Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Программа деятельности ВОЗ в перспективе предусматривает под-держку национальной и региональной деятельности стран по охране здоровья семьи, разработке стандартов диагностики и лечения репродуктивной функции человека, оценке эффективности лечения мужского и женского бесплодия, регулированию рождаемости, разработке эффективных и безопасных методов контрацепции [1].

По данным Института семейной политики Евросоюза, Брюссель (E. Hertfelder, 2007), в Евросоюзе к 2025 году ожидается демографический кризис. По информации экспертов, в ЕС в период 1994–2006 годов естественный прирост населения соста вил 19 млн человек, при этом на 80 % такой показатель был обеспечен за счет иммигрантов. Демографический кризис в Европе обусловлен многими факторами. Только за последнее десятилетие количество абортов в Европе увеличилось на 30 %, достигнув 1 млн 200 тыс. в год. Отмечается рост числа разводов (РИА «Новости», 17.05.07).

Государственный комитет статистики Украины сообщил, что в 2006 году численность населения Украины сократилась на 0,6 %, или на 283,5 тыс. человек, и на 01.05.07 составила 46 млн 560 тыс. человек.

В Украине действует Государст- венная программа «Здоровье нации», включающая программу долго срочных научных исследований МЗ Украины «Охрана здоровья матери и ребенка». Однако медицинские проблемы охраны здоровья матери и ребенка могут быть успешно решены при обязательном условии, что усилия специалистов будут своевременными и осуществляться уже на первом этапе репродуктивной системы человека («отец — мать — ребенок»), а именно при изучении причин патологии репродуктивной функции мужских половых желез (МПЖ).

Репродуктивная функция МПЖ, то есть фертильность спермы мужчин, весьма чувствительна к различным неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам, в частности существенно уязвима при интоксикации лекарственными средствами групп риска специфической токсичности на репродуктивную функцию МПЖ (антибиотики, транквилизаторы, снотворные средства, антипротозойные препараты, урологические антисептики и др.), назначаемыми по показаниям в терапевтических дозах и стандартных курсах лечения. В связи с этим комплекс задач нуждается в целенаправленном изучении и оптимальном решении.

В Украине в настоящее время наметились положительные изменения при разработке лекарственных средств (ЛС) и контроле за их безопасностью. Активно внедряются современные международные стандарты на всех этапах создания и оборота ЛС. Анализ особенностей развития и течения побочных реакций показывает, что методы изучения, адекватной коррекции и профилактики нуждаются в постоянном внимании и контроле.

В Киеве 31.05—01.06.2007 г. прошла Первая научно-практическая конференция «Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения», где обсуждались многие организационные и методические проблемы, связанные с безопасностью ЛС, состояние и перспективы системы фармакологического надзора и клинических исследований в Украине. Организатор конференции — Государственный фармакологический центр МЗ Украины (веб-сайт ГФЦ МЗ Украины www.pharma-center.kiev.ua).

На конференции были представлены 77 докладов, посвященных контролю за безопасностью ЛС на этапах разработки, внедрения и медицинского применения, а также методы выявления и оценки побочных реакций ЛС. Участвовали ведущие специалисты Украины и стран СНГ, представитель ВОЗ, фирмы-производители ЛС Украины и Евросоюза.

Анализ информации дает основание утверждать, что проблема разработки стандартов диагностики и контроля специфической токсичности ЛС на репродуктивную функцию МПЖ по ряду причин осталась нераскрытой и оказалась вне поля зрения государст-венных учреждений фармакологического надзора Украины, стран СНГ, Евросоюза и ВОЗ.

Констатируем факт, что в сертификате качества и соответствия ЛС в настоящее время нет определения стандарта — «Специфическая токсичность ЛС на репродуктивную функцию МПЖ».

