Журнал «Здоровье ребенка» 1 (52) 2014

Статья опубликована на с. 117-120

Врачу любой специальности ежедневно приходится решать сложные дифференциально-диагностические задачи как в отношении постановки клинического диагноза, так и в отношении выбора лечебного препарата. Сегодня, когда на фармацевтическом рынке присутствуют сотни тысяч наименований различных препаратов, умение правильно выбрать лекарство является основой высокого профессионализма и глубоких знаний врача, особенно врача детской практики.

Кашель, как один из наиболее часто встречающихся симптомов в практике врачей различных специальностей, представляет особый интерес. Статистический анализ причин обращаемости за врачебной помощью показал, что до 30 % обращений к врачу общей практики и больше половины всех обращений родителей за помощью к врачу-педиатру связаны с жалобами на кашель (данные Европейского респираторного общества и научного общества педиатрической пульмонологии и аллергологии, Германия) [5, 7–9, 12].

С точки зрения физиологии, у здорового ребенка кашель — физиологический рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета, поэтому в среднем здоровые дети могут иметь до 10–15 коротких кашлевых толчков в течение суток [13]. Однако кашель является и специфическим симптомом, который характеризует семиотику патологии респираторного тракта, что актуализирует оценку его основных характеристик, среди которых выделяют: временные характеристики (острый, затяжной, рецидивирующий или хронический кашель); характер звука (громкость, частота, глубина, посторонние шумы) и характер мокроты при кашле (сухой непродуктивный, малопродуктивный, продуктивный).

В зависимости от глубины и силы кашля различают непосредственно кашель и покашливание (слабый, короткий и поверхностный кашель). Покашливание характерно, в частности, для хронической патологии носоглотки (ринит, аденоидит, фарингит), начальной стадии туберкулеза легких, плеврита. В зависимости от тембра и тональности кашля различают следующие его разновидности: лающий, хриплый, битональный, вибрирующий, афонический (беззвучный), при этом звуковые особенности имеют определенную нозологическую специфичность [5, 7–9, 12].

Продуктивность кашля зависит от характера заболевания, от фазы и от уровня воспалительного процесса. С учетом того, что патогенетические аспекты развития бронхолегочного процесса отражены в характеристиках продуктивности кашля, в табл. 1 приведены основные заболевания, при которых ведущим является непродуктивный, рефлекторный кашель, и группа заболеваний, сопровождающихся развитием продуктивного, влажного кашля.

Таким образом, анализ и различные характеристики кашля как одного из наиболее часто встречающихся симптомов поражения бронхолегочной системы являются дополнительным инструментарием в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

Выбор лекарственных препаратов, влияющих на различные характеристики кашля, должен определяться тем, что кашель — не нозологическая единица, а симптом различных заболеваний, поэтому лечение собственно кашля должно быть симптоматическим, дифференцированным и сохраняющим защитные физиологические механизмы кашля [5, 7–9, 12]. При этом рекомендуемые препараты, влияющие на кашель, должны иметь достаточный уровень эффективности в соответствии с принципами доказательной медицины.

Непродуктивный кашель всегда носит патофизиологический характер и обусловлен секреторными нарушениями — повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением скольжения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мукоцилиарного клиренса и бронхоконстрикцией. Поэтому сухой, навязчивый, мучительный кашель, нарушающий сон и снижающий качество жизни пациента, требует обязательного симптоматического лечения с назначением противокашлевых лекарственных средств, которые представлены собственно противокашлевыми средствами центрального и периферического действия, препаратами с опосредованным противокашлевым эффектом и комбинированными препаратами [5, 7–9, 12].

В основе действия противокашлевых препаратов с периферическим действием (феноксдиазин, преноксдиазин) лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов блуждающего нерва в трахеобронхиальном дереве. Все противокашлевые препараты центрального действия угнетают возбудимость кашлевого центра в продолговатом мозге, при этом препараты центрального действия с наркотическим эффектом (кодеин, морфин, дионин, декстрометорфан) применяются в педиатрии по специальным показаниям (при проведении бронхографии, бронхоскопии, при хирургических вмешательствах на дыхательных путях). Противокашлевые препараты центрального действия с ненаркотическим эффектом (глауцин, бутамират, окселадина цитрат и др.) также снижают возбудимость кашлевого центра, но не вызывают привыкания и лекарственной зависимости [6].

