Журнал «Здоровье ребенка» 1 (52) 2014

Статья опубликована на с. 129-133

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одной из значимых проблем в педиатрической практике вследствие высокой распространенности, риска развития осложнений и экономического ущерба, которые они наносят. В разные годы заболеваемость ОРВИ колеблется от 50 000 до 72 000 случаев на 100 тысяч детского населения [10, 11], что более чем в 2,5–4 раза превышает аналогичные показатели среди взрослых [12]. Около 90 % людей не менее одного раза в течение года переносят острые респираторные инфекции [1–4].

Следует отметить, что у каждого третьего ребенка встречаются различные осложнения ОРВИ: поражения центральной нервной системы (энцефалопатия, энцефалит, менингит, полинейропатия, гипертермические судороги), дыхательной системы (бронхит, пневмония), острый средний отит, синуситы. Чем младше ребенок, тем выше вероятность развития у него осложнений [5]. Именно на фоне вирусных инфекций чаще обостряется хроническая патология и манифестируют системные, аллергические и аутоиммунные заболевания.

Весьма значимы и экономические потери, связанные с данной патологией, как прямые (лечение и реабилитация больного ребенка), так и непрямые (нетрудоспособность родителей) [10, 11].

В настоящее время известно более 200 возбудителей, которые способны вызывать ОРВИ. Высокая скорость изменчивости позволяет вирусам, с одной стороны, ускользать от иммунного ответа хозяина, а с другой — в течение нескольких вирусных поколений вырабатывать устойчивость к противовирусным препаратам [12, 13].

В современной литературе имеется значительное количество работ, посвященных вопросам лечения и профилактики респираторных инфекций. Однако, несмотря на многочисленные исследования, данный вопрос далек от окончательного решения, что может быть связано не только с большим разнообразием, высокой контагиозностью и скоростью распространения возбудителей, но и с изменчивостью антигенных свойств вирусов, частым смешанным характером инфекции, быстро развивающейся резистентностью к препаратам, развитием вторичного иммунодефицита, нерациональной фармакотерапией [14, 15]. Поэтому поиск, разработка, а также внедрение универсальных и перспективных средств терапии и профилактики острых респираторных вирусных заболеваний представляют важную медицинскую и социальную задачу [14, 16, 17].

К средствам, широко используемым в лечении вирусных инфекций, относятся индукторы интерферона и препараты интерферона. Индукторы интерфероногенеза получили широкое применение при лечении ОРВИ. Однако в разгар заболевания выработка собственных интерферонов у больных ОРВИ существенно повышается вследствие того, что сам вирус является мощным интерфероногеном. Поэтому дополнительная искусственная стимуляция интерфероногенеза путем индуцирования их продукции может вызвать срыв компенсаторных возможностей иммунной системы, привести к развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний, особенно при воздействии y-интерферона, влияющего на активацию иммунных факторов клеточного и гуморального звеньев иммунитета [4]. Нами были получены данные, свидетельствующие, что при эпизоде ОРВИ у часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями детей, возникающем на фоне персистирующего течения герпесвирусных инфекций, имеет место значимое, в 1,5 раза, снижение уровня в крови a-интерферона и многократное увеличение y-интерферона [18–20]. Аналогичные данные, подтверждающие низкое продуцирование a-2b-интерферона, особенно при тяжелом течении ОРВИ, получены и в исследованиях других авторов [21–24].

Медицинская значимость интерферонов определяется антивирусной, иммуномодулирующей активностью, а также противоопухолевым и антипролиферативным эффектами. Противовирусный эффект заключается в подавлении синтеза вирусной РНК, подавлении синтеза белков оболочки вируса, активации внутриклеточных ферментов протеинкиназы (разрушает фактор инициации синтеза белка с матричной РНК, подавляющий белковый синтез) и аденилатсинтетазы (вызывает синтез веществ, разрушающих вирусную РНК), иммуномодулирующий — в способности интерферонов оказывать влияние на взаимодействие клеток, участвующих в иммунном ответе, регулируя экспрессию на мембранах клеток молекул главного комплекса гистосовместимости I типа, или в непосредственной активации иммунокомпетентных клеток. Противоопухолевый эффект интерферонов связан с их способностью замедлять или подавлять рост культуры клеток, активировать противоопухолевые механизмы иммунной системы, повышать экспрессию на злокачественных клетках молекул гистосовместимости, модулировать продукцию антител, подавлять действие опухолевых ростовых факторов. Антипролиферативный эффект заключается в способности интерферонов проявлять свойства цитостатиков — подавлять рост клеток за счет ингибирования факторов, стимулирующих пролиферацию клеток [25, 26].

Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферонов как средств этиопатогенетической терапии вирусных инфекций. Исследования, которые проводились в последние годы, свидетельствуют о значимом антибактериальном действии интерферонов за счет индукции NO-синтетазы, являющейся мощным бактерицидным фактором, снижающей содержание L-триптофана, который определяет метаболизм бактериальной клетки [27].

Кроме того, a- и b-интерфероны воздействуют на незараженные клетки, активируя в них противовирусные защитные механизмы и создавая состояние, называющееся противовирусным статусом [28]. Следствием этого является неэффективная репликация вирусов в клетках, перешедших в состояние противовирусного статуса [29].

В настоящее время у детей различного возраста, в том числе новорожденных и недоношенных, широко применяется отечественный рекомбинантный a-2b-интерферон Лаферобион [30–32].

Препарат обладает комплексным противовирусным, антимикробным, антихламидийным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием [33]. Выпускается в форме ректальных суппозиториев. В состав Лаферобиона входят рекомбинантный a-2b-интерферон по 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 млн и 3 млн МЕ, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота и твердый жир. Интерферон, входящий в состав Лаферобиона, производится без использования донорской крови. Преимуществом использования суппозиториев при ОРВИ у детей является лучшая по сравнению с назальными формами интерферонов биодоступность препарата, так как явления ринита значимо снижают всасывание препарата со слизистой оболочки носовых ходов. Кроме того, средства, всасывающиеся в прямой кишке, в меньшей степени трансформируются в печени, а значит, снижается риск межлекарственных взаимодействий, а соответственно — и развития побочных реакций, так как при лечении ОРВИ ребенок может принимать несколько препаратов одновременно — жаропонижающие, антигистаминные и т.д.

Лаферобион можно использовать с антибиотиками, химиопрепаратами, глюкокортикоидами, иммуносупрессорами.

Наличие в комплексе Лаферобиона мембраностабилизирующих компонентов и цитопротекторов — токоферола ацетата и витамина С — обусловливает повышение противовирусной активности интерферона в 10–14 раз путем усиления его иммуномодулирующего действия на Т- и В-лимфоциты. Кроме того, включение в состав Лаферобиона антиоксидантов препятствует окислительному разрушению молекул интерферона и способствует сохранности биологической активности лекарственного продукта. Ряд научных работ указывает на наличие противовирусной активности и у самих антиоксидантов [33, 34]. Проведенные исследования наглядно демонстрируют, что комбинация интерферона с тем или иным антиоксидантом обладает более высокой противовирусной активностью по сравнению с монопрепаратом интерферона (как в отношении пандемического штамма вируса гриппа, так и в отношении вируса простого герпеса 1-го типа). Это позволяет снизить курсовые дозы Лаферобиона, а также продолжительность курсов антибиотикотерапии на фоне его хорошей переносимости.

Целью нашего исследования была оценка эффективности и переносимости препарата Лаферобион при лечении ОРВИ у детей.

Методика использования и дозирование Лаферобиона:

— новорожденным детям, в том числе недоношенным с гестационным возрастом более 34 недель, — по 150 000 МЕ 2 раза в сутки;

— недоношенным с гестационным возрастом менее 34 недель — по 150 000 МЕ 3 раза в сутки в течение 5 дней; перерыв между курсами — 5 дней;

— детям первого года жизни — по 150 000 МЕ 2 раза в сутки;

— от 1 года до 7 лет — 500 000 МЕ 2 раза в сутки;

— 7–14 лет — 1 млн МЕ 2 раза в сутки.

Курс лечения — 5 дней.

Основной задачей исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Лаферобион у детей с острыми респираторными заболеваниями на основании данных динамики клинических признаков заболевания, показателей клинического анализа крови, уровня ИФН-a в сыворотке крови.

Комплексная терапия детей с острыми респираторными вирусными инфекциями включала назначение базисной терапии согласно Протоколам диагностики и лечения некоторых инфекционных и паразитарных болезней у детей (Приказ МЗ Украины № 354 от 09.07.2004). Других противовирусных препаратов дети не получали. Для оценки эффективности лечения препаратом Лаферобион с первого по десятый день пребывания в стационаре оценивались динамика клинических симптомов заболевания — температуры тела, интенсивности и характера кашля, характера и интенсивности отделяемого из носа, сонливости, аппетита, наличия осложнений, результаты лабораторного исследования (гемограмма), уровень a-интерферона в сыворотке крови. Безопасность и переносимость препарата оценивали по наличию или отсутствию побочных реакций. При поступлении в стационар и на 10-й день исследовался уровень ИФН-a в сыворотке крови.

