Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите

Авторы: М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, Ю.И. Рамазанова, Р.М. Габибов, Р.Р. Нухов, А.А. Ашимова - Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Панкреатогенный эндотоксикоз провоцирует выраженные патофизиологические сдвиги, с нарушением микроциркуляции, накоплением токсических продуктов поврежденного метаболизма, ишемией и декомпенсацией функций печени и почек. Существующие до настоящего времени в хирургии схемы лечения острого панкреатита не всегда полностью предотвращают пагубные патофизиологические процессы, что определяет необходимость дальнейшего активного научного поиска. Цель работы – оптимизировать схему профилактики и лечения нарушений функции печени и почек при панкреатогенном эндотоксикозе. Проведен анализ лечения 386 больных панкреонекрозом. Острый стерильный панкреонекроз в фазе токсемии был у 63% пациентов, стадия формирования инфильтрата – у 37%, инфицированный панкреонекроз – у 84 (22%). Оперированы 211 больных. Алгоритм обследования включал клинико-лабораторный, инструментальный мониторинг развития эндотоксикоза, нарушений функции печени (цитолиз, печеночно-клеточная недостаточность, холестаз, коагулопатия, энцефалопатия), нарушения функций почек, контроль риска развития печеночно-почечной недостаточности. Эндотоксикоз 1 степени (легкий) выявлен у 45% больных, 2 степени – у 48%, 3 степени – у 7%. Низкий риск гепаторенальных нарушений был у 28%, средний – у 34%, высокий – у 21%, крайне высокий – у 17%. У 243 (63%) диагностирована гепаторенальная дисфункция различной тяжести. Программа профилактики и лечения печеночно-почечной дисфункции включала: а) ликвидацию эндотоксикоза, с привлечением ранней (APACHE < 15) экстракорпоральной детоксикации; б) коррекцию центральной гемодинамики, водно-электролитных расстройств, улучшение почечного кровотока; в) коррекцию микроциркуляции, коагулопатии; г) улучшение клеточного метаболизма, стабилизацию клеточных мембран; д) антибактериальную терапию; е) гепатопротекцию; ж) профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии, протекцию слизистых оболочек; з) коррекцию белково-энергетической недостаточности. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения позволил снизить развитие полиорганной недостаточности с 31% до 15,3%, летальность – с 10% до 4,7%. Предложенная тактика, основанная на выявлении групп риска, направленный мониторинг маркеров печеночно-почечной дисфункции и патогенетически обоснованная схема профилактики и лечения, включающая раннюю экстракорпоральную детоксикацию, позволяет предотвратить прогрессирование печеночно-почечной недостаточности и улучшить лечение больных с острым панкреатитом.

Панкреатогенний ендотоксикоз провокує виражені патофізіологічні зрушення, з порушенням мікроциркуляції, накопиченням токсичних продуктів пошкодженого метаболізму, пов’язаного з ішемією і декомпенсацією функцій печінки і нирок. Схеми лікування, що існують до теперішнього часу в хірургії гострого панкреатиту, не завжди повністю запобігають згубним патофізіологічним процесам, що визначає необхідність подальшого активного наукового пошуку. Мета – оптимізувати схему профілактики та лікування порушень функції печінки і нирок при панкреатогенному ендотоксикозі. Проведено аналіз лікування 386 хворих на панкреонекроз. Гострий стерильний панкреонекроз у фазі токсемії був у 63% хворих, стадія формування інфільтрату – у 37%, інфікований панкреонекроз – у 84 (22%). Оперовані 211 хворих. Алгоритм обстеження включав клінико-лабораторний, інструментальний моніторинг розвитку ендотоксикозу, порушень функції печінки (цитоліз, печінково-клітинна недостатність, холестаз, коагулопатія, енцефалопатія), порушення функцій нирок, контроль риску розвитку печінково-ниркової недостатності. Ендотоксикоз 1 ступеня (легкий) виявлено у 45% хворих, 2 ступеня – у 48%, 3 ступеня – у 7%. Низький ризик гепаторенальних порушень був у 28%, середній – у 34%, високий – у 21%, украй високий – у 17%. У 243(63%) діагностована гепаторенальна дисфункція різного тягаря. Програма профілактики і лікування печінково-ниркової дисфункції включала: а) ліквідацію ендотоксикозу, із залученням ранньої (Apache<15) екстракорпоральної детоксикації; б) корекцію центральної гемодинаміки, водно-електролітних порушень, поліпшення ниркового кровотоку; в) корекцію мікроциркуляції, коагулопатії; г) поліпшення клітинного метаболізму, стабілізацію клітинних мембран; д) антибактеріальну терапію; е) гепатопротекцiю; ж) запобігання синдрому внутрішньочеревної гіпертензії, протекцію слизистих оболонок; з) корекцію білково-енергетичнoi недостатності. Вживання запропонованого алгоритму діагностики і лікування дозволило понизити розвиток поліорганної недостатності з 31% до 15,3%, летальність – з 10% до 4,7%. Запропонована тактика, заснована на виявленні груп риску, направлений моніторинг маркерів печінково-ниркової дисфункції і патогенетично обґрунтована схема профілактики і лікування, що включає ранню екстракорпоральну детоксикацію, дозволяє запобігти прогресу печінково-ниркової недостатності і поліпшити лікування хворих з гострим панкреатитом.

