Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 19) 2014

Статья опубликована на с. 133-136

Современное развитие системы охраны здоровья в Украине требует подготовки высококвалифицированных кадров в системе непрерывного последипломного обучения. Особое место в этой системе занимает репродуктивная медицина [1].

Репродуктология — это направление медицины, которое занимается профилактикой, диагностикой и коррекцией репродуктивных проблем. Основная задача репродуктивной медицины — улучшение или поддержание репродуктивного здоровья, что позволяет людям иметь детей в нужное им время. Таким образом, очевидно, что данное направление медицинской науки не только основано на знаниях в области репродуктивной анатомии, физиологии и эндокринологии, но также включает в себя соответствующие аспекты молекулярной биологии и биохимии.

Спектр проблем, рассматриваемых репродуктологией, весьма широк. Он охватывает вопросы полового созревания и воспитания, планирования семьи, регулирования рождаемости, бесплодия, болезней репродуктивной системы (в том числе заболевания, передаваемые половым путем) и сексуальной дисфункции. А в отношении женщин репродуктивная медицина охватывает проблемы нарушения менструальной функции, овуляции, беременности и менопаузы, а также гинекологические заболевания, влияющие на фертильность. Несомненно, основное поле деятельности репродуктивной медицины — репродуктивная эндокринология и вопросы бесплодия, сексопатология и андрология, но также актуальны многочисленные проблемы акушерства и гинекологии, урологии, общей и детской эндокринологии, генетики и психиатрии [2, 3].

Другими словами, репродуктивная медицина подразумевает полный охват всех сторон человеческой жизни, задействованных в наступлении беременности, вынашивании и рождении ребенка. Темпы развития репродуктологии весьма впечатляющи, и вместе с этим прогрессом возрастает важность данной отрасли и ее влияние на все стороны жизни: от непосредственно научно-практических и клинических до экономических, не исключая морально-этические аспекты [4]. Она становится инструментом медицины профилактической и медицины прогностической.

Занимаясь аномалиями (нарушениями) фертильности, репродуктивная медицина вынуждена ломать границы семьи, вторгаться в самые интимные стороны человеческой жизни, корректировать главные вопросы норм человеческого существования. Врач-репродуктолог в своей работе зачастую сталкивается с трудностями в связи с нежеланием пациента раскрывать интимную или неудобную информацию. Парадоксально, но зачастую, даже если определенный интимный вопрос тревожит пациента, он (или она) не начнет говорить об этом без врача, затронувшего тему сексуального или репродуктивного здоровья [5].

Итак, репродуктивная медицина — совершенно новая дисциплина, ее невозможно отнести ни к одной из ранее известных, она не принадлежит никому, поскольку никакая из существующих дисциплин не может претендовать на наличие достаточно широкой компетенции, охватывающей все аспекты данного раздела.

Существует ошибочная тенденция сводить репродуктивную медицину к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Согласно определению, ВРТ — это методы лечения бесплодия, при которых манипуляции с репродуктивными клетками, отдельные или все этапы подготовки репродуктивных клеток, процессы оплодотворения и развития эмбрионов до переноса их в матку пациентки осуществляются в условиях in vitro. Таким образом, ВРТ, как наиболее эффективный метод диагностики и лечения бесплодия в настоящее время, являются лишь частью репродуктивной медицины [6]. Тем не менее эти методы играют ведущую роль в развитии фундаментальной науки с точки зрения изучения эмбриона и вопросов имплантации.

У истоков репродуктивной медицины стояли акушеры-гинекологи, которые начали прислушиваться к семейной паре и помогать ей по мере своих знаний, навыков и возможностей. Но вскоре им пришлось освоить новые условия работы, и сегодня репродуктивная медицина представляет собой службу со строгим контролем и учетом, работающую по установленным протоколам и стандартам. Созданы специализированные организации, такие как Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) и Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). А первопроходцы стали руководителями репродуктивных клиник, директорами медицинских центров. Волна успеха дала им возможность развития, и, прежде чем уйти со сцены, эти профессионалы высочайшего уровня должны подумать о том, как подготовить своих последователей и преемников.

Потребность в специалистах оценить нетрудно. Нет необходимости широко привлекать специалистов по планированию семьи, которые часто слишком погружены в разрешение проблем экономии, контрацепции, здоровья пациенток, поскольку сфера деятельности врачей-репродуктологов как самостоятельное направление уже давно определена и количественно оценена.

Репродуктивная медицина — одна из самых наукоемких отраслей, исследовательская работа в этом направлении очень масштабна, поэтому не следует забывать о потребностях университетов и научно-исследовательских центров в специалистах-репродуктологах.

Таким образом, на первый план выступает важность практических навыков и квалификации будущих специалистов, что определяется типом их подготовки. Возможен выбор различных направлений, ведь репродуктивная медицина, как новая дисциплина, вобрала в себя сочетание многочисленных навыков и знаний, исходящих из различных дисциплин.

Теоретически специалисты, посвятившие себя репродуктивной медицине, должны ориентироваться во всех ее аспектах и уметь интегрировать полученную информацию (гинекологическая эндокринология, иммунология репродукции, андрология, урология, репродуктивная генетика, молекулярная генетика, ультразвуковая диагностика, диагностическая и оперативная эндоскопия, хирургия, эмбриология, психология). Однако в действительности молодые специалисты, получив врачебные дипломы, начинают самостоятельно выживать в этой сложной мультидисциплинарной специальности, искать свои пути [7].