Под нашим наблюдением находились 30 детей, поступивших в городскую детскую клиническую больницу № 2 г. Донецка. Распределение детей, включенных в исследование, по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Дети поступали в 1–2-е сутки заболевания. У 10 (33,3 %) детей отмечалось легкое течение ОРВИ, у 17 (56,7 %) — среднетяжелое, у 3 (10,0 %) — тяжелое. У 6 (20,0 %) детей наблюдалось осложненное течение заболевания: у 2 (6,7 %) — отит, у 4 (13,3 %) — синусит. Хронические очаги инфекции имели место у 12 (40,0 %) детей (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации І–ІІІ степени, кариес).

В первые два дня заболевания регистрировались симптомы интоксикации — гипертермия, сонливость, вялость, отсутствие аппетита. Гипертермия выше 38,5 °С отмечалась у 23 (76,7 %) детей. Сухой частый кашель, обильное отделяемое из носовых ходов серозного характера, сонливость, вялость, отсутствие аппетита, гиперемия слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки, небных миндалин наблюдались у всех детей. В крови при поступлении у всех детей отмечался умеренный лимфоцитоз, у 9 (30,0 %) — лейкопения. При иммунологическом исследовании сыворотки крови уровень ИФН-a составил 11,20 ± 0,89 пг/мл (при норме до 5,0 пг/мл).

Улучшение в состоянии пациентов при применении препарата Лаферобион наступало в среднем на 2–3-й день лечения (табл. 2).

Общее недомогание, головная боль, заложенность носа исчезали ко 2–3-му дню. В эти же сроки сухой кашель сменялся влажным, становился более редким. Температура тела нормализовалась к 4–5-му дню болезни.

У 6 детей наблюдалось осложненное течение ОРВИ (отит, синусит), однако это не потребовало назначения антибактериальной терапии. Явления отита регрессировали к 3–4-му дню, синусита — к 5–6-му. Это может быть связано с тем, что a-интерферон, кроме противовирусного действия, обладает и антибактериальным эффектом. В литературе имеются сведения о выявлении высоких титров интерферона у детей в содержимом среднего уха при остром среднем отите, вызванном Str.pneumonia. Липосахариды бактерий являются стимулятором синтеза a-интерферона, о чем свидетельствует повышение его уровня в очагах бактериального воспаления и что подтверждает роль интерферонов в антибактериальной защите [38].

Таким образом, антибактериальные эффекты интерферонов открывают возможную перспективу использования препарата Лаферобион не только при острых респираторных вирусных заболеваниях, но и при бактериальных инфекциях.

У всех детей к 10-му дню после начала лечения отмечены положительный эффект лечения, исчезновение клинических признаков заболевания.

У 26 (86,7 %) детей к 10-му дню лечения отмечена нормализация параклинических показателей — количества лейкоцитов, лимфоцитов.

При иммунологическом исследовании сыворотки крови на 10-й день лечения уровень ИФН-a составил 10,60 ± 1,01 пг/мл.

Выявленный нами достаточно высокий уровень сывороточного ИФН-a в первые дни заболевания ОРВИ свидетельствует, по нашему мнению, об адекватной активации иммунных компонентов защиты у некомпрометированных больных, что не противоречит данным литературы [10]. Однако уже через несколько дней заболевания в результате нарушений синтеза интерферонов его уровень значимо падает, лейкоциты дают более низкий интерфероновый ответ, что и может привести к развитию осложнений [20]. Таким образом, применение препарата Лаферобион при острых респираторных вирусных заболеваниях у детей позволяет не истощаться компонентам иммунной системы.

Пребывание больных в респираторном отделении, к сожалению, сопряжено с опасностью наслоения новой вирусной инфекции в раннем периоде реконвалесценции основного заболевания. Однако в нашем исследовании повторного инфицирования на фоне приема препарата Лаферобион зарегистрировано не было.

Переносимость препарата Лаферобион была хорошей. Побочных действий не наблюдалось.

Таким образом, рациональный выбор лекарственных средств для лечения ОРВИ у детей является актуальной задачей, учитывая их большое количество на фармацевтическом рынке. Применение рекомбинантных a-2b-интерферонов является перспективным направлением для профилактики и лечения вирусно–бактериальных заболеваний у детей всех возрастных групп, включая недоношенных новорожденных. Это связано со способностью a-2b-интерферонов не только блокировать размножение инфекционных агентов, в частности вирусов, но и предохранять от инфицирования здоровые клетки, что способствует уменьшению тяжести заболевания, снижению частоты осложнений и профилактике рецидивов инфекции.