Анализ нормативных документов и профильной медицинской литературы [2, 5, 6, 8–10, 12, 29, 30] свидетельствует, что в настоящее время Государственный фармакологический центр МЗ Украины (01042, Киев , ул. Чигорина, 18), Департаменты репродукции населения и фармакологии ВОЗ (WHO, 1211, Geneva 27, Switzerland), Ассоциация Британской фармацевтической индустрии (ABPI: 162, Regent Street, London W1R 6DD, Great Britain), Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов (FDA, Washington, DС, USA) не имеют четкой программы контроля и стандартов доклинических (в эксперименте) и клинических исследований специфической токсичности ЛС на репродуктивную функцию МПЖ при первичной норме и при наличии патологии репродуктивной функции (мужское бесплодие), которая по оценкам специалистов составляет 40–50 % бесплодных браков [4–7, 29].

Следовательно, разработка стандартов диагностики и контроль специфической токсичности ЛС на репродуктивную функцию МПЖ является актуальной проблемой, перспективным направлением медицинской науки на стыке нескольких специальностей и важной государственной задачей, требующей адекватного решения.

Ранее проведенный в Украине комплекс научно-исследовательских работ [19–26] по доклиническому и клиническому изучению специфической токсичности ЛС (транквилизаторы, снотворные средства) и диагностический комплекс определения фертильности спермы оказались по ряду причин невостребованными и не получили широкого распространения и государственной поддержки. Одна из основных причин — это противодействие фирм-производителей ЛС, так как внедрение этой программы и стандарта «Специфическая токсичность ЛС на репродуктивную функцию МПЖ» сделает более дорогим этап разработки и конечную стоимость при оценке эффективности ЛС. В итоге на первом месте оказалась «экономическая целесообразность», а не безопасность репродуктивного здоровья мужчин.

В научно-консультативной поликлинике Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины (65014, Одесса, пер. Лермонтовский, 6) за период 2002–2006 годов накоплен определенный опыт по диагностике и лечению мужчин репродуктивного возраста, больных хроническим простатитом и мужским бесплодием (экскреторно-токсическая форма), при наличии у них сопутствующих хламидиоза, уреоплазмоза, микоплазмоза, полиморфной инфекции с применением стандартных схем лечения антибиотиками групп макролидов, фторхинолонов, тетрациклинового ряда на фоне базового курса санаторно-курортного лечения.

Следует отметить, что при высо-кой терапевтической эффективности и приемлемой экономичности антибиотиков, применяемых в стандартных дозах и при соблюдении рекомендованных МЗ Украины сроков лечения, получен негативный эффект воздействия на репродуктивную функцию МПЖ при первично нормальных показателях, и тем более при имеющейся патологии спермы (мужское бесплодие).

Ранее полученные результаты экспериментальных доклинических исследований [23–25] свидетельствуют, что тератогенное действие ЛС групп риска (транквилизаторы, снотворные средства) усиливается на женский организм и плод, если сперматогенный эпителий МПЖ подвергался предварительному (в течение цикла сперматогенеза, предшествующего оплодотворению) влиянию субтоксических или токсических доз этого же фармакологического препарата или аналогичного по действию ЛС (пролонгированный лекарственный дубль-стресс). Бесконтрольный прием ЛС групп риска женщинами накануне зачатия и последующей беременности, а также мужчинами в период, предшествующий зачатию или накануне его, могут быть причиной спонтанных абортов и рождения детей с врожденными аномалиями развития.

В Украине фармацевтические фирмы — производители антибиотиков, а также иностранные фирмы, импортирующие в Украину и реализующие антибиотики в аптечной сети, не имеют достоверной информации (и соответ-ственно нет стандарта для врачей и пациентов) о специфической токсичности конкретного ЛС на репродуктивную функцию мужчин, принимающих (по показаниям) антибиотики, что создает реальную опасность для репродуктивного здоровья пациентов.

Общие требования при исследовании спермы

Анализы должны проводиться с соблюдением следующих критериев: получение, транспортировка, условия и сроки хранения, время до начала исследования, освещение, температурный режим, последовательность проведения методик исследования спермы, нарушение которых может существенно исказить результаты.

