Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Острый панкреатит как проблема экстренной хирургии органов брюшной полости остается актуальной на протяжении более чем 30 лет. Несмотря на детальное изучение основных патогенетических звеньев развития ОП и разработку многокомпонентных патогенетических методов лечения, до последнего времени не намечается принципиальной тенденции к улучшению исходов этого заболевания [3]. В последние годы отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом, который в настоящее время занимает третье место в структуре острой хирургической патологии. Кроме того, отмечен рост числа деструктивных форм [5]. C развитием панкреонекреоза (ПН) у 40–70% больных наступает инфицирование очагов некротической деструкции [2]. Летальность в этой группе пациентов, несмотря на проведение полного комплекса интенсивной терапии, адекватной антибиотикотерапии, а также использования всего арсенала хирургии, остается чрезвычайно высокой, достигая, по данным разных авторов, 63–85,7% Хирургическое лечение ОП является сложной и до настоящего времени окончательно нерешенной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [3]. Тактика лечения острого некротического панкреатита является предметом дискуссии [4]. До настоящего времени существуют полярные взгляды относительно хирургического лечения больных ПН в фазе гнойных осложнений – от максимально агрессивных до минимально инвазивных подходов [6].

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом (ПН) в фазе гнойных осложнений путем применения этапной хирургической тактики с использованием мини-инвазивных технологий.

Материал и методы

За период с января 2007 г. по январь 2011 г. на базе ГУ «ИОНХ НАМНУ» находились на лечении 50 больных ПН в фазе гнойных осложнений. Мужчин было 37 (74%), женщин – 13 (26%). Большая часть пациентов – 42 (84%) были в возрасте до 60 лет. Среди этиологических факторов преобладал алкогольный и алиментарный острый панкреатит (ОП), что было отмечено в 19 (38%) и 23 (46%) наблюдениях соответственно. Реже встречался билиарный и идиопатический ОП, что было выявлено в 5 (10%) и 3 (6%) случаях. Преобладали пациенты с субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы – 24 (48%) и 18 (36%) больных соответственно. Реже встречался очаговый ПН – 8 (16%) пациентов. Во всех случаях инфицирование очагов некротической деструкции было подтверждено бактериологически. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) выявлен у всех пациентов, множественная дисфункция органов (MODS) – у 18 больных (36%). Все больные были оперированы. Характер оперативных вмешательств приведен в таблице 1.

Из приведенных выше данных видно, что в 94% наблюдений (47 пациентов) при выборе метода хирургического лечения больных основной группы преимущество было отдано мини-инвазивным технологиям. Необходимо отметить, что эти операции не всегда являются окончательными и нередко невозможно выполнить полную ревизию всех патологических очагов, однако они позволяют стабилизировать состояние пациента, что делает возможным в дальнейшем выполнение повторной, при необходимости более агрессивной операции, позволяющей добиться полной ликвидации патологических очагов.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ нами применены у 19 пациентов основной группы (38 %) при единичных абсцессах поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, а также при инфицированных псевдокистах поджелудочной железы. При абсцессах объемом до 50 мл и при псевдокистах объемом до 200 мл использовали методику Сельдингера, что позволяло выполнить достаточно эффективную санацию и дренирование патологических очагов. Данная методика применена у 11 (22 %) больных. В случае большего размера абсцессов и инфицированных псевдокист, наличия в них детрита, густого гноя и мелких секвестров, что было выявлено у 7 (14 %) пациентов, пункционное дренирование выполнялось с помощью двупросветного стилет-катетера с раздувным баллоном на конце и внутренним диаметром 0,8 см. Видеолапароскопические операции выполнены у 11 пациентов (22 %). Показаниями к выполнению данного типа операций считали наличие инфицированных жидкостных скоплений в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, абсцессов поджелудочной железы, неэффективность их санации после пункционно-дренирующих операций, наличие крупных секвестров размерами более 2 см, которые требовали установки дренажей большого диаметра, а также наличие признаков гнойного перитонита неясного генеза, когда диагностическая лапароскопия переходила в лечебное мероприятие. При преимущественном панкреатогенном поражении забрюшинной клетчатки возможно также выполнение видеолюмбоскопических операций, которые позволяют, на наш взгляд, произвести достаточную ревизию забрюшинной клетчатки с выполнением последующих необходимых лечебных манипуляций.

Операции из мини-доступа по ультразвуковой (УЗ) метке выполнены у 17 (34 %) больных. Показаниями к данному типу хирургического лечения считались относительная стабильность состояния пациента, массивное гнойно-некротическое поражение поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, когда изначально предполагалась неэффективность пункционно-дренирующих и видеоскопических вмешательств, «опасное» соседство патологических очагов с крупными сосудами и близлежащими органами, когда возникала необходимость четкого визуального и мануального контроля за проводимыми манипуляциями. Кроме того, на наш взгляд, при выполнении операций из мини-доступа удавалось выполнить наиболее тщательную ревизию поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, произвести достаточную некрсеквестрэктомию, выполнить адекватную санацию и дренирование гнойно-некротических очагов. В выборе доступа отдавали предпочтение задне-боковым доступам, что связано с преимущественным поражением забрюшинной клетчатки при ПН. Срединные доступы применялись лишь в тех случаях, когда их проекция соответствовала зоне максимального поражения, что подтверждали данные ультразвукового исследования.

«Полуоткрытые» операции с использованием традиционных методик выполнены у 3 (6 %) больных. Выполнение операций данного типа было обусловлено ургентным поступлением пациентов и невозможностью исключить другое острое заболевание органов брюшной полости в 2 (4 %) случаях, а также сочетание инфицированного ПН с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостью в 1 (2 %) наблюдении.