Противокашлевые препараты ненаркотического действия в практике врача-педиатра используются шире, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Основным показанием к их назначению является необходимость в подавлении кашля [5, 7–9, 12].

Глаувент (глауцина гидробромид) — противокашлевой ненаркотический препарат центрального действия [3], активным компонентом которого является Glaucinum hydrobromidum — алкалоид, выделенный из надземной части растения желтый мачок (Glaucium flavum Grantz сем. Papaveraceae) [6], известный еще с 1839 г. Будучи соединением апоморфиновой группы, он очень близок к алкалоидам с изохинолиновой структурой — морфину и кодеину. Глауцина гидробромид обладает периферическим альфа-адреноблокирующим действием, избирательно угнетает кашлевой центр продолговатого мозга и связанные с ним высшие нервные центры, не вызывая при этом угнетения дыхательного центра, привыкания и лекарственной зависимости. Глауцина гидробромид (Глаувент) не оказывает тормозящего влияния на моторику кишечника, умеренно снижает реактивность бронхов и подавляет бронхоспазм. Кроме противокашлевого действия, Глаувент обладает анальгетическим, противовоспалительным, спазмолитическим и гипотензивным действием [3, 6], что подтверждено экспериментальными и клиническими данными.

Препарат Глаувент отвечает современным требованиям противокашлевой терапии, используется для лечения сухого кашля у детей и взрослых, обладает доказанной в эксперименте и клинике эффективностью и безопасностью. Так, по данным производителя («Софарма», 2001), анальгетическое действие Глаувента подтверждено проведенными сравнительными анальгометрическими исследованиями на здоровых добровольцах, получавших 80 мг Глаувента, 500 и 1000 мг анальгина и плацебо, которые показали, что однократная доза Глаувента имеет слабое и сравнительно короткое болеутоляющее действие, с быстрым наступлением эффекта. Спазмолитическое действие Глаувента было подтверджено как в эксперименте на изолированных органах, так и данными наблюдения за пациентами, у которых длительное применение глауцина гидробромида не вызывало запор, в отличие от наркотического анальгетика кодеина. В опытах на экспериментальных животных доказан гипотензивный эффект глауцина гидробромида, в то же время длительное его применение в терапевтических дозах у здоровых добровольцев и больных не оказывало существенного влияния на артериальное давление. Безопасность применения Глаувента была подтверждена отсутствием эмбриотоксических и тератогенных свойств, а при применении препарата в течение шести месяцев не было выявлено ни одного случая привыкания [3, 6].

Клиническая эффективность Глаувента подтверждена при лечении различных заболеваний — в 86 % случаев глауцина гидробромид контролировал сильный и умеренной степени спастический кашель с более четко выраженным эффектом по сравнению с кодеином; благоприятное влияние на кашель было установлено у 80 % больных с острыми и хроническими неспецифическими пневмопатиями, туберкулезом легких, принимавших Глаувент, против 8,1 % в группе плацебо; при исследовании лечебного эффекта Глаувента у больных с пневмонией, бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и бронхоэктазами установлено, что при назначении препарата в дозе 40 мг 3 раза в сутки наиболее выраженное воздействие он оказывал на больных бронхиальной астмой, затем следовали больные пневмонией и хроническим бронхитом и бронхоэктазами; показана хорошая клиническая эффективность при лечении больных силикозом, при этом клинический эффект состоял в купировании приступов мучительного кашля; подтверждена эффективность применения Глаувента в педиатрии при остром бронхите, фарингите и коклюше с эффективным подавлением приступов спастического кашля без ухудшения способности выделять мокроту [3].

Действие глауцина гидробромида (Глаувент) наступает через 30 мин после приема препарата и сохраняется в течение 8 часов (Орлов В.В., 2007). С первых дней лечения препарат воздействует на выраженность, частоту и характер кашля, облегчает дыхание, снимает ощущение удушья.

