Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 4 (том 18) 2013

Статья опубликована на с. 78-82

Варикозное расширение вен семенного канатика в течение многих десятилетий является объектом пристального внимания и изучения представителей различных медицинских специальностей — урологов, андрологов, общих и сосудистых хирургов. Связано это с высокой распространенностью заболевания, по данным разных авторов — от 2,3 до 30,7 % [2, 3, 6–8, 16] в различном возрасте и с нарушениями сперматогенеза и бесплодием, выявляемыми при этом заболевании. Известно, что патологические изменения в спермо­грамме выявляются у 40 % пациентов с варикоцеле, а у каждого пятого оно приводит к бесплодию. С другой стороны, у 40 % больных с бесплодием выявляется одно­ или двустороннее варикоцеле [1, 3, 6]. Обращает на себя внимание также тот факт, что нормализация спермограмм после различных видов оперативного лечения наступает лишь у 50 % больных [1, 3, 6, 14, 15]. Несмотря на то, что история хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий и в настоящее время известно более 130 способов оперативных вмешательств, до сих пор не выработаны единые подходы к определению показаний к оперативному лечению и выбору метода хирургического лечения [2, 3, 5–17].

Анатомо­физиологические особенности больных, различные этиологические и патофизиологические механизмы формирования варикоцеле и, как следствие, наличие различных гемодинамических типов заболевания требуют дифференциального подхода к выбору хирургической тактики у каждого конкретного больного.

На современном этапе развития урологии, когда основной целью лечения является наиболее полное восстановление функций соответствующего участка мочеполовой системы, необходимо морфофункциональное обоснование методики оперативного вмешательства у каждого отдельно взятого пациента. Выбор оптимальной хирургической тактики должен производиться на основании комплексной оценки данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Цель работы — определение критериев выбора метода хирургической коррекции путем оценки непосредственных и отдаленных результатов различных современных способов хирургического лечения варикоцеле, предупреждение развития послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Материал и методы

Ретроспективно анализированы периоперационные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 265 пациентов с различными типами варикоцеле за период 2004–2012 гг.

Все больные были разделены на три группы в зависимости от вида хирургической коррекции. Первую группу составили 78 (29,4 %) пациентов, которым была выполнена разработанная нами модификация лапароскопической варикоцелэктомии с применением прямого интраоперационного определения гемодинамического типа варикоцеле. Во вторую группу вошли 111 (41,9 %) пациентов, которым была выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. Третью группу составили 76 (28,7 %) пациентов, которым была выполнена операция Иваниссевича.

Лапароскопическую варикоцелэктомию в разработанной нами модификации выполняли следующим образом. После выполнения стандартного лапароскопического доступа и эндоскопического обзора брюшной полости у внутреннего пахового кольца захватывали брюшину, подтягивали и рассекали с применением коагуляции. Тупо и остро мобилизовали стволы внутренней яичковой вены и нижней эпигастральной вены проксимальнее места впадения в нее наружной яичковой вены, отделяли от сопровождающих их артерий и лимфатических сосудов. Для уточнения типа варикоцеле опорожняли варикозно расширенные вены в области мошонки, после чего поочередно пережимали эндодиссектором стволы внутренней яичковой вены и нижнюю эпигастральную вену в указанной зоне. При наполнении варикозно расширенных вен в области мошонки при пережатых стволах внутренней яичковой вены клипировали проксимально нижнюю эпигастральную вену, так как интраоперационно констатировали несостоятельность наружного яичкового коллектора. При повторном наполнении варикозно расширенных вен в области мошонки на фоне пережатия нижней эпигастральной вены клипировали стволы внутренней яичковой вены, так как интраоперационно диагностировали ренотестикулярное нарушение венозного оттока. При поочередном наполнении варикозно расширенных вен в области мошонки после последовательного пережатия стволов внутренней яичковой вены и нижней эпигастральной вены (в проксимальной ее части) устанавливали смешанный тип рефлюкса и, соответственно, клипировали все коллекторы. При двустороннем варикоцеле, после обработки яичкового венозного оттока слева, перевязывали (клипировали) стволы внутренней яичковой вены справа [5]. Продолжительность операции составляла от 15 до 30 минут (патент Украины № 64652).

С учетом рекомендаций Европейской ассоциации урологов и протоколов оказания урологической помощи (Приказ МЗ Украины № 330) показаниями к оперативному вмешательству по поводу варикозного расширения вен семенного канатика были: 1) атрофия яичка или замедление его роста по данным измеренного объема в сравнении с возрастной нормой или с контралатеральным яичком; 2) двустороннее варикоцеле любой стадии; 3) патологические изменения в спермограмме; 4) болевой синдром; 5) дополнительная патология яичка или паховой области.