В послеоперационном периоде больным проводилось консервативное лечение, включавшее инфузионно-детоксикационную, антибактериальную, антисекреторную, метаболическую, противовоспалительную терапию, обезболивание. По показаниям выполнялись трансфузии эритроцитарной массы, а также белковых препаратов. Для профилактики и лечения печеночной недостаточности всем больным в послеоперационном периоде внутривенно вводился Гептрал^® в суточной дозе 800 мг в течение 2 недель. Местная терапия включала в себя ежедневные санации полости гнойников растворами антисептиков и введение мазей на водорастворимой основе.

Результаты и обсуждение

Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникла у 25 (50 %) пациентов. Характер повторных оперативных вмешательств приведен в таблице 2.

Необходимость выполнения повторных операций связана, в первую очередь, с неодновременным нагноением всех очагов деструкции, что приводило к формированию новых панкреатогенных абсцессов или прогрессированию забрюшинной флегмоны, а также с тяжелым исходным состоянием пациента. Эти факторы обуславливают выполнение на первом этапе как можно менее агрессивного хирургического вмешательства, которое, являясь достаточно эффективным, приведет к стабилизации состояния больного. Выполнение последующего хирургического пособия, объем которого при необходимости может быть большим и зависит от выявленных изменений, позволяет окончательно санировать и дренировать все очаги гнойной деструкции, выполнить адекватную некрсеквестрэктомию с меньшей угрозой для жизни пациента. Интраоперационные осложнения возникли у 2 (4 %) больных. В 1 (2 %) наблюдении при дренировании абсцесса сальниковой сумки стилет-катетером произошло сквозное ранение желудка, что потребовало лапаротомии, ушивания стенок желудка, санации и дренирования сальниковой сумки, что не повлияло на исход лечения. Еще в одном наблюдении при выполнении некрсеквестрэктомии из проекционного минидоступа было выявлено кровотечение из ткани поджелудочной железы, что потребовало тампонады сальниковой сумки марлевыми тампонами.

Характер послеоперационных осложнений приведен в таблице 3.

Из представленных данных следует, что послеоперационные осложнения возникли у 23 (46 %) больных. Наиболее грозными из них явились аррозивное кровотечение и поздняя полиорганная недостаточность.

У 1 (2 %) пациента возникновение кровотечения было обусловлено аррозией гастродуоденальной артерии, еще у 1 (2 %) больного – повреждением нижней панкреатической артерии, что было подтверждено данными ангиографии. Обоим пациентам выполнена экстренная тампонада раны марлевыми тампонами с последующей эндоваскулярной пломбировкой гастродуоденальной артерии в первом случае и редукцией селезеночного кровотока во втором. Еще у одной (2 %) пациентки с субтотальным панкреонекрозом и панкреатогенной флегмоной забрюшинного пространства с преимущественным поражением левого верхнего квадранта аррозия селезеночной артерии привела к массивному кровотечению в брюшную полость и явилась причиной летального исхода, что было подтверждено данными аутопсии.

Формирование неполного наружного толстокишечного свища у 1 (2 %) больного на фоне абсцесса сальниковой сумки, оперированного лапароскопически, отмечено на 14-е сутки после повторной операции. Произведена девульсия ануса по Субботину, продолжено консервативное лечение, санация остаточной полости со свищом растворами антисептиков. Толстокишечный свищ закрылся самостоятельно.

У 2 (4 %) пациентов, оперированных по поводу субтотального панкреонекроза, флегмоны забрюшинного пространства, которым выполнялись некрсеквестрэктомия и дренирование забрюшинного пространства из проекционных минидоступов, отмечено формирование наружных панкреатических свищей с дебитом до 100 мл панкреатического отделяемого в сутки, которые были подтверждены данными фистулографии. Установлен дренаж, проведено консервативное лечение, на фоне которого отмечено уменьшение панкреатического отделяемого по свищу. Оба пациента выписаны с дренажами для дальнейшего амбулаторного лечения. Самостоятельное закрытие панкреатических свищей отмечено через 12 и 20 дней после выписки.

Поздняя полиорганная недостаточность (ПОН), выявленная у 8 (16 %) пациентов, явилась наиболее грозным системным осложнением инфицированного ПН, поскольку имела злокачественный прогрессирующий характер и не поддавалась проводимой в полном объеме интенсивной терапии, что в конечном итоге явилось причиной смерти данных больных. Респираторный дистресс-синдром выявлен у 4 (8 %) пациентов, печеночно-почечная недостаточность – в 3 (6 %) наблюдениях, церебральная недостаточность – у 2 (4 %) больных, сердечно-сосудистая недостаточность – у 5 (10 %) пациентов. Необходимо отметить, что включение в послеоперационную терапию препарата Гептрал^® в указанной дозировке позволило снизить вероятность развития печеночной недостаточности до 6 %. В 2 (4 %) наблюдениях прогрессирующая ПОН явилась причиной смерти после первичной операции, в остальных наблюдениях поздняя ПОН явилась причиной гибели после повторной операции. Другими причинами смерти после повторной операции у пациентов основной группы были: аррозивное кровотечение – в 1 (2 %) случае, пневмония – 1 (2 %) наблюдение, острый инфаркт миокарда на фоне развившейся нестабильной стенокардии – в 1 (2 %) случае. Общая летальность составила 22 % (11 больных).

Заключение

Таким образом, применение этапной хирургической тактики у больных ПН в фазе гнойных осложнений с использованием миниинвазивных технологий позволяет стабилизировать состояние больных на первом этапе лечения, что в дальнейшем дает возможность выполнить, при необходимости, более обширное санационное вмешательство. Использование такого подхода позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений до 46 %, а летальность – до 22 %.