Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Холедохолітіаз діагностують у 10–18 % пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою [9]. Здебільшого камені утворюються у жовчному міхурі і мігрують у позапечінкові жовчні протоки. Наявність холедохолітіазу може призводити до обтураційної жовтяниці, гнійного холангіту, біліарного панкреатиту тощо [2, 3]. Ендокринним захворюванням (ЕЗ) і метаболічним розладам (гіпотиреоз, цукровий діабет, гіперкальціємія тощо) належить важлива роль у виникненні жовчних каменів і розвитку ускладнень жовчнокам’яної хвороби [1, 6, 8]. Проте вплив ендокринних дисфункцій на перебіг захворювання і результати лікування осіб із холедохолітіазом досліджено недостатньо.

Мета роботи – вивчити особливості клінічних виявів, лікувальної тактики і результати лікування хворих на холедохолітіаз зі супровідною ендокринною патологією.

Матеріал та методи

Протягом 2008-2010 рр. у клініці хірургії № 1 перебувало на лікуванні 284 пацієнти із каменями у жовчному міхурі і жовчних протоках віком від 19 до 89 років. Жінок було 170 (59,9 %), чоловіків – 114 (40,1 %) осіб. Хворих на післяхолецистектомічний синдром не включено у дослідження.

Діагноз холецистохоледохолітіазу встановлювали на підставі результатів фізикального і лабораторного досліджень, ультрасонографії, комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ). Обстеження пацієнтів проводили згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005.

Крім цього здійснювали скринінг для виявлення ендокринних розладів: метаболічного синдрому (МС), тиреоїдної патології, порушень кальцієвого обміну і захворювань надниркових залоз. МС діагностували відповідно до рекомендацій International Diabetes Federation 2005 року [5]. Проводили антропометрію, вимірювали величину обводу талії (ОТ), підраховували індекс маси тіла (ІМТ). Ожиріння стверджували, якщо ІМТ перевищував 30 кг/м², абдомінальне ожиріння (АО) – при величині ОТ понад 80 см у жінок і понад 94 см у чоловіків.

Біохімічні показники та електроліти сироватки крові визначали апаратом Humastar 300 (“Human”, Німеччина), ліпіди – апаратом Cobas Integra (“Roсhe”, Швейцарія). Функцію щитоподібної, прищитоподібних і надниркових залоз вивчали за рівнями тиротропного гормону (ТТГ), вільного тироксину, паратгормону і кортизолу імунолюмінометричним методом з допомогою аналізатора Cobas 6000 (“Roche”, Швейцарія).

Ультрасонографію органів панкреато-біліарної ділянки та ендокринної системи здійснювали апаратами MyLab 50 Vision (Італія), Logiq 500 MD (“Sony”, Японія) і Fukuda denshi (Японія), застосовуючи трансдюсери із частотою 3,5–10,0 МГц.

Осіб із холедохолітіазом поділено на дві групи. В основну групу увійшло 210 (73,9 %) хворих із ЕЗ, в контрольну – 74 (26,1 %) пацієнти без ендокринних дисфункцій. МС констатовано у 98 (34,5 %) осіб, предіабет (рівень глюкози сироватки крові натще 5,6–6,9 ммоль/л) – у 74 (26,1 %), цукровий діабет (ЦД) – у 49 (17,3 %), гіпокальціємію – у 72 (25,4 %), гіперкальціємію – у 12 (4,2 %), первинний гіперпаратиреоз – у восьми (2,8 %), гіпотиреоз – у 49 (17,3 %), тиротоксикоз – в 11 (3,9 %), вузлові зміни тироїдної тканини – у 45 (15,8 %), захворювання надниркових залоз – у двох (0,7 %) хворих.

Обчислення отриманих результатів виконували з допомогою статистичної програми SPSS 11.5 for Windows. Для перевірки гіпотези про нормальний розподіл величин застосовували тест Колмогорова-Смірнова. При нормальному розподілі варіаційного ряду визначали середнє арифметичне (М) і стандартне відхилення середнього арифметичного (SD), якщо дані не підпорядковувалися нормальному розподілу встановлювали мінімальне (min) та максимальне (max) значення і вираховували медіану (Ме). Для порівняння параметричних показників використовували t-тест Стьюдента, непараметричних – U-тест Манна та Уїтні, відносних – c2-тест. Взаємозв’язок між величинами вивчали з допомогою кореляційного аналізу за Пірсоном або рангової кореляції за Спірменом із визначенням коефіцієнта кореляції (r). Критичний рівень значимості (р) при перевірці статистичних гіпотез приймали рівним 0,05.

