Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Гнійно-некротичні ураження нижніх кінцівок є одним з найчастіших хірургічних ускладнень цукрового діабету (ЦД), результати лікування яких, на жаль, не можна визнати задовільними [1]. Розповсюдженість цукрового діабету серед населення в різних країнах становить від 1 до 6 % [2].

Мета роботи – вивчити перебіг ранового процесу в динаміці за допомогою дослідження мазків-відбитків з ран у хворих на синдром діабетичної стопи за методом Покровської – Макарова та за допомогою планіметричного дослідження за методом Л.М. Попової при лікуванні традиційними методами, з приєднанням гальванізації ураженої нижньої кінцівки та застосуванням внутрішньотканинного електрофорезу берлітіону.

Матеріал та методи

Обстежено 113 хворих на ускладнені форми синдрому діабетичної стопи (СДС). З них 64 (56,64 %) чоловіків і 49 (43,36 %) жінок. Вік хворих коливався від 17 до 84 років.

У переважної кількості пацієнтів 53 (46,9 %) ЦД тривав від 11 до 20 років. У 10 (8,9 %) пацієнтів – від 20 до 37 років. 50 (44,2 %) пацієнтів хворіли на цукровий діабет менше 10 років. Інсулінонезалежний ЦД спостерігався у 96 (85 %) хворих. ЦД середнього ступеня тяжкості виявлено у 93 (82,3 %) пацієнтів, тяжкого – у 20 (17,70 %). Компенсований ЦД відмічений у 14 (12,39 %) хворих, субкомпенсований – у 78 (69,03 %) і декомпенсований – у 21 (18,58 %). На ішемічно-гангренозну форму СДС страждали 33 (29,20 %) пацієнти, нейропатично-інфіковану – 20 (17,70 %) і на змішану – 60 (53,10%). За класифікацією F. Wagner (1979) пацієнти розподілились таким чином: ІІб ступінь діагностований у 7 (6,19 %) хворих, ІІІ ступінь – у 50 (44,25 %), ІV ступінь – у 56 (49,56 %).

Консервативне лікування включало вазоактивні препарати, антиагреганти, спазмолітики, біологічні стимулятори, препарати нікотинової кислоти, анаболічні стероїдні препарати, антагоністи іонів кальцію, вітаміни А, С, Е, групи В, засоби для корекції ліпідного обміну та ті, що покращують функцію нервової системи, антибактеріальні препарати широкого спектра дії та з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів. Використовувалось внутрішньоартеріальне введення лікарських середників.

Хірургічне лікування включало некректомії, ампутації та екзартикуляції пальців, трансметатарзальні ампутації, трансметатарзальні ампутації з хірургічною обробкою флегмон підошовного простору, хірургічні обробки флегмон стопи.

Для оцінки характеристики ранового процесу використовували метод мазків-відбитків з ран, розроблений М.П. Покровською і М.С. Макаровим (1942). При вивченні об’єктивного критерію перебігу ранового процесу – швидкості загоєння рани – користувалися простим та демонстративним тестом, запропонованим Л.Н. Поповою (1942).

Всі хворі у післяопераційному періоді були поділені на три групи. Перша група нараховувала 45 осіб, які отримували традиційне лікування. Друга група складалася з 51 хворого, яким у ранньому післяопераційному періоді (з першого дня) призначалась гальванізація уражених нижніх кінцівок за допомогою апарата “Поток-1”. У третю групу увійшло 17 пацієнтів, які поряд із традиційним лікуванням у ранньому післяопераційному періоді отримували внутрішньотканинний електрофорез (ВТЕФ) берлітіону локально на уражену нижню кінцівку. Використовували циркулярно-поздовжній варіант розташування електродів з накладанням на стопу анода, на стегно – катода. Щільність струму становила 0,025–0,05 мА/см². Тривалість процедури 60 хвилин. При ВТЕФ одночасно з внутрішньовенним крапельним введенням берлітіону аналогічно проводили вплив електричним полем постійного струму. Курс лікування в обох випадках становив не менше 10 сеансів.

