Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Согласно данным конгресса в Атланте (1992 г.) наиболее частым осложнением острого панкреатита, развивающегося у 11–60 % пациентов, являются псевдокисты поджелудочной железы (ПК ПЖ), летальность при которых достигает 12 %, а при осложненных формах – до 40–50 % [1-6].

Учитывая рост деструктивных форм панкреатита, удельный вес ПК ПЖ составляет 75–80 % среди всех кистозных образований ПЖ [2, 6].

Основными причинами формирования постнекротических кист ПЖ являются панкреатит и посттравматический панкреатит. По срокам кистообразования выделяют острую (до 3 месяцев) и хроническую (свыше 3 месяцев) кисту (псевдокисту) ПЖ, а по отношению к паренхиме и к панкреатическому протоку – интрапанкреатические и экстрапанкреатические кисты ПЖ с наличием или отсутствием связи полости кисты с протоковой системой железы [3, 4, 6].

Хирургическое лечение продолжает оставаться золотым стандартом в лечении симтомов и осложнений острых скоплений жидкости, панкреатических псевдокист и абсцессов. Операции при ПК ПЖ сопровождаются большим количеством рецидивов. Это касается и малоинвазивных технологий, которые заняли достойное место в лечении кист ПЖ в силу малотравматичности и относительной безопасности, однако их применение требует четких показаний к способам дренирования и анализа отдаленных результатов [1, 5].

Задачей операции является не только устранение ПК, но и причин ее возникновения. Поэтому выбор способа операции при кистах ПЖ остается актуальным с позиций этиологии, локализации, размеров и толщины стенки кисты, состояния протоковой системы ПЖ, наличия ее инфицирования.

Цель работы – оценка эффективности малоинвазивных и традиционных методов в лечении ПК ПЖ.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 84 больных с ПК ПЖ в возрасте от 23 до 75 лет. Мужчин было 69 (82,1 %), женщин – 15 (17,9 %). С целью выявления инфицирования очагов некроза проводили тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию под контролем УЗИ. При острых скоплениях жидкости и острых ПК ПЖ проводили наружное дренировании путем чрезкожных пункций и катетеризации ПК, либо путем лапаротомии. В процессе лечения осуществляли динамический контроль за течением некротического процесса в ПЖ под контролем УЗИ и КТ. Мини-инвазивные вмешательства осуществлялись при экстрапанкреатических хронических ПК без связи их с протоками ПЖ, при отсутствии панкреатической гипертензии, нагноении кист, тяжелой сопутствующей патологии. Показаниями к выполнению лапаротомных операций являлись наличие противопоказаний к выполнению эндоскопических вмешательств либо их неэффективность.

Все оперативные вмешательства в завсимости от сроков формирования ПК ПЖ разделяли на ранние неотложные – которые выполняли при быстром прогрессировании интоксикации, развитии перитонита и осложнениях со стороны внепеченочных желчных ходов; отсроченные операции – при значительном увеличении кисты, выраженном болевом синдроме, развитии портальной гипертензии, позднем нагноении кисты, стойкой интоксикации; плановые – оперативные вмешательства, которые выполняли при уже сформированных псевдокистах в период ремиссии острого панкреатита.

Результаты и обсуждение

У всех 84 пациентов причиной формирования ПК ПЖ явился острый панкреатит. У 55 (65,5 %) больных выявлен алкогольный, у 25 (29,8 %) – билиарный панкреатит. Травматическое повреждение ПЖ явилось причиной формирования ПК ПЖ у четырех (4,7 %) пациентов. По данным УЗИ и КТ у наблюдаемых больных выявлялось от одного до трех-четырех острых скоплений жидкости или ПК ПЖ и парапанкреатического пространства. Их размеры варьировали от 3–4 до 15–20 см в диаметре. Наиболее часто острые скопления жидкости и ПК образовывались в области тела (30,4 %) и головки (27,5 %) ПЖ. ПК в хвосте ПЖ встречались у 14,5 % пациентов, у 10,2 % – более 2 кист, расположенных в различных отделах ПЖ, экстрапанкреатическая локализация отмечена в 17,4 % случаев.

У больных с острыми скоплениями жидкости, острыми и хроническими ПК ПЖ отмечались усиление болевого синдрома (91,3 %), диспептические явления (76,8 %), отсутствие аппетита и снижение массы тела (20,3 %), гипертермия (14,5 %), желтушность кожных покровов (8,7 %), явления частичной дуоденальной непроходимости (4,3 %), увеличение живота в объеме (3,8 %). При развитии осложнений клиническая картина менялась в зависимости от его вида.