Результати та обговорення

Пацієнти основної групи надійшли у стаціонар через 2–10 (Ме = 5,0) діб від початку захворювання, контрольної групи – через 2–14 (Ме = 5,0) діб (р = 0,237). Середній вік осіб із холедохолітіазом і ЕЗ становив 70,8 ± 11,2 роки, хворих на холедохолітіаз без ЕЗ – 65,1 ± 13,2 роки (р = 0,035). ІМТ дорівнював 19,2–39,8 (27,6 ± 3,3) кг/м² і 22,2–30,5 (26,6 ± 4,1) кг/м² (р = 0,171), величина ОТ – 68–125 (96,7 ± 6,9) см і 84–104 (94,7 ± 10,8) см відповідно (р = 0,138). Ожиріння діагностовано у 70 (33,3 %) пацієнтів основної й у 18 (24,3 %) осіб контрольної групи (c2 = 2,077; р = 0,150), АО – у 174 (82,9 %) і у 39 (52,7 %) хворих (c2 = 26,536; р < 0,001).

Хронічний калькульозний холецистит стверджено у 205 пацієнтів із холедохолітіазом: 143 (68,1 %) осіб із ендокринною патологією і 60 (81,1 %) хворих без ендокринних розладів. Гострий калькульозний холецистит констатовано у 79 обстежених пацієнтів: 67 (31,9 %) осіб із ЕЗ і 14 (18,9 %) хворих без ЕЗ (c2 = 4,526; р = 0,033). Обтураційну жовтяницю (ОЖ) діагностовано у 127 (60,5 %) пацієнтів основної й у 43 (58,1 %) осіб контрольної групи (c2 = 0,128; р = 0,721), гнійний холангіт – у 73 (34,8 %) і у 16 (21,6 %) хворих (c2 = 4,238; р = 0,036).

У пацієнтів із холедохолітіазом встановлено позитивні кореляції між наявністю ОЖ і гіпотиреозом (r = 0,479; p = 0,021) та між рівнем білірубіну і гіпотиреозом (r = 0,432; p = 0,039). Також визначено взаємозв’язок між наявністю гнійного холангіту і МС (r = 0,463; p = 0,027) та між наявністю гнійного холангіту і ЦД (r = 0,408; p = 0,048).

Лікування осіб із калькульозним холециститом і холедохолітіазом проводили у кілька етапів [9]: передопераційна підготовка, ендоскопічне транспапілярне втручання, корекція ендокринної патології (медикаментна або хірургічна), видалення жовчного міхура. Більшість хворих госпіталізовано один раз. Двох і більше госпіталізацій потребувало 29 (13,8 %) пацієнтів основної і двоє (2,7 %) осіб контрольної групи (c2 = 6,942; р = 0,008).

Після надходження у стаціонар хворому призначали інфузійну, детоксикаційну терапію, спазмолітики, антибіотики широкого спектра дії (цефалоспорини ІІІ–ІV генерації або фторхінолони у поєднанні із метронідазолом, імепінеми). Для попередження печінкової недостатності вводили кортикостероїди, гепатопротектори, антиоксиданти. Профілактику тромбоемболічних ускладнень здійснювали згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом МОЗ України № 329 від 15.06.2007.

Пацієнти із ендокринною патологією додатково отримували лікарські засоби для нормалізування метаболічних порушень. Особам із гіперглікемією призначали цукрознижувальні препарати (метформін, гліклазид, інсулін тощо). У хворих на гіпотиреоз (навіть за наявності мінімальної тироїдної недостатності) використовували L-тироксин у добовій дозі 50–150 мкг. У пацієнтів із тиротоксикозом застосовували тиростатики, бета-адреноблокатори (метопролол, атенолол, бісопролол, небіволол), метаболічні засоби (тіотріазолін, предуктал MR), препарати калію, заспокійливі. Особам із гіпокальціємією перорально вводили сполуки кальцію з вітаміном D3. У хворих на гіперкальціємію проводили внутрішньовенні інфузії ізотонічних кристалоїдних розчинів, призначали тіазидні діуретики.

Протягом перших 48 годин перебування у стаціонарі пацієнтам здійснювали ендоскопічні транспапілярні втручання (ЕРХПГ, папілотомія, літоекстракція) з метою ліквідування біліарної гіпертензії і санації протокової системи. Ретроградне назобіліарне дренування виконано у шести (2,9 %) осіб основної і в одного (1,4 %) хворого контрольної групи (c2 = 0,516; р = 0,473). Біліарне стентування проведено у двох (1,0 %) пацієнтів із холедохолітіазом і ЕЗ. Конвенційних втручань на жовчних протоках потребувало 17 (8,1 %) осіб із ендокринною патологією і п’ятеро (6,8 %) хворих без ЕЗ (c2 = 0,137; р = 0,711).

