Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов малого таза наблюдается у 8-10 % впервые выявленных больных раком прямой кишки и у 20-25 % больных с рецидивным раком прямой кишки, что может проявляться как паратуморозной опухолевой инфильтрацией, так и истинным проникновением опухоли в мочевые или половые органы с образованием ректо-везикальных либо ректо-вагинальных свищей. Хирургическая коррекция данной патологии крайне затруднена и требует выполнения комбинированных оперативных вмешательств с удалением одним блоком пораженных опухолью одной или более анатомических структур [1-5]. Эвисцерации таза при данной патологии остаются чрезвычайно травматичными и неудовлетворительными в плане функционального эффекта операциями [6, 7].

Применение этапной тактики, комбинированных операций и посиндромного подхода к лечению указанных осложнений позволяет достичь обнадеживающих результатов лечения данной категории больных.

Целью работы было улучше­ние ре­зульта­тов лечения больных с местно-раcпространенным раком прямой кишки, осложненным прямокишечно-моче­пузыр­ны­ми и прямокишечно-влагалищными свищами.

Материал и методы

Исследования основаны на анализе результатов лечения 385 больных в возрасте от 36 до 83 лет с местно-распространенным раком прямой кишки, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины за 10 лет, с 1999 по 2008 годы.

Диагноз местно-распространенного рака прямой кишки ставился на основании предоперационного и послеоперационного заключения результата биопсии и клинико-лабораторных данных в пользу распространения опухоли на все слои стенки и за ее пределы, также уточнялся после исследования удаленных во время операции участков органов и лимфатических узлов в параректальной клетчатке с обязательным исследованием зоны резекции на предмет отсутствия или наличия в ней опухолевых клеток.

Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (сравнения) – ретроспективный анализ историй болезни 183 из 438 больных (41,7 % от общего числа больных с раком прямой кишки), находившихся на лечении в ИОНХ АМНУ с 1998 по 2003 гг. с гистологически верифицированным распространением опухоли на париетальную брюшину или соседние органы (Т4 стадия местного роста) и 2-я группа (основная) – 202 из 521 больного (38,7 % от общего числа больных за 2003-2007 гг.) с аналогичной степенью местного распространения опухоли, у которых были разработаны и внедрены принципы лечения с использованием посиндромного подхода к лечению рака прямой кишки и произведены новые виды комбинированных оперативных вмешательств. Распределение по стадиям в 1-й и 2-й группах больных, находившихся на лечении в ИОНХ АМН Украины за 10 лет, представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение

Мы выделяем следующие патологические синдромы, которые существенно определяют диагностическую и лечебную тактику при местно-распространенном раке прямой кишки:

синдром кишечной непроходимости – компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная – 119 больных (31 %);

синдром кровотечения – из прямой кишки, из влагалища, из уретры, внутрибрюшное кровотечение – 108 больных (28 %);

синдром сдавления мочевых путей – на уровне дистальных отделов мочеточника, мочевого пузыря, уретры – 81 больной (21 %);

синдром венозных тромбозов – тромбоз поверхностных и глубоких вен – подвздошных вен,подвздошно-бедренного сегмента – 40 больных (10 %);

синдром нагноения – острые и хронические опухолевые абсцессы, флегмоны и свищи – 37 больных (9 %).

Посиндромный подход к лечению больных осложненным раком прямой кишки позволил более точно определить тактику хирургического и специального лечения, риск неблагоприятных результатов в зависимости от вида ведущего синдрома и возникших осложнений основного заболевания.

Так, синдром нагноения и сдавления мочевых путей наблюдался у 16 больных группы сравнения и у 21 больного основной группы.

Нагноения опухолей малого таза в 4 случаях являлись первым признаком заболевания, который отмечали пациенты. При этом возможны два пути его развития: острые и хронические проявления. К первым относят абсцессы и флегмоны малого таза, ко вторым внутренние (чаще ректальные) свищи. В группе сравнения абсцесс дугласового пространства был диагностирован у 2 больных, у 1 – с перфорацией в свободную брюшную полость, в остальных 4 случаях имелись прямокишечно-мочепузырные (3 наблюдения) и прямокишечно- влагалищный (1 наблюдение) свищи. В опытной группе – параколитический абс­цесс имел место в 2 наблюдениях, также в 2 наблюдениях – прерфорация абсцесса в брюшную полость, у остальных 6 больных имелись прямокишечно-мочепузырные свищи (4 женщины, 2 мужчин) и 2 женщины – прямо­ки­шечно-влагалищный свищ.

У 2 больных опытной группы абсцедирующие локализованные опухоли сигмовидной и прямой кишок, позволили выполнить радикальную операцию, не вскрывая гнойник. В этих случаях хирургическое вмешательство не отличалось от такового при плановых операциях по поводу вышеуказанных опухолей. Вместе с тем при вскрытии интраоперационно гнойника до удаления опухоли толстой кишки и первичном инфицировании операционного поля считаем необходимым воздержаться от наложения первичных толстокишечных анастомозов ввиду высокого риска их несостоятельности. Опухоли ретросигмоидного отдела удалялись по типу операции Гартмана, а восстановление целостности толстой кишки производили вторым этапом в отдаленные сроки после первичной операции.

В отличие от острых гнойных процессов, которые требуют двухэтапного лечения, при хронических опухолевых свищах малого таза считаем оправданным выполнение радикального удаления опухолей в один этап. Так, при хронических опухолевых парапроктитах представляется целесообразной экстирпация опухоли с тканями промежности, несущей свищи; при ректовагинальных свищах опухолевого генеза выполняем экстирпацию (либо резекцию) прямой кишки с иссечением (либо экстирпацией) матки и 2/3 влагалища в пределах здоровых тканей; при ректовезикальных опухолевых свищах выполняем экстирпацию (или резекцию) прямой кишки с иссечением свища на мочевом пузыре в пределах здоровых тканей (либо экстирпацией мочевого пузыря при его значительной опухолевой трансформации); при межкишечных опухолевых свищах выполняется резекция задействованных в раковый процесс петель кишечника.

Восстановительный этап возможен при сохранности сфинктерного аппарата прямой кишки при длине культи прямой кишки более 4 см. Практически все отсроченные операции были произведены путем формирования анастомоза «конец в конец» компрессионными сшивающими аппаратами. В случае их отсутствия, при короткой культе (менее 5 см) – десцендо-ректоанастомоз путем низведения нисходящей толстой кишки с десцендоректоанастомозом по Бебкоку - Нисневичу (табл. 2).

Всего гистологически подтвержденный диагноз инвазии опухоли прямой кишки в соседние органы был отмечен у 26 из 37 больных, что составило 77,4 % больных, перенесших комбинированные операции. У 7 больных (22,6 %) поражение соседних органов носило характер воспалительной инфильтрации без наличия опухолевых клеток в резецированном органе.

Выводы

Прямая опухолевая инвазия рака прямой кишки наблюдалась у 64 % больных: в матку, придатки либо влагалише – у 9, в мочевой пузырь или мочеточник – у 8, в предстательную железу или семенные пузырьки – у 4, в брыжейку тонкой кишки – у 2, в переднюю брюшную стенку – у 1. В остальных 36 % наблюдений (13 больных) края свищевого хода и удаленные органы не содержали опухолевой ткани.

Отсутствие опухолевых клеток в крае резекции прямой кишки для комбинированных операций было отмечено у 22 из 24 больных – 93,5 % больных, т.е при комбинированных операциях и вовлечении в процесс соседних органов была достигнута высокая степень радикальности удаления опухоли.