В настоящее время не существует такой специальности — «врач-репродуктолог», доктора обязаны подтверждать свои знания и категории по «узаконенным» специальностям. Чаще всего происходит так, что некоторые акушеры-гинекологи, эндокринологи, урологи, биологи посвящают какую-то часть — малую толику всего объема — своей деятельности репродуктивной медицине, хаотично и несистематизированно получая знания по данной дисциплине, самостоятельно выбирая самое ценное из опыта собственной работы и различных вариантов последипломного образования.

Естественно, эффективность такого пути весьма сомнительна, поскольку граница между базовыми навыками и узкоспециализированными знаниями очень вариабельна. Это означает, что в каждой смежной специальности должна быть базовая программа, которая позволила бы врачу-репродуктологу применять навыки и знания, не являющиеся эксклюзивными в данном направлении. Тем не менее не секрет, что у наших начинающих докторов это базовое образование по смежным с акушерством и гинекологией специальностям далеко от совершенства, равно как и у врачей-репродуктологов со стажем имеются значительные пробелы в знаниях по данным дисциплинам. Например, генетика и иммунология лишь недавно заняли достойное место в программе медицинских вузов Украины, и неудивительно, что целое поколение врачей недостаточно подготовлено в этом направлении.

Чаще всего каждый специалист преподает свою узкую дисциплину, не обращаясь к смежным наукам. Этим можно объяснить, почему видение актуальных проблем репродуктивной медицины специалистами-нерепродуктологами зачастую является устаревшим и искаженным. С другой стороны, акушеры-гинекологи, которые выбрали специализацию «репродуктивная медицина», должны быть вооружены, помимо фундаментальных, знаниями современной практической биологии. А урологи, располагающие вполне определенным комплексом знаний и умений, связанных с их специализацией, должны ли ориентироваться в причинах женского бесплодия? [8]. Имеют ли достаточную подготовку биологи с их дипломами о высшем образовании, чтобы в конкретный момент оценить причины бесплодия и предложить план ведения супружеской пары с точки зрения биологии репродукции?

Безусловно, есть специалисты с большим профессиональным и научным потенциалом, широким видением предмета. Именно этим людям должна быть предоставлена возможность высокоспециализированной практики с той целью, чтобы они в будущем сделали репродуктивную медицину более последовательной и «удобной». Но этому должна предшествовать специальная глубокая подготовка, непременно сопряженная с богатым опытом работы.

В настоящее время медицинские вузы некоторых стран выдают национальные дипломы по репродуктивной медицине, андрологии, а также биологии репродукции (например, во Франции — DESS (Diplôme d’études supérieures spécialisées (bac+5)). Однако претендовать на получение этих дипломов могут только те специалисты, которые уже имеют специализацию и стаж работы в лечебных учреждениях или лабораториях.

Несмотря на то что структура службы репродуктивной медицины постоянно развивается в соответствии с запросами нашего времени, все не так идеально, как нам хотелось бы. Одним из негативных моментов, с которым приходится сталкиваться, является то, что андрология зачастую отделена от репродуктологии, несмотря на то, что данная специальность, помимо ассоциации с сексологическими вопросами, тесно сопряжена с репродуктивной медициной. К сожалению, большинство практических урологов чаще акцентируют внимание на первом аспекте и забывают о втором. В результате такого однобокого подхода нередко возникают ситуации, когда после длительного лечения мужчины консервативными методами решение о вспомогательных репродуктивных технологиях возникает слишком поздно, и из–за того, что у женщины уже начал снижаться овариальный резерв, пара вынуждена прибегать к донации ооцитов или же брак распадается [7].

Очевидно, что весьма немаловажно для будущих клиницистов-репродуктологов пройти стажировку в эмбриологической лаборатории, и наоборот: работники эмбриологической лаборатории должны получить базовые клинические знания.

Чтобы приблизиться к пониманию данной проблемы, нужно четко осознавать, что стремительное развитие репродуктивной медицины, ее возрастающее значение в обществе порождают многочисленные вопросы и противоречия:

— как лечить бесплодие, связанное с эндометриозом?

— Нужна ли сегодня микрохирургия в гинекологии или в связи с широким применением ВРТ и эндоскопии она бесполезна?

— кто такой врач-репродуктолог и должен ли он сам решать все медицинские вопросы, связанные с лечением бесплодия?

В данной статье лишь затронуты основные вопросы, связанные с базовыми понятиями, определяющими перспективы подготовки специалистов-репродуктологов. Сегодня задача системы непрерывного последипломного образования — научить акушеров-гинекологов, урологов, генетиков, эндокринологов, семейных врачей основам репродуктивной медицины, теоретическим и практическим знаниям современных медицинских технологий сохранения фертильности и лечения бесплодия. Нужно помнить, что репродуктивная медицина — это мультидисциплинарная наука, и большая ошибка — сводить ее к вспомогательным репродуктивным технологиям. У этой дисциплины большое будущее, если позволить ей использовать все богатство ее разнообразия.