Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Последние достижения в области технологий интенсивной терапии новорожденных позволили повысить выживаемость детей из групп высокого риска, в том числе недоношенных детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [1]. Вместе с тем выжившие новорожденные, ранее считавшиеся некурабельными, составляют группу риска развития долгосрочных неврологических нарушений и инвалидности, что является серьезной медико­социальной проблемой [2]. Различные по степени выраженности и тяжести отклонения двигательного, психоэмоционального, когнитивного и речевого аспектов развития ребенка формируются преимущественно на протяжении первых 3 лет жизни [3, 4]. Для оценки неврологических функций у детей и ранней диагностики их нарушений в клинической практике важно иметь надежные и несложные в использовании инструменты неинвазивного скрининга [5]. В качестве такого инструмента возможно применение стандартизированной шкалы INFANIB (Infant Neurological International Battery, 1995) для оценки параметров психомоторного развития у недоношенных детей [5, 6].

Целью исследования явилась клиническая оценка параметров нервно­психического развития на первом году жизни детей, родившихся недоношенными с экстремально низкой и очень низкой массой тела, с помощью шкалы INFANIB для прогнозирования неврологических нарушений.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе кабинета катамнестического наблюдения недоношенных детей КУ «Днепропетровская детская клиническая больница № 6». Под наблюдением находилось 56 детей, которые родились в сроке гестации от 26 до 34 недель. Дети были разделены на две группы: I группу составил 21 ребенок, родившийся в сроке гестации 26–30 недель с экстремально низкой массой тела 870–1000 г, во II группу включено 35 детей, родившихся в сроке гестации 31–34 недели с очень низкой массой тела 1000–1500 г. Для проведения корректного анализа данных детей разного гестационного возраста (ГВ) результаты оценивали с учетом скорректированного возраста (СВ) в неделях, который рассчитывался по формуле: СВ = ГВ + хронологический возраст – 40. Катамнестическое наблюдение включало комплексное клинико­инструментальное обследование с оценкой физического и психомоторного развития, соматического статуса, а также оценкой с помощью стандартизированной шкалы INFANIB (1995) в СВ 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Данная шкала отражает моторное и предречевое развитие ребенка и предусматривает тестирование по 14–20 пунктам (в зависимости от возраста) с оценкой каждого элемента в 1, 3 или 5 баллов. По сумме баллов дети были отнесены к одному из диапазонов: «норма», «транзиторное нарушение» или «патология». В возрасте до 4 месяцев нормальное развитие оценивается в 66 и более баллов, транзиторное нарушение (темповая задержка) — 49–65 баллов, патология — 48 и менее баллов. В возрасте 4–8 месяцев: норма — 72 и более балла, транзиторное нарушение — 55–71 балл, патология — 54 и менее балла. У детей старше 8 месяцев нормальное развитие оценивается в 83 и более балла, транзиторное нарушение — 69–82 балла и аномальное — 68 и менее баллов [5].

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Анализ анте­ и перинатального периодов жизни обследованных детей выявил наличие осложненного их течения в 90,5 % случаев и у 88,6 % пациентов исследуемых групп. У большинства матерей (у 76,2 и 74,3 % матерей обеих групп соответственно) беременность была повторной. В анамнезе повторно беременных женщин наиболее часто отмечались самопроизвольные аборты (в 28,7 и 22,9 % случаев соответственно), медицинские аборты (в 38,1 и 34,3 % случаев), преждевременные роды (в 33,3 и 31,4 % случаев), антенатальная гибель плода (в 9,5 и 8,6 % случаев). У 47,6 % матерей I группы и 48,6 % матерей II группы диагностирована экстрагенитальная патология: хронический пиелонефрит, хронические заболевания желудочно­кишечного тракта, бронхиальная астма, атопический дерматит, сахарный диабет, врожденные пороки сердца и почек, гипертоническая болезнь. Наиболее часто беременность осложнялась развитием угрозы прерывания и преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, анемии беременных, гестозов и преэклампсии. В родах у 76,2 % матерей детей І группы и у 77,1 % матерей II группы отмечено преждевременное отхождение околоплодных вод, у большинства из них — длительный безводный промежуток. Практически у трети матерей детей обеих групп диагностирована слабость родовой деятельности, у 14,3 % матерей I и 11,4 % матерей II группы отмечалась отслойка плаценты с угрожающим жизни ребенка кровотечением, а у 23,8 и 17,1 % матерей соответственно проведена операция кесарева сечения.

По шкале Апгар состояние новорожденного в исследуемых группах было оценено как удовлетворительное только в 14,3 и 20 % случаев соответственно. Асфиксия средней степени тяжести диагностирована у 76,5 % детей I группы и 71,4 % детей II группы, тяжелая — соответственно у 9,2 и 8,6 % детей.

