Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 4 (том 18) 2013

Статья опубликована на с. 5-8

У вирішенні проблеми неплідного шлюбу в усіх розвинутих країнах світу все більшого значення набуває метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), а особливого значення заслуговує питання багатоплідності [1, 2]. Частота настання вагітності після ЕКЗ — пересадки ембріона знаходиться у межах 20–30 %, а жива дитина народжується тільки в 65–70 % індукованих вагітностей. За даними літератури, серед вагітностей, які настали в результаті ЕКЗ, 35 % є багатоплідними [3]. При цьому у 24–28 % випадків відмічено двійні, у 4–6 % — трійні, у 0,6 % — більше плодів.

Ризик порушення гестаційного процесу зростає при багатоплідних вагітностях (БВ), підвищений відсоток яких має місце при використанні всіх видів допоміжних репродуктивних технологій [2]. Частота багатоплідної вагітності не змінюється впродовж багатьох років, залишаючись на рівні 20–30 %. При багатоплідній вагітності народжуються діти із низькою вагою тіла, зростає кількість передчасних пологів, перинатальна патологія та смертність [4, 5].

Разом із тим виникли й нові наукові питання стосовно особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду в жінок із багатоплідною вагітністю [3]. В обсяжному переліку виникаючих завдань особливе місце займає питання передчасного переривання вагітності в жінок даної групи. Це пов’язано з поліетіологічністю мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів у загальній популяції населення, а також із рядом специфічних умов, що мають місце, у жінок із багатоплідною вагітністю.

Усе вищевикладене обумовлює актуальність та визначає мету дослідження, що полягає в зниженні частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із багатоплідною вагітністю, що настала внаслідок допоміжних репродуктивних технологій на підставі вивчення особливостей формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу й мікробіоценозу статевих шляхів, а також удосконалення комплексу лікувально­профілактичних заходів.

Матеріали та методи дослідження

Для виконання поставленого завдання було проведено клініко­параклінічний аналіз амбулаторних карт вагітних та історій пологів 120 жінок, які були розподілені на дві основні дослідні групи: І група — 40 жінок із тривало лікованою неплідністю, включених у програму IVF, ІІ група — 40 жінок із неплідністю на тлі первинної ендокринної дисфункції, у групі використано етапи комбінованої гормональної корекції та контрольовану індукцію овуляції. Зазначені групи пацієнток порівнювалися між собою та з контрольною групою жінок (30 осіб), вагітність у яких перебігала без клінічної картини гестаційних ускладнень.

Також з’ясували особливості вмісту основних гормональних факторів і плацентарних білків у динаміці гестаційного процесу в жінок із БВ.

Крім того, використовували трансвагінальну ехографію за допомогою апарату Siemens­250 (Австрія) з використанням трансвагінального датчика 7,5 Мгц. У процесі ультразвукового дослідження визначалася довжина шийки матки, розширення внутрішнього зіва, а також величина заднього кута шийки матки та розраховувався шийковий індекс.

Результати дослідження та їх обговорення

На особливу увагу на даний час заслуговує питання багатоплідності після ЕКЗ. За останні 10 років у зв’язку з широким впровадженням у клінічну практику методів стимуляції овуляції і допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) різко підвищилася частота багатоплідної вагітності. За різноманітними даними, серед вагітностей, що настали внаслідок ДРТ, 35 % багатоплідні. При цьому в 23,7–28,3 % випадків відмічаються двійні, у 4,3–5,9 % — трійні, в 0,3–0,6 % — більше плодів.

Як відомо, вагітність і пологи при багатоплідній вагітності частіше перебігають з акушерськими та перинатальними ускладненнями.

Основна кількість обстежених були віком від 30 до 45 років, що відповідає найбільш активному періоду репродуктивної функції молодої жінки. При аналізі вікових особливостей встановлено, що у І групі вірогідно більша кількість (50,00 ± 3,73 %) жінок потрапляє в прогностично несприятливі вікові групи — понад 35 років (р ≤ 0,05).

Слід відмітити, що у групі із заплідненням in vitro пацієнток, старших за 40 років, було 5,00 ± 1,62 %. У даної категорії жінок фертильна функція в основному обмежена віком 45 років та значимо змінені гормональні показники, тому вони потребують особливого підходу щодо застосування гормональних препаратів при підготовці та під час вагітності. Крім того, виношування вагітності в даній категорії пацієнтів також поєднується з певними труднощами.

Результати вивчення анамнестичних даних показали, що важливе значення мають особливості та характер менструацій (опсоменорея або менометрорагії, виражений передменструальний синдром, вторинна аменорея), що є відображенням гормонального дисбалансу, наявність та кількість вагітностей і пологів в анамнезі, а також штучних і мимовільних абортів та перенесених в анамнезі оперативних втручань на органах малого таза, наявність післяабортних та післяродових ускладнень.

