжести. Зарегистрированы летальные исходы, обусловленные усилением аллергических реакций, поражением миокарда, центральной нервной системы, легких [4, 8, 9, 12]. Около 13 % случаев токсокароза протекает бессимптомно. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и эозинофилия от 7–10 до 50–75 %.

У детей наиболее часто наблюдается висцеральная форма токсокароза с преимущественным поражением легких и печени, которая проявляется рецидивирующей лихорадкой, длящейся на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Поражение легких развивается у 50–65 % больных. Оно проявляется симптомами бронхита, нередко с астматическим компонентом. В редких случаях возможно развитие тяжелых эозинофильных пневмоний с развитием синдрома Леффлера [12].

Одной из существенных клинических проблем токсокароза является взаимосвязь инвазии с бронхиальной астмой. Сероэпидемиологические исследования установили, что почти у 1/4 больных бронхиальной астмой выявляются антитела к антигену T.canis, что достоверно выше по сравнению с клинически здоровыми лицами (8–9 %). У большинства больных определяется увеличение печени, реже — увеличение селезенки, у трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими эритематозными или уртикарными высыпаниями на коже. В половине случаев наблюдаются симптомы гастроэнтерита, обусловленные проникновением личинок токсокар в ткани тонкого отдела кишечника и образованием там эозинофильных гранулем [12].

Осложнениями является нарушения функций жизненно важных органов (сердца, глаз), формирование гнойных абсцессов печени вследствие присоединения вторичной инфекции. При тяжелой клинической инвазии могут развиться менингоэнцефалит, арахноидит, рецидивирующий миелит, парезы и параличи, генерализованные и фокальные судороги, различные нарушения психики [12]. Описаны случаи сочетания токсокароза с полиомиелитом [2, 12].

Диагноз «токсокароз» ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, наличия эозинофильного плеоцитоза и повышения концентрации белка в ликворе, выявления специфических антител в сыворотке крови или в спинномозговой жидкости. Описаны случаи обнаружения личинок токсокар в ликворе [12].

При токсокарозе глаза чаще всего поражается сетчатая оболочка, собственно сосудистая оболочка и хрусталик, радужная оболочка, иногда возникают кровоизлияния в сетчатку, развиваются папиллит, иридоциклит, кератит, катаракта.

В 2006–2009 гг. российскими учеными (г. Санкт­Петербург) было показано, что наличие серопозитивности по токсокарозу у женщин репродуктивного возраста следует расценивать как фактор риска акушерской и перинатальной патологии. Поэтому диагностику и лечение данной инвазии необходимо проводить на этапе планирования семьи [7].

Таким образом, токсокароз представляет профессиональный интерес для врачей многих клинических специальностей: онкогематологов, аллергологов, пульмонологов, невропатологов, педиатров, терапевтов, инфекционистов, паразитологов, психиатров, семейных врачей. Борьба с токсокарозом является одной из социально значимых проблем современной медицины [6, 12]. Она требует изучения особенностей эпидемиологии и эпизотоологии этой инвазии в условиях конкретных административных территорий Украины.

Целью нашего исследования являлось изучение факторов, определяющих возможность заражения токсокарозом населения Луганской области.

Материалы и методы

В работе были использованы информационно­статистические материалы ГУ «Центральная СЭС» МЗ Украины, данные государственной отраслевой статистической формы № 40­здоров, формы № 18 «Звіт про фактори навколишнього середовища, що впливають на стан здоров’я людини», проанализированы результаты санитарно­гельминтологических исследований почвы за 2007–2011 гг. и данные Главного управления ветеринарной медицины Луганской области по вопросу экстенсивности инвазии при токсакорозе у собак, медицинские карты стационарных больных «Форма № 003/0».

Определение емкости эпидсезона при токсокарозе, вызываемом T.canis, было проведено методом построения биоклиматограмм по формуле Боденгеймера на основании данных анализа среднесуточных температур, полученых в Луганском областном гидрометеорологическом центре.

Учитывая актуальность проблемы профилактики токсокароза среди населения Луганской области, в течение последних 5 лет (2007–2011) специалистами санэпидслужбы Луганской области осуществлялся системный санитарно­паразитологический мониторинг за степенью контаминации почв пропагативными стадиями возбудителя геогельминтоза объектов селитебной зоны в местах проживания и отдыха населения. Санитарно­гельминтологические исследования проб почвы проводились по методу Н.А. Романенко.

Диагноз «токсокароз» был поставлен на основании данных клинического статуса, который оценивался по 12­балльной системе с учетом таблицы диагностической ценности клинических симптомов и лабораторных показателей при токсокарозе (по Glickman L.T., Schantz P.M., 1979), данных серологических исследований. Обследования больных проводились методами ИФА. Для диагностики использовалась тест­система «Тиаскар­стрип» (ЗАО «Вектор­Бест», г. Новосибирск).

Результаты и их обсуждение

Механизм передачи возбудителя токсокароза — геооральный, для приобретения инвазионных свойств возбудитель должен пройти определенный путь развития в почве. Для развития яиц токсокар необходимы определенные экологические требования: оптимальная температура, влажность и наличие кислорода.

Климатогеографические условия Луганской области, расположенной на востоке Украины, дают возможность в разные годы завершить развитие 5–6 генераций токсокар.

Удельный вес положительных находок при исследованиях всех проб почвы составил 4,1 % при среднем показателе по стране 2,7 %. Следовательно, результаты санитарно­гельминтологического мониторинга за степенью загрязненности почвы в эпидзначимых объектах окружающей среды пропагативными стадиями возбудителей геогельминтозов свидетельствуют о высокой степени их контаминации.