Современный комплекс диагностики фертильности спермы включает микроскопические и биохимические показатели: стандартизация капли спермы, подсчет сперматозоидов в единице объема, дифференциальная окраска живых и погибших сперматозоидов и определение по формуле фактической концентрации красителя; развернутый анализ спермограммы, экспресс-методы определения резистентности и метаболической активности сперматозоидов, активности гиалуронидазы, содержание фруктозы и фруктолиз в сперме, определение белковых фракций в спермоплазме [13, 15–18, 27–29]. Полученные результаты подлежат обработке стандартными методами математического анализа для подтверждения достоверности.

Возможности дозирования пробы спермы: 1-й вариант — изучение токсичности ЛС при постоянном объеме спермы; 2-й вариант — изучение токсичности ЛС при постоянной концентрации сперматозоидов в единице объема.

Методика дозирования спермы: при оценке активности движения сперматозоидов используем стандарт толщины слоя спермы, который полностью просматривается и где сперматозоиды могут свободно двигаться. Оптимальная толщина слоя — 0,05 мм. Необходимое количество спермы определяется по формуле:

V = S × h,

где V — объем спермы; S — площадь покровного стекла; h — высота слоя спермы (0,05 мм).

Необходимо определять фактическую концентрацию ЛС в спермоплазме в момент его воздействия на сперматозоиды. В фертильной сперме человека соотношение объема всех сперматозоидов и спермоплазмы составляет в среднем 1 : 200, то есть при соединении ЛС и пробы спермы отмечается разбавление ЛС до концентрации, зависящей от соотношения их объемов. Показатели фактической концентрации ЛС при соединении со стандартной дозой спермы определяются по формуле [13, 27].

Для проведения комплекса микроскопических и биохимических исследований требуется минимально 1,94 мл неразбавленной спермы. При количестве полученного эякулята менее 2 мл следует проводить разбавление (экстензию) с учетом стандартных требований к разбавителям. Учитывается кратность разведения и делается перерасчет при оценке конкретного показателя фертильности неразбавленной спермы [13, 27, 28].

Классификация фертильности спермы человека

В настоящее время классификации фе ртильности спермы имеют определенные недостатки. В лабораторной части приводятся 4–6 показателей микроскопического исследования спермы, а в клинических диагнозах патологическое состояние определяется в зависимости от отдельно взятых признаков, а не комплексно, с учетом коррелятивной связи, что не оправданно в научном и практическом отношении. Нередко лабораторные показатели представлены в крайних величинах (от — до, менее, более) без статистической обработки, что не соответствует современным требованиям и неубедительно. Не доказана достоверность различия при группировке лабораторных показателей, не представлены данные биохимических исследований спермы.

Необходимость классификации с оптимальным охватом клинико-лабораторных данных определила целесообразность проведения поиска в этом направлении.

Предложен современный стандарт классификации [13, 14, 27, 28], где дана комплексная клинико-лабораторная характеристика фертильности спермы человека и в которой применяются новые и усовершенствованные методы микроскопических и биохимических исследований при нормальной фертильности спермы и при различных видах патологии в пределах доверительного интервала (M ± 3m). Это более точно характеризует как величину каждого отдельного показателя, так и весь эякулят комплексно, и создает условия для более полной сопоставимости полученных результатов.

Классификация фертильности спермы человека:

1. Фертильная сперма. Нормальная плодовитость.

2. Субфертильная сперма I степени. Пониженная плодовитость.

3. Субфертильная сперма II степени. Сомнительная плодовитость.

4. Субфертильная сперма III степени. Клиническое бесплодие.

5. Инфертильная сперма (группа А). Абсолютное бесплодие.

6. Инфертильная сперма (группа 0). Абсолютное бесплодие.

В группу «Инфертильная сперма (группа А)» отнесены эякуляты при концентрации сперматозоидов менее 2 млн в 1 мл спермы и основных показателях спермограммы (количество и соотношение активно подвижных, слабоподвижных и неподвижных сперматозоидов, живых и погибших, нормальных по форме и деформированных сперматозоидов, клеток сперматогенеза) ниже минимальной границы доверительного интервала для субфертильной спермы III степени, а также эякуляты, в которых при отсутствии сперматозоидов имелись клетки сперматогенеза. В группу «Инфертильная сперма (группа 0)» отнесены патологические эякуляты, в которых отмечается полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза.

