Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 19) 2014

Статья опубликована на с. 137-140

Интернатура является обязательной формой последипломного образования для всех выпускников высших медицинских учебных заведений III–IV уровней аккредитации. После ее окончания врачам-интернам присваивается квалификация согласно полученной специализации (семейный врач, врач-педиатр, врач акушер-гинеколог и т.д.) и выдается соответствующий документ, без наличия которого выпускник вуза не имеет права на самостоятельную врачебную деятельность.

Порядок прохождения интернатуры определяется следующими нормативными документами: Постановлением Кабинета Министров Украины № 96 от 27.02.1992 г. «Об изменениях в организации специализации (интернатуры) выпускников медицинских и фармацевтических институтов, медицинских факультетов университетов», «Положением о первичной специализации (интернатуре) выпускников медицинских (фармацевтических) высших учебных заведений Украины», утвержденными Приказом МЗ Украины № 291 от 19.09.1996 г., Перечнем специальностей и сроков обучения в интернатуре выпускников медицинских (фармацевтических) высших учебных заведений, медицинских факультетов университетов, утвержденным Приказом МЗ Украины № 81 от 09.03.2005 г.

Важнейшим этапом в жизни врача-интерна является подготовка и сдача экзамена — тестового итогового контроля — «Крок-3». Этот государственный экзамен подводит итог знаниям, полученным в процессе обучения в высшем медицинском вузе, и дает окончательный ответ о возможности самостоятельной практической деятельности по окончании интернатуры. В связи с этим возрастает роль качества тестовых задач, глубины охвата ими всей программы практической и теоретической медицины. Правильные ответы — подтверждение уровня подготовки специалиста, его способности и готовности к самостоятельной практической деятельности, преимущественно в неотложной помощи. Об этом свидетельствует направленность тематики тестовых заданий, представленных в сборнике «Крок-3» за 2013 год.

Целью нашей публикации была оценка валидности тестовых заданий по разделу «Неонатология» и их соответствия требованиям программы интернатуры.

Материалы и методы

Среди 200 представленных тестов по различным специальностям к разделу «Неонатология», как правило, относится около 10. При этом обращает на себя внимание подбор вопросов по основным разделам неонатологии: 50 % — это первичная реанимация новорожденных, 30 % — это хирургическая патология, 20 % — вопросы, связанные с геморрагическими расстройствами у новорожденных детей. По нашему мнению, процентное соотношение представленных вопросов не соответствует программе по неонатологии, так как остается без внимания ряд сложных и актуальных разделов.

Результаты и их обсуждение

Все сотрудники нашей кафедры познакомились с вариантами тестового контроля «Крок-3», проходившего в ноябре 2013 г. Обращает на себя внимание то, что некоторые тесты по неонатологии морально устарели либо не имеют должной профессиональной значимости. Свое видение вопросов и ответов мы хотим предложить вашему вниманию.

У ребенка 3 дней рвота с примесью крови, кал черного цвета. Лабораторно: удлинено время свертывания, гипопротромбинемия, нормативное количество тромбоцитов. Диагностирована геморрагическая болезнь новорожденных. Какой препарат оптимально использовать в этой ситуации?

А. Викасол.

В. Фибриноген.

С. Глюконат кальция.

Д. Этамзилат натрия.

Е. Аскорбиновая кислота.

Исходя из условия, правильный вариант ответа — А. Викасол. Однако уже около года утвержден (согласно инструкции к препарату — 14.12.2012 г.) и принят в практику неонатолога витамин К₁ — препарат канавит. Применяется у новорожденных в дозе 1 мг одноразово в/м. В своих лекционных материалах, на семинарских и практических занятиях преподавательский состав нашей кафедры акцентирует внимание на внедрении данного препарата (канавит) в лечебный процесс, однако, к сожалению, в перечне ответов варианта с витамином К₁ не было.

Следующий тест также заслуживает внимания.

У родильницы 24 лет родился живой доношенный мальчик массой 3300 г, 52 см, с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды без примесей мекония. Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не устанавливается. ЧСС — 110/мин, тонус мышц умеренно снижен, незначительный ответ на раздражение. Какой должна быть тактика врача?

А. Облить ребенка холодной водой.

В. Оказать первичную реанимацию новорожденному.

С. Сдавить грудную клетку.

Д. Ударить по ягодицам.

Е. Дать струю кислорода в лицо.

В Приказе МЗ Украины № 4 от 05.01.96 г. «Про организацию обеспечения медицинской помощи новорожденным в Украине», в разделе «Инструктивно-методические рекомендации по первичной реанимации новорожденных» в перечне приемов тактильной стимуляции подобные методы еще тогда категорически запрещались. Позвольте заметить, что Программа по «Первичной реанимации новорожденных» существует в Украине более 17 лет. Открыты обучающие центры в Киеве, Донецке, Харькове, Днепропетровске, Львове, Одессе. Все врачебные кадры, имеющие отношение к работе в родильном зале (врачи, медицинские сестры), прошли курс по первичной реанимации новорожденных (ПРН) и получили соответствующие сертификаты. Со всеми врачами-интернами, проходившими курс по неонатологии, были детально изучены все вопросы по ПРН, отработаны на муляжах практические навыки, написаны тесты по данной теме. Поэтому, согласно современным тестам по ПРН, такие ответы (как предложены в «Кроке-3») весьма устарели.

Новое тестовое задание вызвало у нас ряд сомнений.

Новорожденному ребенку проводится комплекс сердечно-легочной реанимации. Обеспечена проходимость дыхательных путей, проводится своевременная и эффективная вентиляция 100% кислородом, непрямой массаж сердца, а также медикаментозная терапия. Сердечная деятельность отсутствует 10 минут. Какими будут следующие шаги?