Результати та обговорення

На організм хворого з ускладненими формами СДС у післяопераційному періоді діє багато патогенетичних чинників. Але серед них у першу чергу ми повинні виділити ендокринні метаболічні порушення, пов’язані з основною патологією, вплив гнійно-некротичного фактора і, нарешті, операційну травму і наркоз. Система гемореології – чи не найбільш слабка ланка, в якій може зірватись компенсація під дією вище згаданих патогенетичних факторів. Зважаючи на це, вважали, що використання ЕППС та ВТЕФ берлітіону, враховуючи протизапальну дію означених методів, активацію крово- і лімфообігу, позитивну дію на фібринолітичну активність та створення умов для більш високої концентрації препаратів у гнійному вогнищі, може бути ефективним саме у корекції ланки гемореології, яка відповідним чином може бути віддзеркалена у перебігу ранового процесу.

При вивченні цитологічної картини мазків-відбитків у хворих всіх груп при надходженні у стаціонар відмічалось, що препарат складався з майже суцільного детриту, залишків зруйнованих нейтрофілів з позаклітинним розташуванням масивної мікрофлори, що відповідало некротичному типу цитограми.

У хворих, які надходили у стадії декомпенсації ЦД та з явищами поліорганної дисфункції, що змушувало виконувати часткову хірургічну обробку, у мазку-відбитку знаходили велику кількість нейтрофілів у стані дегенерації та деструкції у вигляді каріопікнозу та цитолізу. Визначались ознаки фагоцитарної активності деяких нейтрофілів. Констатувалось внутрішньоклітинне розташування мікроорганізмів, хоча характер фагоцитозу був незавершений, а іноді навіть і спотворений. Тобто відмічався дегенеративно-запальний тип цитограми.

Після радикальної хірургічної обробки кількість збережених нейтрофілів досягала 80–90 %, а 5–15 % припадало на частку лімфоцитів та моноцитів. Мікрофлора визначалась у помірній кількості у стані переважно завершеного фагоцитозу. У подальшому при сприятливому перебігу ранового процесу спостерігали запально-регенераторний, регенераторно-запальний та регенераторний типи цитограм, при яких визначалось зменшення кількості нейтрофлів до 40–50 %. З’являються недиференційовані фібробласти, полібласти та лімфоцити і у подальшому молоді клітини грануляційної тканини. При регенераторному типі у препаратах з’являється епітелій у вигляді характерних скупчень світлих клітин з широкою цитоплазмою. Мікрофлора у таких мазках-відбитках поступово зникає.

Як відмічають М.І. Кузін та Б.М. Костюченок (1990), при неускладненому перебігу ранового процесу добове зменшення площі рани становить 4 %. При вивченні такого об’єктивного критерію перебігу ранового процессу, як швидкість загоєння рани, одержані нами результати засвідчили, що загальний темп швидкості регенерації ран після хірургічних обробок у хворих на СДС поступається аналогічному вищенаведеному показнику і у хворих 1-ї групи становить ≈ 1 % на добу, у хворих 2-ї групи, які піддавалися впливу дії ЕППС за перші 6 діб, – 2 %, у подальшому – 2,1–2,2 % за добу. У пацієнтів 3-ї групи, яким проводився ВТЕФ берлітіону, темп зменшення площі рани в середньому становив 3 % (див. табл.).

Наведені результати підтверджують попередні міркування щодо позитивної дії фізичних методів впливу. Це може бути пов’язано з позитивним впливом ЕППС та ВТЕФ берлітіону, зокрема, на підвищення інтенсивності ферментативного лізису фібрину, деякий ріст концентрації фібриногену, низький рівень якого суттєво сповільнює загоєння рани (Knighton D. еt al., 1982). Крім того, зменшення інтенсивності інтраваскулярного фібриногенезу сприяє сповільненню протеолітичної деструкції високомолекулярних білків та нормалізації лізису низькомолекулярних протеїнів і колагену.

Висновки

Таким чином, під впливом ЕППС запальний тип цитограми ми відмічали переважно протягом від 3–4-ї до 7–8-ї доби порівняно з контрольною групою, де ці явища констатувалися від 3–4-ї до 11–12-ї доби. Приблизно така ж динаміка спостерігалась і при дії ВТЕФ берлітіону. Однак при переході ранового процесу у другу фазу, про що свідчила поява запально-регенераторного мазка-відбитка, темп регенерації найвищим виявився у групі хворих, які отримували ВТЕФ берлітіону. Цей факт може бути пов’язаний з досягненням підвищеної концентрації в рані aльфа-ліпоєвої кислоти, що відповідно сприяє стабілізації мембран та стимуляції регенераторних процесів.

Наші спостереження дозволяють констатувати позитивний вплив на темпи регенерації рани таких фізичних факторів, як вплив електричного поля постійного струму, як в першій фазі ранового процесу (запалення), так і в другій фазі (регенерації).