В последующем, по мере накопления новых научных сведений, будет изменяться диагностический комплекс и его компоненты. Однако основной принцип построения классификации сохранит свою направленность.

Регламент изучения токсичности ЛС в эксперименте

Доклиническое изучение специфической токсичности ЛС проводится на лабораторных животных (крысы, морские свинки, кролики, реже кошки и собаки), желательно на двух видах животных. Учитывается методика введения ЛС и показатели фертильности спермы на однократное и повторное введение ЛС в течение цикла сперматогенеза.

Гистологическое исследование МПЖ лабораторных животных не дает четкой возможности токсикологического анализа действия ЛС, так как известно, что в яичках сперматогенез осуществляется неравномерно — зоны активного сперматогенеза чередуются с зонами относительного покоя. При гистологическом изучении объекта и модели патологии можно найти в препарате участки с измененной структурой и нормальным строением сперматогенного эпителия. Тотальная гистологическая экспертиза — трудоемкая процедура, трудно выполнимая по техническим причинам. Функциональная диагностика при исследовании спермы позволяет изучить влияние ЛС в динамике, в течение цикла сперматогенеза.

Уровень современного контроля токсичности ЛС не позволяет гарантировать полную клиническую безопасность того или иного препарата, базируясь только на результатах экспериментов на здоровых животных, ведь ЛС планируется применять больным людям. Однако максимально приближенная к клинической практике программа доклинических исследований дает возможность с достоверной вероятностью предвидеть и правильно прогнозировать побочные реакции и возможные осложнения.

Регламент клинического изучения токсичности ЛС

Клиническое изучение специфической токсичности ЛС проводят при наличии данных доклинических исследований в эксперименте, характеризующих токсичность ЛС на репродуктивную функцию МПЖ лабораторных животных.

Фармакологические группы ЛС, подлежащие обязательному изучению специфической токсичности на репродуктивную функцию МПЖ: антибиотики, транквилизаторы, снотворные средства, антипротозойные препараты, урологические антисептики, сульфаниламидные препараты. Эти ЛС при приеме в терапевтических дозах и стандартных курсах лечения обладают потенциальной опасностью токсического действия на фертильность спермы. При имеющейся патологии фертильности токсичность ЛС этих групп значительно возрастает, что необходимо учитывать при их назначении.

Применение ЛС групп риска специфической токсичности в терапевтических дозах при некоторых условиях (болезни печени и почек, пониженный основной обмен и пр.) может быть эквивалентно применению этих же ЛС в субтоксических и токсических дозах.

Показатели репродуктивной функции МПЖ (фертильность спермы) изучают на фоне однократного, по-вторного и курсового воздействия ЛС, с учетом существующих средних суточных и курсовых доз для данной группы ЛС.

Вычисляют индекс насыщения: соотношение ЛС в сперме и ЛС в крови в единице объема. Если индекс насыщения больше единицы, то апробируемое ЛС имеет достоверную тенденцию к избирательному накоплению в сперме. Если концентрация ЛС или его метаболитов в сперме превышает таковую в плазме крови, то существует реальная опасность специфического токсического действия на репродуктивную функцию МПЖ даже при введении ЛС в терапевтических дозах.

Рекомендуется определять порог агрессии — критический уровень концентрации ЛС в сперме, превышение которого вызывает токсическое действие на сперматозоиды. Данное требование осуществимо при наличии методики количественного определения изучаемого ЛС.

Стандарты диагностики, контроль токсичности ЛС и реализация программы доклинического (в эксперименте) и клинического изучения позволит осуществить комплексную оценку как новых ЛС, так и уже используемых в медицинской практике, и ввести стандарт «Специфическая токсичность ЛС на ре-продуктивную функцию МПЖ».