У подальшому у пацієнтів основної групи продовжували терапію, спрямовану на корекцію метаболічних розладів. Операційне лікування з приводу хірургічних захворювань ендокринних органів проведено у 17 (8,1 %) осіб: тироїдектомію здійснено у семи хворих, гемітироїдектомію – у п’яти, паратироїдектомію – у трьох, адреналектомію – у двох пацієнтів. Симультанну лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) виконано у п’яти (2,4 %) осіб із ЕЗ.

Наступним етапом проводили ЛХЕ. Термін між ендоскопічним втручанням і ЛХЕ у хворих основної групи становив 1–7 (Ме = 4,0) діб, у пацієнтів контрольної групи – 1–4 (Ме = 2,0) доби (p = 0,009). Конверсію здійснено у семи (3,3 %) і двох (2,7 %) осіб відповідно. Загалом ендоскопічні і лапароскопічні операції виконано у 186 (88,6 %) хворих на ЕЗ й у 67 (90,5 %) пацієнтів без ендокринних розладів, відкриті (у т.ч. конверсійні) операції – у 24 (11,4 %) і семи (9,5 %) осіб відповідно (c2 = 0,218; р = 0,640). У шести хворих проблему холедохолітіазу було вирішено шляхом інтраопераційної холедохоскопії з літоекстракцією.

ЛХЕ у пацієнтів основної групи тривала 45–100 (Ме = 65) хв, в осіб контрольної групи – 40–90 (Ме = 50) хв (р = 0,001). Відкриті (у т.ч. конверсійні) операції тривали 105–200 (Ме = 130) хв і 75–140 (Ме = 95) хв відповідно (р = 0,007). Визначено позитивні кореляції між тривалістю операції і наявністю МС (r = 0,578; p = 0,004), тривалістю операції і концентрацією ТТГ (r = 0,461; p = 0,028), тривалістю операції і значенням глюкози сироватки крові (r = 0,421; p = 0,044).

Ускладнення після ендоскопічних втручань стверджено у шести (3,1 %) хворих основної і в одного (1,4 %) контрольної групи. Кровотеча (із папілотомної рани, з виразки цибулини дванадцятипалої кишки) виникла у п’яти пацієнтів, гострий панкреатит – у двох осіб. Після тироїдектомії з приводу зоба Базедова (на другому етапі лікування) в одного хворого розвинулася транзиторна гіпокальціємія. Ускладнення після ЛХЕ констатовано у семи (3,8 %) пацієнтів із ЕЗ й у двох (3,0 %) осіб без ЕЗ. Після відкритих втручань ускладнення виникли у дев’яти (37,5 %) і двох (28,6 %) хворих відповідно. Гнійно-запальні післяопераційні ускладнення (ПОУ) діагностовано у 12 пацієнтів; ПОУ, обумовлені загостренням або декомпенсацією супровідних захворювань, – у восьми осіб. Отож, ПОУ стверджено у 23 (11,0 %) хворих основної й у п’яти (6,8 %) пацієнтів контрольної групи (c2 = 1,084; р = 0,298). Померло четверо (1,9 %) і один (1,4 %) хворий відповідно (c2 = 0,097; р = 0,756).

Загальний термін перебування у стаціонарі пацієнтів із холедохолітіазом і ЕЗ дорівнював 7–32 (Ме = 12,0) діб, осіб без ЕЗ – 5–20 (Ме=7,0) діб (р < 0,001). Існують позитивні кореляції між тривалістю стаціонарного лікування з приводу холедохолітіазу і наявністю ендокринної патології (r = 0,410; p = 0,047), тривалістю лікування і наявністю МС (r = 0,428; p = 0,043), тривалістю лікування і наявністю ожиріння (r = 0,494; p = 0,017), тривалістю лікування і величиною ОТ (r = 0,467; p = 0,027).

Таким чином, ендокринні і метаболічні розлади діагностовано у 73,9 % хворих на холедохолітіаз. ЕЗ мали здебільшого прихований перебіг: предіабет, мінімальна тироїдна недостатність, субклінічний тиротоксикоз, легкі порушення обміну кальцію. Пацієнти із ендокринною патологією були істотно старшими від осіб без ендокринних порушень (70,8 ± 11,2 року на противагу 65,1 ± 13,2 року; р = 0,035). Це спричинено збільшенням кількості хворих на ЕЗ серед пацієнтів із холелітіазом у похилому і старечому віці [6].