Острые скопления жидкости выявлены у 38 (45,2 %) пациентов. У 29 (34,5 %) больных сформировались острые ПК ПЖ. Больным с острыми скоплениями жидкости и острыми ПК ПЖ без признаков инфицирования и нарушений функций желудочно-кишечного тракта проводили консервативные лечение до 6 недель. У 17 (20,2 %) пациентов острые скопления жидкости и острые ПК ПЖ подверглись обратному развитию. Факторами благоприятствующими спонтанному разрешению острых ПК ПЖ являлись их малые (до 5 см) размеры, интрапанкреатическое расположение и тонкая стенка.

Отсутствие динамики в облитерации кист или, наоборот, их увеличение в размерах без наличия признаков инфицирования явились показанием к чрезкожному дренированию и санации под контролем УЗИ, а также к их дренированию из мини-доступов под контролем видеолапароскопа.

Осложнения острых скоплений жидкости и острых ПК ПЖ (нагноение, абсцессы, вскрытие в свободную брюшную полость, кровотечение) возникли в 15 (17,9 %) случаях. Выявление инфицирования кисты при тонкоигольной пункции являлось показанием к проведению расширенного дренирования и санации кисты из перинео- или ретроперинеостомы с использованием приспособления для дренирования гнойно-некротических осложнений панкреатита (патент Украины № 43153 A). Лапаротомия потребовалась у 9 пациентов с осложнениями ПК ПЖ: нагноение кисты – 5, абсцедирование кисты с перфорацией в свободную брюшную полость – 2, нагноение с аррозивным кровотечением – 2. Всем пациентам осуществлено вскрытие кисты, удаление гноя и тканевого детрита с последующим наружным дренированием. При аррозивном кровотечении вскрытие кисты и прошивание сосудов выполнено у 1 больного, во втором случае произведена дистальная резекция хвоста ПЖ. Умерли восемь больных с гнойно-инфекционными осложнениями ПК ПЖ и один с кровотечением в полость ПК.

Рецидив ПК ПЖ в сроки от 2 до 6 месяцев после чрезкожного дренирования возник в трех (4,5 %) случаях, что потребовало их повторного наружного дренирования. Наружные свищи ПЖ диагностированы у 6 (8,9 %) пациентов. Гнойное отделяемое из свищевых ходов наблюдалось у 4 (5,9 %) больных. Наличие наружных свищевых ходов являлось показанием для проведения фистулографии и редренированию гнойных полостей. Важным считали снижение секреторной активности железы с включением сандостатина, Н-2 блокаторов, спазмалитиков и специальной диеты, ограничивающих выделение панкреатического сока. Настойчивое и длительное промывание гнойных ходов антисептическими растворами через дренажные трубки на фоне антибактериальной терапии позволило добиться их заживления у трех пациентов. Иссечение свищевых ходов осуществлено у одного больного. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Хронические ПК ПЖ наблюдали у 17 (20,2 %) пациентов. Считаем, что сформировавшаяся ПК ПЖ является абсолютным показанием к операции, так как при хроническом панкреатите спонтанное разрешение кист наблюдается редко. Основными задачами при оперативном лечении хронических ПК ПЖ являлись устранение панкреатической и билиарной гипертензии, самой кисты.

Радикальное иссечение ПК с резекцией участка ПЖ в ее хвостовой части выполнено у 4, панкреатоцистоеюностомия по Roux – у 7, панкреатодуоденальная резекция – у одного пациента. По мере стихания воспалительного процесса в ПЖ лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 12 больных с билиарным панкреатитом.

Показаниями к эндоскопическому транмуральному внутреннему дренированию ПК ПЖ являлось четкое участие стенки желудка и двенадцатитиперстной кишки в формировании ПК, исключение опухоли ПЖ или аневризмы аорты. Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz выполнена у 6 больных с удовлетворительным результатом.

Общая летальность составила 13,1 %.

Выводы

1. Выбор способа и объема операции должен быть индивидуальным и зависеть от вида, размера, локализации, стадии развития и числа ПК, наличия их осложнений и панкреатической гипертензии.

2. Мини-инвазивные вмешательства могут применяться по показаниям как этапный способ, а в отсутствии панкреатической гипертензии – и как окончательный способ лечения.

3. Эндоскопические вмешательства у пациентов с ПК ПЖ не должны противопоставляться способам лапаротомных операций, но наряду с ними являться необходимым компонентом комплексного хирургического лечения.

4. Оптимальным вариантом лечения сформировавшихся ПК ПЖ является их радикальное удаление или внутреннее дренирование.