У кожної третьої жінки з багатоплідною вагітністю в анамнезі були вагітності з негативними наслідками, у 12,22 ± 2,44 % жінок із вторинною неплідністю були штучні аборти в ранні терміни, при цьому в кожної другої жінки аборт ускладнювався запальним процесом. Слід зазначити, що у групах жінок із неплідністю, включених у програму IVF, оперативні втручання в анамнезі на репродуктивних органах зустрічалися вдвічі частіше (р ≤ 0,05). Найбільш поширеним видом оперативного втручання в обстежених вагітних були роз’єднання спайок, операції на маткових трубах, у тому числі з приводу позаматкової вагітності. Як відомо з даних літератури, численні оперативні втручання на придатках створюють передумови для розвитку гормональної дисфункції та зниження оваріального резерву в даної категорії пацієнток.

Найбільш поширеними варіантами хронічних запальних процесів репродуктивної системи були бактеріальний вагіноз (41,67 ± 3,67 %) та запальні захворювання органів малого таза, які також удвічі частіше зустрічалися в жінок першої дослідної групи (р < 0,05).

Найбільш поширеним ускладненням у досліджуваного контингенту вагітних була загроза переривання вагітності в І триместрі вагітності, причому значимо частіше ця патологія спостерігалася в жінок із багатоплідною вагітністю, у яких використано етапи комбінованої гормональної корекції та контрольовану індукцію овуляції, і становила 31,88 ± 3,68 %.

Необхідно відмітити, що в жінок із лікованою неплідністю вже в першій половині вагітності діагностувалася первинна плацентарна недостатність, причому втричі частіше в жінок із неплідністю на тлі первинної ендокринної дисфункції, у яких використано етапи комбінованої гормональної корекції та контрольовану індукцію овуляції (35,00 ± 3,77 % проти 13,33 ± 2,53 %; р < 0,05). Після 20 тижнів вагітності в даної категорії жінок також характерним є значимий відсоток недоношування вагітності, в основному за рахунок недіагностованої істміко­цервікальної недостатності (ІЦН), а також плацентарної дисфункції. Наші дані також узгоджуються з опублікованими літературними повідомленнями, у яких указано, що до 30 % випадків загрози переривання вагітності в ІІ триместрі перебігають із клінічною картиною ІЦН, своєчасна та рання діагностика якої можлива з допомогою УЗД та подальшої хірургічної корекції шийкової недостатності. Порівняльна оцінка значимості діагностичних критеріїв ІЦН була проведена на основі аналізу завершення вагітності в пацієнтів дослідних груп. У вагітних І дослідної групи ознаки ІЦН діагностували в 3 рази частіше (11 пацієнтів, або 27,2 %, проти 5 — 10,4 %), що забезпечило оптимальні терміни діагностики та хірургічної корекції.

Як свідчать дані проведених досліджень, критичне значення довжини шийки матки у групі ризику за розвитком передчасних пологів становить від 15 до 25 мм. Важливим критерієм прогнозування передчасних пологів у жінок є розкриття внутрішнього зіва більше ніж 6 мм та шийковий індекс, що показали доцільність занесення вагітних із багатоплідною вагітністю в групу високого ризику щодо прогресування невиношування вагітності при шийковому індексі менше ніж 50 %, що переважало в І дослідній групі — 22,22 ± 3,10 % проти 20,63 ± 3,20 %. Ще одним із показників повноцінності шийки матки є величина заднього кута, що не повинен  перевищувати 80° у ІІ триместрі вагітності.

У ІІІ триместрі вагітності зростає відсоток таких ускладнень, як прееклампсія різного ступеня тяжкості, у тому числі тяжких атипових форм, які переважали в І дослідній групі та становили 17,82 ± 3,81 % проти 13,48 ± ± 3,62 %.

При аналізі стану дітей, народжених такими матерями, від гіпоксії різного ступеня тяжкості страждає кожна третя дитина. Ознаки внутрішньоутробної гіпотрофії виявлені в кожного п’ятого новонародженого, матері яких лікувалися з використанням ДРТ, та в третини дітей від матерів із неплідністю. Причиною внутрішньоутробного страждання плода є не тільки безпосередній вплив порушеного гормонального фону на органи й тканини плода в поєднанні з можливим антенатальним інфікуванням, але й раннє формування плацентарної недостатності та ІЦН.

Висновки

Таким чином, результати проведених клініко­статистичних досліджень свідчать про те, що ускладнений перебіг багатоплідної вагітності пов’язаний із гормональним навантаженням, плацентарною недостатністю, своєчасно недіагностованою ІЦН.

Наші дослідження показали, що всі пацієнти з багатоплідною вагітністю потребують більш ретельного спостереження до 11–12 та в 16–18 тижнів вагітності, коли повинен проводитися гормональний моніторинг, своєчасна діагностика ІЦН методом трансвагінальної ехографії, що дозволить знизити частоту мимовільного переривання вагітності в пізні терміни, показники перинатальної захворюваності й смертності.

Усім жінкам із багатоплідною вагітністю в терміні 26–28 та 32–34 тижні потрібно проводити профілактику порушень, оскільки в цей період має місце максимальне підвищення судинного опору у фетоплацентарному комплексі.

При ретельному спостереженні та своєчасній корекції ускладнень можливий сприятливий перебіг вагітності й народження здорової дитини в даного контингенту вагітних.