На протяжении 2007–2011 гг. специалистами санэпидучреждений Луганской области проводились санитарно­гельминтологические исследования проб почвы, отобранных на объектах эпидемического риска. За данный период было проведено 8788 исследований проб почвы, пропагативные стадии возбудителей геогельминтозов были обнаружены в 489 пробах (5,6 ± 0,2 %), из них в 239 (60,0 ± 2,2 %) были обнаружены яйца токсокар. В наиболее высокой степени была контаминирована почва на таких объектах, как пляжи (19,2–22,7 %), детские площадки (7,2–9,2 %), игровые площадки в детских дошкольных учреждениях (5,5–10,1 %), истинные микроочаги геогельминтозов (6,2–14,7 %).

Результаты исследования проб песка, отобранных в песочницах на игровых площадках детских дошкольных учреждений, свидетельствуют о высокой степени его загрязнения. Находки возбудителей T.сanis при исследовании проб песка в песочницах детских дошкольных учреждений регистрировались в 8,7 ± 0,3 % случаев.

Одним из основных факторов передачи токсокароза являются сточные воды. За данный период было исследовано 3108 проб сточной воды, из них в 159 были выделены яйца токсокар (5,1 ± 0,4 %).

Возбудитель токсокароза также был обнаружен при исследовании проб почвы на территориях 10 городов области. Удельный вес проб почвы, контаминированных пропагативными стадиями возбудителя токсокароза, в г. Первомайске составил 7,8 ± 0,3 %, Кировске — 12,3 ± 0,4 %, Северодонецке — 17,5 ± 0,4 %, Рубежном — 35,2 ± 0,5 %, Лисичанске — 9,2 ± 0,3 %, Антраците — 1,2 ± 0,1 %, Краснодоне — 6,3 ± 0,3 %, Брянке — 1,8 ± 0,1 %, Луганске — 1,2 ± 0,1 %, Ровеньках — 1,8 ± 0,1 %.

На основании полученных результатов была проведена стратификация территорий городов области, где осуществлялись исследования, с целью определения степени риска заражения токсокарозом. К территориям с высокой степенью риска заражения отнесены территории г. Кировска, Северодонецка, Рубежного; со средней степенью риска заражения — территории г. Первомайска, Лисичанска, Антрацита, Краснодона, Брянки, Луганска, Ровеньков.

Результаты исследования разных типов почв свидетельствуют о высокой степени их контаминации яйцами токсокар: отмечалось наиболее высокое загрязнение легкосуглинистых почв (39–102 яйца в 1 кг почвы) и суглинистых почв (53–64 яйца в 1 кг почвы), в меньшей степени были загрязнены черноземы (39–40 яиц в 1 кг почвы) и супесчаные почвы (17–39 яиц в 1 кг). Наши наблюдения соотносятся с литературными данными: наиболее благоприятными для яиц токсокар являются суглинистые и глинистые почвы, в меньшей степени — черноземы, неблагоприятными для развития являются песчаные почвы.

Высокая экстенсивность инвазии при токсокарозе у собак в Луганской области и постоянные находки яиц токсокар в объектах окружающей среды свидетельствуют о возможности заражения людей ларвальным токсокарозом.

За период 2007–2011 гг. в области было зарегистрировано 4 случая висцерального токсокароза, из них 1 случай — у взрослого и 3 случая — у детей в возрасте 1,9–6 лет. Токсокароз был зарегистрирован на территории городов Луганска и Свердловска, а также Белокуракинского района.

У двух детей с клиническими диагнозами «гипохромная анемия» и «лейкемоидная реакция эозинофильного типа» были зарегистрированы высокие диагностические титры — 1 : 800, 1 : 1600. У больных отмечались лейкоцитоз (13,4–14,7  10⁹/л), снижение гемоглобина до 73–80 г/л, гиперэозинофилия крови до 34–75 %, усиление легочного рисунка, явления обструктивного бронхита, болезненность и увеличение печени, наличие явлений пикацизма, периодические послабления стула. В вышеприведенных случаях тяжесть клинического течения инвазии была оценена как средняя. Больные были пролечены трехкратно по схеме препаратом альбендазола. Однако следует отметить, что относительная эозинофилия крови сохранялась от 9 месяцев до 1,5 года.

Был зарегистрирован сопряженный очаг токсокароза в с. Бунчуковка Белокуракинского района, где проживали больной ребенок 2 лет 8 месяцев и домашняя собака, инвазированная токсокарами.

У ребенка 6 лет (г. Свердловск) отмечался абдоминальный синдром, частые диареи, явления астенизации, боли в животе, уртикарные высыпания на разных участках тела. При обследовании на токсокароз методами ИФА при первичном обследовании титр антител составил 1 : 400, при повторном исследовании через 6 месяцев — 1 : 800, тяжесть клинического течения инвазии — легкая.

На основании результатов санитарно­гельминтологических исследований почвы даны предложения органам местного самоуправления, руководителям объектов и ведомств по вопросам надлежащего содержания и выгула собак, организации площадок для выгула собак, проведению мероприятий по дезинвазии почвы и песка в детских дошкольных учреждениях и на детских площадках.

Выводы

Проведенные исследования позволяют сделать выводы о высокой степени риска возможности заражения токсокарозом населения Луганской области. Для изучения клинико­эпидемиологических особенностей этой инвазии в Луганской области необходима организация сероэпидемиологического мониторинга среди соответствующих групп населения. Однако отсутствие правовой базы, регламентирующей вопросы диагностики и профилактики токсокароза, в значительной мере затрудняет эту работу.

Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость создания национальной программы профилактики паразитозов­зоонозов в Украине.