А. Остановить реанимацию.

В. Проверить правильность выполнения основных реанимационных процедур и продолжить реанимационные мероприятия.

С. Продолжать реанимационные мероприятия до 40 минут.

Д. Продолжать реанимационные мероприятия как минимум 30 минут.

Е. Подумать о других возможных причинах неудовлетворительной реакции младенца на реанимацию, таких как аномалия дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденная болезнь сердца, и продолжить реанимационные мероприятия.

Ответ на данный вопрос можно найти в Приказе МЗ Украины № 312: «Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин». Кроме того, последние международные рекомендации по реанимации новорожденных, принятые международным консенсусом, гласят: при проведении адекватной легочной вентиляции, если сердечная деятельность отсутствует в течение 10 минут, реанимация может быть прекращена. На наш взгляд, для неопытного врача-интерна в практической деятельности данный вопрос выглядит несколько запутанным (некорректным), т.к. большинство (по опросам) выбрали ответ Е.

Еще одно тестовое задание, которое вызвало обсуждение в коллективе:

У беременной 26 лет вторые роды закончились рождением ребенка в гипоксии тяжелой степени. В родильном зале проведены реанимационные мероприятия и ребенок заинтубирован, взят на искусственную вентиляцию легких. Где лучше проводить лечение этого ребенка?

А. В отделении новорожденных.

В. В хирургическом отделении.

С. В нейрохирургическом отделении.

Д. В отделении реанимации специализированной детской больницы.

Е. В неврологическом отделении.

В данном условии не хватает сведений: уровень родильного дома; его готовность оказывать помощь новорожденному при асфиксии. Рассматривая данный тест, нужно отметить, что на современном этапе ряд родильных домов Украины имеют отделения реанимации для новорожденных, оснащенных современной аппаратурой (исследовательской и лечебной). Поэтому в подобном вопросе прежде всего учитывается риск транспортировки. Хотя правильный ответ Д, однако мы в корне не согласны с подобными вариантами ответов.

На нашей кафедре неонатологии мы уделяем большое внимание изучению Национальных протоколов (приказы МЗ Украины) с врачами-курсантами, врачами-интернами. Поэтому как вариант мы предлагаем вашему вниманию фрагменты составленных тестов.

Наказ № 152

Виключите неточність у кроках «Теплового ланцюжка»:

А. Температура у приміщенні повинна бути 25–28 °С.

Б. Негайне обсушування дитини після перетину пуповини.

С. Контакт «шкіра до шкіри» не менше 2 годин.

Д. Не треба примушувати дитину починати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

Е. Цілодобове спільне перебування матері та дитини.

Наказ № 255

Фізіологічна жовтяниця у доношеної дитини характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище ніж:

А. 195 мкМ/л.

Б. 230 мкМ/л.

С. 205 мкМ/л.

Д. 250 мкМ/л.

Е. 158 мкМ/л.

Наказ № 584

Яка температура тіла у недоношеної дитини більше 3 діб життя вважається нормальною?

А. 36,5–37,5 °С.

Б. 36,8–37,2 °С.

С. 36,6–37,4 °С.

Д. 36,5–37,3 °С.

Е. Все перераховане вище.

Наказ № 312

Що хибне в діях неонатолога при реанімації дитини, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм?

А. Потрібно зазначити та оголосити час її народження.

Б. Викласти на живіт матері та висушити.

С. Оцінити активність дитини: адекватність самостійного дихання, тонус м’язів, ЧСС.

Д. Інформувати матір про стан дитини.

Е. Перетиснути та перерізати пуповину.

Наказ № 484

Яка група препаратів у недоношених новонароджених вірогідно зменшує частоту апное і потребу у ШВЛ?

А. Антибактеріальні препарати.

Б. Інгібітори протеолітичних ферментів.

С. Метілксантини.

Д. Гормони.

Е. Усе перераховане вище.

К настоящему времени прогрессивные изменения, которые наметились в области охраны здоровья новорожденных, непосредственно коснулись и подготовки врачей-интернов неонатологов, педиатров, семейных врачей на факультетах интернатуры и последипломного образования. Это обусловлено не только современными требованиями к подготовке высококвалифицированных специалистов, но и образовавшимся дефицитом кадров, который сложился на местах, а также необходимостью постоянного совершенствования врачебного профессионализма согласно последним достижениям науки и техники.

Изменения, которые происходят в организации помощи новорожденным в родовспомогательных учреждениях области, привели к тому, что не только первичная, но и реанимационная помощь детям осуществляется на местах. Статистика свидетельствует, что основной объем неонатальной помощи приходится на ранний неонатальный период, а именно на родильные стационары, преимущественно первого и второго уровня. При этом регистрация новорожденных с гестационным возрастом 22 недели требует повышения профессионального уровня не только от врачей–неонатологов, но и педиатров и акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех уровней.

Выводы

Подготовка врачей-интернов к лицензионному экзамену «Крок–3» является важным этапом в усвоении и упорядочивании знаний по тому или иному разделу медицины, способствует формированию мировоззрения у будущего специалиста. В связи с этими фактами хотим обратить внимание всех специалистов, принимающих участие в составлении тестов и формировании их банка, на необходимость их соответствия современным требованиям, с учетом национальных протоколов, международных программ, данных доказательной медицины. Таким образом, к разработке и составлению тестов (в частности, по неонатологии) необходимо привлекать специалистов, непосредственно работающих в этой области медицины.