В предоперационном периоде всем пациентам выполняли стандартные общеклинические исследования, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) внутреннего и наружного коллекторов, исследование спермы и гормонального статуса.

Критерием оценки непосредственных результатов было количество осложнений и рецидивов, отдаленных — динамика изменений параметров эякулята у больных с патоспермией через 3, 6, 12 и 18 месяцев после хирургического лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, реализованных пакетом программ StatWin и Excel. Оценку вероятности отличия средних и дисперсий проводили с использованием критериев Стьюдента и Фишера [4].

Результаты и их обсуждение

Период наблюдения составил от 3 до 48 месяцев, в среднем 12,0 ± 2,8 месяца. Возраст больных варьировал от 15 до 42 лет и в среднем составил 18,0 ± 1,2 года.

Двустороннее варикоцеле диагностировано у 14 (5,3 %) пациентов, 9 из них вошли в первую группу, 2 — во вторую и 3 — в третью группу. У одного из этих пациентов в первой группе, помимо двустороннего варикоцеле, диагностированы гидроцеле слева и киста правого придатка, в связи с чем ему, кроме двусторонней лапароскопической варикоцелэктомии в модификации клиники, выполнена операция Винкельмана слева и иссечение кисты правого придатка. Также одному пациенту из первой группы за 4 года до поступления в клинику в другой клинике выполнялась операция Иваниссевича слева. У одного из этих пациентов из третьей группы выявлена сопутствующая пахово­мошоночная грыжа слева и одновременно с операцией Иваниссевича с обеих сторон ему было выполнено грыжесечение с грыжепластикой местными тканями слева.

Варикоцеле справа выявлено в двух (0,8 %) наблюдениях, один из этих пациентов вошел в первую группу, другой — во вторую, причем у последнего пациента правостороннее варикоцеле сочеталось с правосторонним гидроцеле и косой пахово­мошоночной грыжей справа, в связи с чем ему, помимо микрохирургической ингвинальной варикоцелэктомии справа, было выполнено грыжесечение с грыжепластикой местными тканями и операция Винкельмана справа.

Рецидивное варикоцеле было выявлено у 13 (4,9 %) больных. Всем им ранее в других клиниках в различные сроки (от 2 месяцев до 4 лет) выполнялась операция Иваниссевича, причем у одного из них через 4 года выявлено двустороннее варикоцеле. Троим пациентам (в т.ч. и пациенту с двусторонним варикоцеле) выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия в модификации клиники, остальным десятерым — микрохирургическая варикоцелэктомия.

Трое пациентов были оперированы ранее (в детстве) по поводу других заболеваний. Один пациент из третьей группы оперирован по поводу врожденной водянки левого яичка (врожденной пахово­мошоночной грыжи). Двое других пациентов вошли во вторую группу, одному из них выполнялась двусторонняя орхипексия в связи с двусторонним паховым крипторхизмом, другому — грыжепластика косой паховой грыжи слева.

Сопутствующая патология, потребовавшая одновременных хирургических вмешательств, кроме пациентов с двусторонним и правосторонним варикоцеле, описанных выше, выявлена у 9 пациентов. Циркумцизия в связи с рубцовым фимозом выполнена 4 пациентам, в т.ч. из первой группы — 1, из второй — 1 и из третьей группы — 2. Иссечение кисты правого придатка выполнено 3 больным, 1 — из первой группы и 2 — из третьей. Во второй группе одному пациенту выполнено грыжесечение и грыжепластика местными тканями косой паховой грыжи слева, другому — френулотомия в связи с короткой уздечкой. Рецидивы заболевания, подтвержденные УЗДГ, отмечены у 1 (1,3 %) пациента из первой группы, у 3 (2,7 %) — второй, у 7 (9,2 %) пациентов — третьей группы. Все больные оперированы повторно.

В первой группе у пациента во время оперативного вмешательства по разработанной нами методике был диагностирован ренотестикулярный рефлюкс слева и, соответственно, пересечены два ствола внутренней семенной вены. Больной оперирован повторно, выполнена микрохирургическая ингвинальная варикоцелэктомия, т.е. причина рецидива осталась не выясненной. По­видимому, во время первого хирургического вмешательства нами не был верифицирован и оставлен интактным мелкий венозный ствол или коллатераль внутренней семенной вены, хотя при допплерографии четкого ренотестикулярного рефлюкса перед повторной операцией выявлено не было, либо ошибочно не был диагностирован илеотестикулярный рефлюкс.

