Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Современное развитие медицины и фармакологии позволило с высокой эффективностью лечить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), снизило количество количество операций по поводу неосложненной ЯБДК практически до нуля [3, 6]. Однако количество осложнений язвенной болезни (перфорация, кровотечение и др.) не имеет тенденции к снижению и является причиной срочных оперативных вмешательств в 25–30 % случаев [1]. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств, оптимизацию хирургической тактики, успехи эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается высокой, достигая, по данным разных авторов, 10–37 % госпитализированных больных. В связи с этим проблема улучшения результатов хирургического лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза является актуальной и требует дальнейшего изучения [2, 4, 5].

Целью нашей работы было изучение эффективности и целесообразности применения рентгенэндоваскулярных (РЭВГ) методов остановки кровотечения у пациентов с осложненным течением язвенной болезни.

Материал и методы

Под нашим наблюдением было 290 пациентов с ЯБДК осложненной кровотечением, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Харьковской областной больницы в период с 2005 по 2010 годы. Возраст больных колебался от 37 до 75 лет, женщина была одна, 289 пациентов мужского пола.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для верификации и локализации поражения выполнялась всем пациентам. При проведении эндоскопии и выявлении продолжающегося кровотечения всем больным была выполнена попытка эндоскопического гемостаза, использовали диатермокоагуляцию, инъекционный и термический метод, орошение гемостатическими препаратами. Из этого количества больных 27 пациентам (основная группа) были применены эндоваскулярные методики для остановки кровотечения в просвет ЖКТ (показанием к ним считали общее тяжелое состояние пациента в сочетании с кардиальной патологией), остальные 263 пациента (группа сравнения) получали общепринятое лечение или были оперированы (71 пациент – 26,99 %).

Эндоваскулярный гемостаз проводился по стандартной методике, трансфеморальным доступом по Сельдингеру катетеризировался чревный ствол катетерами 5F (модификации Head Hunter или JL 3,5–4 в зависимости от анатомии отхождения чревного ствола), производилась суперселективная целиакография в различных проекциях для выявления источника кровотечения, причем экстравазация контрастного вещества в просвет ЖКТ была выявлена всего в 3 случаях. Микрокатетер был проведен селективно в левую желудочную артерию, окклюзия которой проводилась частицами пенополиуретана медицинского от 400 до 1200 мкн в диаметре либо микросферическим эмболизирующим материалом Bead Block, Terumo 900–1200 мкн.

Техническим успехом операции считали прекращение кровотока по левой желудочной артерии. Чтобы исключить ложноположительный результат, связанный со спазмом артерии, у всех без исключения пациентов после 10–15 минутной экспозиции была произведена повторная катетеризация чревного ствола и целиакография. При сохранении кровотока по артерии (что мы наблюдали в 1 случае) производилась повторная эмболизация ее.

Двум пациентам с профузным кровотечением эндоваскулярные методы остановки кровотечения были применены сразу же после поступления в стационар, без попытки предварительного консервативного гемостаза, что было связано с тяжелым состоянием пациента при поступлении, продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком 3 ст. У всех остальных пациентов проведению эндоваскулярного гемостаза предшествовала консервативная либо эндоскопическая гемостатическая терапия.

По данным клинико-лабораторного обследования тяжелая степень кровопотери у пациентов основной группы на момент госпитализации была у 8 (29,9 %) больных, средняя – у 19 (70,1 %). У 21 (77,7 %) пациентов имелась сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем. Сопутствующая патология по тяжести клинических проявлений у значительной части больных конкурировала с основным заболеванием.

Результаты и обсуждение

Выявлены источники кровотечения: язва двенадцатиперстной кишки – 12 (44,4 %), язва желудка – 13 (48,1 %), опухоли желудка – 2 (7,4 %). На момент выполнения экстренной ЭГДС продолжающееся кровотечение диагностировано у 11 пациентов, из них струйное артериальное кровотечение (Форрест I A) – в 2 (7,4 %) случаях; капиллярное (Форрест I Б) – в 9 (33,3 %) случаях. Всем пациентам с момента установления диагноза начинали комплексную противоязвенную терапию, заместительную и коррегирующую терапию в зависимости от степени выявленных нарушений. Гемотрансфузии предпринимались только при анемии ниже 70 г/л.

Все пациенты были прослежены в сроки до 3 лет. У одного пациента, несмотря на проведение РЭО и ангиографические признаки окклюзии ЛЖА, было отмечено продолжающееся кровотечение из язвы малой кривизны желудка. Он был оперирован в ургентном порядке через 12 часов после попытки эндоваскулярного гемостаза на высоте продолжающегося кровотечения. В отдаленном периоде у 1 пациента возник рецидив желудочно-кишечного кровотечения, потребовавший проведения хирургической коррекции (через 1,5 месяца после РЭО больному выполнена резекция желудка с кровоточащей язвой). Остальные пациенты после проведения эндоваскулярной окклюзии левой желудочной артерии и получения в дальнейшем консервативной терапии язвенной болезни были выписаны в сроки от 5 до 7 суток (сроки нахождения в стационаре варьировали в зависимости от тяжести имеющейся соматической патологии) или переведены в терапевтические отделения

При проведении рентгенэндоваскулярной окклюзии левой желудочной артерии серьезных осложнений выявлено не было, у одного пациента в постэмболизационном периоде возникла гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая хирургической коррекции. Летальных исходов не было.

В группе сравнения послеоперационные осложнения встретились у 32 (12,6 %), летальность составила 4 (1,52 %).

Заключение

Важное значение в лечении гастродуоденальных кровотечений у больных с тяжелой соматической патологией, у которых не удается добиться остановки кровотечения консервативными методами, имеет комплексный подход – проведение эндоваскулярных методов гемостаза в сочетании с комбинированной консервативной терапией (гемостатическая, противоязвенная и заместительная). Хирургическое лечение у этой группы больных сопряжено с высоким операционным и анестезиологическим риском.

Эндоваскулярный гемостаз является эффективным методом остановки кровотечения в просвет ЖКТ. Применение его является целесообразным, в особенности у пациентов с общим тяжелым состоянием и конкурентной сопутствующей патологией. Использование РЭВГ позволяет значительно снизить количество осложнений и летальность, приводит к выраженному уменьшению койко-дня и экономических затрат на лечение.