Таким образом, результаты оценки эффективности клинического применения Глаувента позволяют констатировать, что препарат обладает выраженным противокашлевым действием, которое по силе и характеру сопоставимо с кодеином, с преимуществом отсутствия угнетения дыхания и секреции, что в педиатрической практике позволяет рекомендовать его при заболеваниях верхних дыхательных путей, которые сопровождаются развитием сухого, приступообразного кашля, — трахеитах, фарингитах, синуситах.

К группе комбинированных противокашлевых лекарственных средств относится препарат Бронхолитин [6], в состав которого, помимо глауцина гидробромида, входит эфедрин, клинические эффекты которого связаны с действием на b₂-адренергические рецепторы (бронходилатация) и стимуляцией адренергических рецепторов (противоотечный эффект). Как вспомогательный компонент в состав Бронхолитина входит масло базилика, антимикробная активность которого доказана по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, дрожжам и плесневых грибам; а противовирусный эффект подтвержден влиянием базилика на вирус простого герпеса и аденовирусы. Также масло базилика способствует снятию спазма бронхов и обладает умеренным седативным эффектом, что снижает возбудимость нервной системы в целом и кашлевого центра в частности [1, 2, 11].

Комбинация составляющих препарата Бронхолитин, обеспечивающих одновременно противокашлевой, бронхорасширяющий и противоотечный эффекты, позволяет рекомендовать этот препарат преимущественно в начальной стадии бронхитов или пневмоний, когда патогенетически перевод непродуктивного, сухого кашля в продуктивный связан с необходимостью подготовки слизистой респираторного тракта к адекватному выведению мокроты, которая будет образовываться в дальнейшем в периоде разгара этих заболеваний, и необходимостью медикаментозной коррекции местного воспаления и отека слизистых оболочек, связанных с повышенной бронхиальной реактивностью и бронхоспазмом. Терапевтическая эффективность препарата Бронхолитин изучена в большом числе клинических исследований при комплексной терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей [1, 2, 8, 11], что позволяет говорить о доказательной базе рекомендаций его применения в практике.

Непродуктивный кашель у детей раннего возраста в большинстве случаев обусловлен повышенной вязкостью мокроты, нарушением ее скольжения по бронхиальному дереву, недостаточной активностью реснитчатого эпителия бронхов и сокращением бронхиол, а не повышенной возбудимостью кашлевого центра, что актуализирует назначение препаратов, улучшающих реологию мокроты [4, 5].

В мировой практике золотым стандартом муколитической терапии является амброксол, представленный на фармрынке Украины в том числе препаратом Амбролитин. Фармакологическое действие амброксола основано на разжижении бронхиального секрета путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, активации движения ресничек мерцательного эпителия, связано с восстановлением мукоцилиарного транспорта [6, 10], наличием противовоспалительных и антиоксидантных свойств, а также способности увеличивать количество сурфактанта, повышая его синтез и тормозя распад в альвеолярных пневмоцитах [5]. Амброксол обладает иммуномодулирующим действием (протекция мукозального иммунитета слизистых дыхательных путей за счет повышения продукции секреторного IgA) [15]; противоотечный эффект связан со способностью подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток. Введение амброксола одновременно с антибиотиками повышает концентрацию антибиотиков в легочной ткани и слизи бронхов [14], увеличивая терапевтический эффект.

Патогенетически целесообразным с точки зрения механизмов действия амброксола [6] основным показанием к назначению Амбролитина будут те варианты течения различных бронхолегочных заболеваний, при которых кашель уже сопровождается выделением мокроты — вязкой и трудноотделяемой (трахеит, острый, рецидивирующий и хронический бронхит, пневмония и др.).

Обобщая представленный материал по рациональному применению лекарственных средств, влияющих на кашель, нужно сказать, что сегодня на фармрынке Украины более 300 лекарственных средств разного состава с различными механизмами действия и показаниями к применению, позиционируемых как противокашлевые препараты. Поэтому основная задача врача — это использование алгоритмов дифференцированного и индивидуализированного подхода к выбору препарата, влияющего на различные характеристики кашля (рис. 1).