Pancreatic endotoxicosis provokes expressed pathological shifts, with microcirculation infringement, toxic products accumulation of the damaged metabolism, an ischemia and dysfunction of the liver and kidneys. Schemes of treatment of the acute pancreatitis are not always completely prevent fatal pathologic processes that defines necessity of the further active scientific research. The aim – optimization of the preventive maintenance and treatment of the liver and kidneys infringements at pancreatic endotoxicosis. The analysis of treatment of 386 patients with pancreonecrosis is carried out. Acute sterile pancreonecrosis in a toxic phase was at 63% of patients, infiltrative stage – at 37%, infected pancreonecrosis – at 84 (22%). 211 patients are operated. The algorithm of inspection included clinical and laboratory monitoring of endotoxicosis, liver and kidneys infringements, control of hepatorenal risk. The first stage of endotoxicosis (easy) it is revealed at 45% of patients, 2 stage – at 48%, 3 stage – at 7%. The low risk of hepatorenal infringements was at 28%, medium – at 34%, high – at 21%, the highest – at 17%. At 243 (63%) various stages of hepatorenal dysfunction was diagnosed. The program of preventive maintenance and treatment of hepatorenal dysfunction included: liquidation of endotoxicosis, with early use(APACHE <15) of extracorporeal detoxification, correction of central haemodynamics, elektrolitic frustrations, improvement of a liver and kidney microcirculation correction, correction of coagulopathy; improvement of a cellular metabolism, stabilisation of cellular membranes; antibacterial therapy; preventive maintenance of an intraabdominal hypertensia, the patronage of mucous membranes; correction of protein-energetic insufficiency. Application of the offered algorithm of diagnostics and treatment has allowed to lower development multiorgan failure from 31% to 15,3%, mortality – from 10% to 4,7%. The offered tactics based on revealing of groups of risk, the directed monitoring of hepatorenal markers and the well-founded scheme of preventive maintenance and treatment including early extracorporeal detoxification allows to prevent progressing of hepatorenal insufficiency and to improve treatment of patients with the acute pancreatitis.

Ключевые слова

острый панкреатит, эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция

гострий панкреатит, ендотоксикоз, печінково-ниркова дисфункція

acute pancreatitis, endotoxicosis, hepatorenal dysfunction

Эндотоксиновая агрессия при панкреонекрозе и спровоцированные ею макро- и микроциркуляторные расстройства являются основными звеньями патогенеза острого повреждения печени и почек [5, 6]. Изменения в микроциркуляторном русле выражаются в уменьшении линейной скорости кровотока, агрегации и стазе форменных элементов крови, увеличении проницаемости капилляров. Грубые нарушения микроциркуляции приводят к гипоксии паренхимы печени и почек, извращению тканевого обмена, морфо-функциональным повреждениям [1-3]. По мере прогрессирования острого панкреатита гиперпродукция NO приводит к цитотоксическому эффекту, нарушению функций митохондрий, фрагментации ДНК, активации апоптоза, накоплению токсических субстанций от незавершенных метаболических процессов и неблагоприятному прогнозу [4]. Существующие до настоящего времени в хирургии схемы лечения острого панкреатита, панкреонекроза не всегда позволяют предотвратить эти патофизиологические процессы, приводящие в конечном счёте к гепаторенальному синдрому, что и определяет необходимость дальнейшего научного поиска.

Цель работы – оптимизировать схему профилактики и лечения нарушений функции печени и почек при панкреатогенном эндотоксикозе.

Материал и методы

Наблюдали 386 больных с панкреонекрозом (от 19 до 86 лет). Состояние печени в различные стадии острого панкреатита определяли по выраженности синдрома цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, фибриноген, общий белок, альбумин), холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза, коэффициенты холестаза), состоянию системы гемостаза (протромбин, фибриноген, фибрин-мономерные комплексы, время свертывания крови и кровотечения, МНО, протромбиновое время, тромбиновое время, Д-димер), проявлению энцефалопатии (шкала Глазго, специализированные тесты для выявления энцефалопатии). Признаки повреждения почек выявляли по результатам исследования креатинина, уровня натрия и калия, клубочковой фильтрации (оценку проводили по шкале AKIN). Диагностику органных нарушений дополняли данными ультразвукового и допплерографического исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии печени и почек. Риска развития печеночно-почечной недостаточности и её возможную тяжесть после хирургической операции оценивали по созданной нами «Шкале прогноза печеночно-почечного синдрома» (табл. 1). Статистический анализ проводили с помощью программы Медстатистика 6.0.