В структуре заболеваемости в неонатальном периоде существенных различий между детьми исследуемых групп не выявлено. У всех детей диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС), преимущественного гипоксически­ишемического генеза. При анализе повреждений ЦНС выявлено, что внутрижелудочковые кровоизлияния II и более степени отмечались у 28,6 % детей I группы и 22,9 % детей II группы, кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции II и более степени диагностирована у 19 % детей I группы и 17,1 % — II. Синдром дыхательных нарушений отмечался у 42,9 % детей I группы и 40 % детей II группы, некротический энтероколит — у 28,6 и 25,7 %, внутриутробные инфекции — у 19 и 17,2 %, сепсис — у 4,8 и 5,7 % детей обеих групп соответственно.

При лонгитудинальном наблюдении у всех детей на первом году жизни выявлены клинические признаки неврологических нарушений, основные из которых представлены в табл. 1.

Среди клинических проявлений перинатального поражения ЦНС доминировали синдром двигательных нарушений, синдром угнетения, задержка психомоторного развития, судорожный синдром, которые достоверно чаще диагностировались у детей с ЭНМТ при рождении (p < 0,05). У детей І группы также чаще отмечалось развитие окклюзионной гидроцефалии, потребовавшей проведения операции ликворошунтирования.

При оценке психомоторного развития по шкале INFANIB в СВ 1 месяц у детей обеих групп выявлены сопоставимые результаты. Оценка мышечно­постурального тонуса по шкале INFANIB детей обеих групп в динамике наблюдения представлена в табл. 2.

В группе детей с ЭНМТ при рождении средний балл составил 46,38 ± 5,72 балла, в группе детей с ОНМТ — 48,74 ± 6,16 балла, ни один ребенок по количеству баллов не соответствовал норме, диапазону «патология» соответствовало 52,4 % детей I группы и 45,7 % детей II группы, диапазону «транзиторное нарушение» — соответственно 47,6 и 54,3 % детей. При проведении оценки по шкале INFANIB в СВ 3 месяца отмечалось статистически недостоверное увеличение среднего балла оценки у детей обеих групп, при этом балльную оценку, соответствующую диапазону «норма», получили 42,9 % детей I группы и 45,7 % детей II группы, диапазону «транзиторное нарушение» — соответственно 33,3 и 31,4 % детей, диапазону «патология» — 23,8 и 22,9 % детей обеих групп. Статистически значимых различий в распределении оценок по диапазонам в СВ 3 месяца также выявлено не было. При обследовании в СВ 6 месяцев средние показатели количественной оценки мышечно­постурального тонуса достоверно увеличились у детей II группы (p < 0,05), а у детей I группы достоверно не отличались от суммарной оценки, проведенной в СВ 3 месяца. У детей с ОНМТ при рождении увеличение суммарной бальной оценки связано преимущественно с повышением доли детей с нормальной оценкой и уменьшением доли детей, чья оценка по шкале INFANIB соответствовала диапазону «патология». В этот возрастной период в группе детей с ЭНМТ при рождении отмечена тенденция к повышению количества детей с нормальной оценкой по шкале INFANIB в сочетании с достоверным снижением доли детей с транзиторными нарушениями, что в целом отразилось на некотором повышении средней суммарной бальной оценки. Однако нами была отмечена тенденция к увеличению доли детей с оценкой, соответствующей диапазону «патология», что, вероятно, обусловлено формирующимися с возрастом двигательными нарушениями.

При последующем катамнестическом наблюдении отмечалась дальнейшая положительная динамика бальной оценки по шкале INFANIB у детей обеих групп. Однако темпы развития детей I и II групп имели некоторые отличия и носили неравномерный характер с периодами отсутствия выраженной позитивной динамики у детей I группы в возрасте 3–6 месяцев, а у детей II группы — в возрасте 6–9 месяцев за счет двигательных нарушений, задержки редукции тонических рефлексов и спинальных автоматизмов. Темпы нормализации мышечно­постурального тонуса и двигательных функций, оцененные по шкале INFANIB, были в целом более высокими у детей II группы, однако у детей обеих групп к СВ 9–12 месяцев сформировались подгруппы, соответствующие диапазону оценки «патология», именно эти дети составили контингент угрожаемых по развитию инвалидизирующих неврологических нарушений, в первую очередь детского церебрального паралича.

Выводы

1. Выявленные тенденции в динамике формирования неврологических нарушений были обусловлены как тяжестью перенесенного анте­, интра­ и раннего неонатального церебрального повреждения, так и степенью гестационной зрелости детей.

2. Объективная диагностика тяжести неврологических нарушений у детей, рожденных недоношенными с ЭНМТ и ОНМТ, с помощью стандартизованной шкалы INFANIB позволяет заподозрить формирование ДЦП у детей с балльной оценкой, соответствующей диапазонам «транзиторные нарушения» и «патология».

3. Особое внимание необходимо уделять детям с балльной оценкой, соответствующей диапазону «транзиторные нарушения», так как в дальнейшем возможен любой исход — нормальное развитие ребенка, развитие незначительных нейрогенных дисфункций или тяжелых неврологических нарушений, вплоть до формирования детского церебрального паралича.