Во второй группе всем больным была выполнена разработанная нами модификация лапароскопической варикоцелэктомии с применением прямого интраоперационного определения гемодинамического типа варикоцеле. У всех пациентов интра­операционно был диагностирован смешанный гемодинамический тип варикоцеле (наличие рено­ и илеотестикулярного рефлюкса) и пересечены оба венозных коллектора (внутренний и наружный), т.е. клипированы стволы внутренней семенной вены и нижняя эпигастральная вена в проксимальной ее части.

В третьей группе 4 больным была выполнена микрохирургическая ингвинальная варикоцелэктомия, вследствие чего причина рецидива осталась не выясненной. Оставшимся 3 пациентам была выполнена разработанная нами модификация лапароскопической варикоцелэктомии с применением прямого интраоперационного определения гемодинамического типа варикоцеле. У 2 пациентов интраоперационно был диагностирован илеотестикулярный рефлюкс и клипирована нижняя эпигастральная вена в проксимальной ее части, а у 1 больного при ревизии был выявлен и пересечен интактный ствол внутренней семенной вены при отсутствии илеотестикулярного рефлюкса.

В первой группе в послеоперационном периоде таких осложнений, как кровотечение, ранение органов брюшной полости, пневмоскротум, гидроцеле, грыжи в области проколов, нагноение послеоперационной раны с ее заживлением вторичным натяжением, не отмечено. Во второй группе у 1 (0,9 %) пациента развился послеоперационный тромбоз поверхностной вены полового члена, разрешенный в течение месяца консервативно путем применения гепариновой мази и детралекса. В третьей группе у 1 (1,3 %) пациента через 3 месяца после операции выявлено гидроцеле слева, в связи с чем ему была выполнена операция Винкельмана слева.

В первой группе интраоперационно у 62 (74,7 %) больных определен ренотестикулярный рефлюкс и клипированы стволы внутренней семенной вены, у 6 (7,2 %) — илеотестикулярный рефлюкс и клипирована наружная семенная вена, у 15 (18,1 %) — смешанный тип рефлюкса и клипированы оба венозных коллектора. Ретроспективно можно предполагать, что если бы всем пациентам из этой группы была выполнена стандартная операция Иваниссевича, т.е. был бы пересечен только внутренний коллектор, можно было ожидать до 25 % рецидивов (у больных с илеотестикулярным и смешанным типом рефлюкса).

Патоспермия диагностирована у 83 (31,3 %) пациентов в возрасте 21–42 лет. Из них в 1­ю группу вошли 28 (35,9 %) больных, во 2­ю — 31 (27,9 %), в 3­ю — 24 (31,6 %) больных. У 8 больных выявлено двустороннее варикоцеле, у 5 — рецидивное. Снижение уровня тестостерона и антиспермальные антитела у наблюдаемых больных в предоперационном периоде не выявлялись. После операции проводилось консервативное лечение. Назначались антиоксиданты (токоферол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), венопротекторы (детралекс, флебодиа), препараты, стимулирующие сперматогенез, растительного происхождения (спеман, трибестан). Курс лечения составлял от 3 до 6 месяцев. Во всех группах отмечена общая тенденция изменений показателей спермограмм — улучшение по всем составляющим. Через 3 месяца отмечено улучшение показателей подвижности спермиев, через 6 месяцев — увеличение их количества. Уменьшение количества патологических форм отмечалось и через 3, и через 6, и через 12 месяцев после операции. У 4 (14,3 %) пациентов в первой группе, 5 (16,1 %) — второй и 4 (16,7 %) — третьей (различия не достоверны, р > 0,001) с выраженными патологическими изменениями эякулята положительной динамики не отмечено.

Выводы

Таким образом, лапароскопическая варикоцелэктомия в модификации клиники, выполняемая у внутреннего кольца пахового канала со стороны варикоцеле, позволяет интраоперационно уточнить тип рефлюкса и выполнить патогенетически обоснованное вмешательство с хорошей клинической эффективностью, является операцией выбора при двустороннем варикоцеле. Микрохирургические вмешательства эффективны при всех типах рефлюкса, имеют небольшое число рецидивов и осложнений, однако отличаются худшим косметическим эффектом, малоприемлемы при двустороннем варикоцеле. Операция Иваниссевича патогенетически обоснована только при ренотестикулярном рефлюксе. Динамика изменений параметров эякулята у больных с патоспермией не зависит от вида хирургической коррекции при условии безрецидивного течения послеоперационного периода. Определяющим критерием при выборе способа оперативного лечения варикоцеле является тип патологического рефлюкса.