Результаты и обсуждение

В соответствии со шкалой SAPS II у 32% выявлено легкое течение (0-20 баллов), у 57% – средне-тяжелое (21-50 баллов), у 11% – тяжелое (от 51 и более баллов). Эндотоксикоз 1 степени (легкий) выявлен у 45% больных, 2 степени – у 48%, 3 степени – у 7%. При этом низкий риск гепаторенальных нарушений выявлен у 28% больных, средний – у 34%, высокий – у 21%, крайне высокий (который трактовался как начинающаяся скрытая фаза острых печеночно-почечных нарушений) – у 17%. В фазе токсемии наблюдались 63% пациентов, в стадии формирования инфильтрата – 37%, инфицированного панкреонекроза – 22%. Характер выполненных оперативных вмешательств (их перенесли 211 больных) приведен в таблице 2. Видно, что при ферментативном перитоните (147 человек, или 69,7%) выполняли лечебно-диагностическую лапароскопию с дренированием брюшной полости, при инфицировании панкреонекроза (84 человека, или 30,3%) преимущественно выполнялись миниинвазивные операции (от 2 до 10 этапных санаций сальниковой сумки и забрюшинного пространства).

У 243(63%) течение заболевания осложнилось гепаторенальной дисфункцией различной тяжести. При этом изолированные повреждения печени выявлены у 43% пациентов, почек – у 19%, гепаторенальные нарушения – у 38% пациентов. У 12,9% заболевших в анамнезе уже имелась предсуществующая гепаторенальная патология, у 31,6% – выявлена скрытая её фаза, у 68,4% – манифестированная. Полностью обратимые изменения печени, почек выявлялись в 53% случаев, частично необратимые – в 38%, необратимые (острая печеночно-почечная недостаточность) – в 9%. Клинико-лабораторные показатели обратимой и необратимой стадий приведены в таблице 3.

Выявление групп риска и (или) скрытого периода гепаторенальных нарушений определяли программу комплексного патогенетического лечения, направленного на профилактику печеночной, почечной недостаточности, включающую: а) борьбу с эндотоксикозом (инфузионная детоксикация, энтеросорбция, ранняя (при APACHE II<15) экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) – плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация; б) коррекция центральной гемодинамики, водно-электролитных расстройств, почечного кровотока (HAES-steril®, Инфукол®, альбумин, кардиотоники и вазопрессоры – допамин, добутамин); в) коррекция микроциркуляции и коагуляционных расстройств (реополиглюкин 400-800мл, пентоксифиллин 10мл/сут, Клексан® 0,4/2раза/сут), клеточного метаболизма; г) стабилизация клеточных мембран (регуляторы цикла Кребса: реамберин; антиоксиданты: a-токоферол, витамин С, Мексидол®); д) антибактериальная терапия; е) гепатопротекция (Гепа-Мерц® 10-20мл/сут, Эссенциале® 5-10 мл/сут, Гептрал® 400-800мг/сут); ж) профилактика внутрибрюшной гипертензии и протекция слизистых (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), энтеральный лаваж, перидуральный блок, Хилак-форте®, лактулоза, Антистакс®; з) коррекция белково-энергетической недостаточности (с адекватным восполнением потерь с Эффлюэнтом® при ЭКД), ранняя нутритивная коррекция (в том числе Нефродиалом®, Интестамином®).

Применённая тактика позволила снизить летальность в 1,8-2 раза (табл. 4).

Выводы

1. Профилактика и лечение печеночно-почечных осложнений должна опираться на выявление групп риска и прогнозирование степени тяжести вероятных гепаторенальных дисфункций.

2. Выявление ранних маркеров печеночно-почечной дисфункции позволяет своевременно определить показания к применению ранней экстракорпоральной детоксикации (APACHE II<15) в качестве средства профилактики гепаторенальной дисфункции.

3. При необходимости выполнения хирургических операций при панкреатогенном эндотоксикозе наиболее оптимальными являются миниинвазивные вмешательства, выполняемые на фоне адекватной комплексной терапии.

Список литературы

1. Корольков А.Ю. Морфологические изменения в печени при деструктивном панкреатите / А.Ю. Корольков, М.А. Макаров // XII Международный конгресс хирургов-гепатологов. – 2005. – С. 199.

2. Ларичев Д.В. Нарушение центральной и периферической гемодинамики при остром панкреатите / Д.В. Ларичев. – Автореф. дис.к.м.н. – Москва, 2010. – 23 с.

3. Мишнев О.Д. Печень при эндотоксикозах / О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев – М.: Изд-во РАМН, 2001. – 236 с.

4. Обмен холестерина, ДНК-повреждения, апоптоз и некроз клеток в крови при тяжелой сочетанной травме / В.В. Мороз, В.И. Решетняк, М.Ю. Муравьева [и др.] // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV., № 1. – С. 5-12.

5. Havel E. Acute pancreatitis / Е. Havel // Vnitr. Lek. – 2004. – Vol. 50, № 5. – Р. 399-403.

6. The multiple-organ failure syndrome in acute pancreatitis. Its pathogenesis and treatment / М. Visconti, Р.G. Rabitti, G. Uomo [et al.] // Recenti. Prog. Med. – 1995. – Vol. 86, № 2. – Р. 81-85.