В осіб із ендокринними порушеннями відмічено важчий перебіг холедохолітіазу. У них частіше стверджували гострий холецистит (31,9 % на противагу 18,9 %; р = 0,033) і гнійний холангіт (34,8 % на противагу 21,6 %; р = 0,036). Розвиткові деструкційного холециститу сприяють погіршення кровопостачання жовчного міхура і порушення мікроциркуляції у хворих на гіперглікемію та гіпотиреоз [4, 7]; жирова інфільтрація стінки жовчного міхура у пацієнтів із АО [10].

Існує взаємозв’язок між виникненням холангіту і наявністю у пацієнта ЦД (r = 0,408; p = 0,048) та метаболічного синдрому (r = 0,463; p = 0,027). Хронічна гіперглікемія в осіб із цукровим діабетом і МС обумовлює дисфункцію нейтрофільних лейкоцитів, нейропатію, порушення моторики жовчновивідних проток [2, 5, 7]. Зазначені чинники призводять до інфікування жовчі, її тривалішого перебування у протоковій системі, пошкодження епітелію проток і розвитку гнійного холангіту [3].

Частота виявлення ОЖ статистично значимо не відрізнялася в осіб різних груп (60,5 % на противагу 58,1 %; р = 0,721). Проте встановлено кореляції між рівнем білірубінемії і гіпотиреозом (r = 0,432; p = 0,039) та між наявністю ОЖ і гіпотиреозом (r = 0,479; p = 0,021). Чинниками ризику жовтяниці у хворих на холедохолітіаз із тироїдною недостатністю вважають: холестаз, порушення функцій печінки, зміну властивостей жовчі і дисфункцію сфінктера Одді [4, 8].

Ендокринні і метаболічні розлади впливають на вибір лікувальної тактики у пацієнтів із холедохолітіазом [2, 9]. Всім особам основної групи проводили корекцію ендокринних порушень у периопераційному періоді, низка із них потребувала повторних госпіталізацій. Одним зі шляхів зменшення кількості госпіталізацій є застосування симультанних операцій у хворих на хірургічні захворювання ендокринних органів (вузловий зоб, новоутвори щитоподібної, прищитоподібних, надниркових залоз). Такі втручання проведено у п’яти (2,4 %) пацієнтів основної групи.

ЛХЕ і відкриті операції з приводу холецистохоледохолітіазу в осіб із ЕЗ тривали істотно довше. Відкриті операції у хворих обох груп виконували при невдачі або неможливості проведення малоінвазійних і лапароскопічних втручань, тому кількість ускладнень після них була вищою (28,6–37,5 % на противагу 3,0–3,8 %). Завдяки передопераційному приготуванню, корекції метаболічних розладів у периопераційному періоді, частота ПОУ (11,0 % на противагу 6,8 %; р = 0,298) і летальність (1,9 % на противагу 1,4 %; р = 0,756) статистично значимо не відрізнялася у пацієнтів основної і контрольної групи.

Загалом терміни стаціонарного лікування осіб із ендокринними дисфункціями були більшими (Ме = 12,0 діб на противагу Ме = 7,0 діб; р < 0,001), що обумовлено особливостями клінічного перебігу захворювання, етапною тактикою лікування і важчим післяопераційним періодом.

У подальшому планується опрацювати алгоритм курації хворих на холедохолітіаз із врахуванням функціонального стану ендокринної системи.

Висновки

1. Ендокринні та метаболічні розлади стверджено у 73,9 % пацієнтів із холедохолітіазом.

2. В осіб із холедохолітіазом та ЕЗ частіше констатовано гострий холецистит (31,9 % на противагу 18,9 %; р = 0,033) і гнійний холангіт (34,8 % на противагу 21,6 %; р = 0,036).

3. Наявність супровідної ендокринної патології призвела до збільшення термінів стаціонарного лікування хворих на холедохолітіаз (Ме = 12,0 діб на противагу Ме = 7,0 діб; р < 0,001).

4. У пацієнтів із холецистохоледохолітіазом і ЕЗ планові операції з приводу хронічного холециститу доцільно виконувати після медикаментної або хірургічної корекції ендокринних розладів.

5. Одним зі шляхів зменшення тривалості лікування осіб із холедохолітіазом і хірургічними ЕЗ є застосування симультанних операцій.